糖尿病腎病血液透析(講課)

糖尿病腎病血液透析技術(shù)及護(hù)理

2021/6/271內(nèi)容概要1.糖尿病腎病的發(fā)展概況2.糖尿病腎病的透析指證3.糖尿病腎病透析過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理方法4.如何提高糖尿病腎病透析患者的生存質(zhì)量2021/6/272一、糖尿病腎病的發(fā)展概況

DiabetescouldcostyouyourkidneysACTNOW!糖尿病會(huì)損害您的腎臟立即行動(dòng)！預(yù)防糖尿病腎病”2003’世界糖尿病日主題－糖尿病腎病

2021/6/273慢性腎衰的主要病因70年代:1.慢性腎炎2.間質(zhì)性腎炎3.糖尿病腎病90年代:

1.糖尿病腎病(USA:40%)

2.高血壓腎損害(USA:33%)

3.慢性腎炎(USA:10%)

4.慢性間質(zhì)性腎炎

5.缺血性腎病

6.其它:囊性腎病變(如PKD)2021/6/274據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病腎病約占終末期腎衰竭病人總數(shù)的13.5%。糖尿病患者發(fā)展到尿毒癥時(shí)大多伴有視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、胃腸道疾病、周?chē)懿∽?、冠狀?dòng)脈粥樣硬化行心臟病以及持續(xù)性糖代謝紊亂，因此糖尿病腎病病人的透析治療與非糖尿病相比風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多、存活率低。2021/6/275國(guó)內(nèi)2000年統(tǒng)計(jì)血液透析患者中糖尿病占12.5%。我透析中心糖尿病患者占29.88%。如何提高糖尿病腎病患者的透析質(zhì)量，減少透析并發(fā)癥，提高其生存率，是對(duì)我們嚴(yán)峻的考驗(yàn)。2021/6/276二、糖尿病腎病的透析指證

1.血肌酐大于等于440~528μml/L時(shí)，應(yīng)考慮透析。當(dāng)并發(fā)癥嚴(yán)重，存在嚴(yán)重代謝性酸中毒、水鈉潴留、胃腸道反應(yīng)、心力衰竭、高鉀血癥時(shí)，應(yīng)于血肌酐為440μmol/L左右開(kāi)始透析；若一般情況尚可，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)于血肌酐為528μmol/L時(shí)接受治療。2.糖尿病腎病時(shí)由于蛋白合成障礙，肌肉體積總量下降，血肌酐水平往往不能反映疾病的嚴(yán)重程度，當(dāng)Ccr＜15～20ml/1.73m2時(shí)接受治療可改善預(yù)后。2021/6/277三、糖尿病腎病透析過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理方法

高血壓心律失常心力衰竭感染高血壓低血壓心力衰竭心律失常營(yíng)養(yǎng)不良2021/6/278并發(fā)癥——低血壓（一）原因：糖尿病患者在透析過(guò)程中，血糖下降，血漿滲透壓降低，導(dǎo)致低血壓；飲食控制不好，體重增長(zhǎng)過(guò)多，導(dǎo)致單位時(shí)間內(nèi)超濾過(guò)多；使用無(wú)糖透析液透析，刺激糖原異生和分解，造成負(fù)氮平衡；高血壓患者透析前服用降血壓藥等，這些都是發(fā)生低血壓的原因。2021/6/279護(hù)理1.定時(shí)巡視，密切觀察患者有無(wú)出現(xiàn)神志恍忽、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、出冷汗、面色蒼白，如有異常，緊急情況下應(yīng)立即停止超濾，減慢血流量，迅速輸入生理鹽水，同時(shí)告知醫(yī)生。2.密切觀察患者的血壓、脈搏，若脈壓＜30mmHg,說(shuō)明循環(huán)血量不足，還應(yīng)注意患者脈搏力度與節(jié)律的變化，觀察有無(wú)心律不齊、脈搏加速且無(wú)力等低血壓的先兆，以及時(shí)處理。2021/6/27103.對(duì)于糖尿病患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)的低血壓，應(yīng)區(qū)分是何種原因，可以通過(guò)患者體重增長(zhǎng)的情況、超濾量的設(shè)定情況及低血壓的出現(xiàn)時(shí)間來(lái)判斷，通過(guò)血糖儀的測(cè)量可確診是否為低血糖。一般情況下，低血糖引起的低血壓出現(xiàn)在透析開(kāi)始后的1～2h,輸入生理鹽水不易緩解，靜脈推注高滲糖水可立即緩解；因體重增長(zhǎng)過(guò)多，單位時(shí)間內(nèi)水分超濾過(guò)多導(dǎo)致循環(huán)血量不足引起的低血壓，一般發(fā)生于透析結(jié)束前1h左右，通過(guò)補(bǔ)充生理鹽水、減少超濾量可迅速緩解。2021/6/2711并發(fā)癥——高鉀血癥（二）原因：透析間期，糖尿病腎病患者胰島素缺乏及抵抗、醛固酮不足及高血糖時(shí)細(xì)胞內(nèi)外液轉(zhuǎn)移，使其更容易發(fā)生高鉀血癥。2021/6/2712護(hù)理1.加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，特別是新患者的宣教工作，告知患者飲食及胰島素治療的重要性，要求患者嚴(yán)格做好飲食控制，每天根據(jù)血糖濃度調(diào)整胰島素劑量，按時(shí)完成胰島素治療，定期查糖化血紅蛋白，了解胰島素治療的效果。2.告知患者如出現(xiàn)口角、四肢發(fā)麻，應(yīng)警惕高鉀血癥，立即來(lái)醫(yī)院進(jìn)行緊急透析。2021/6/2713并發(fā)癥——高血壓（三）原因：由于全身血管病變，糖尿病腎病患者高血壓的發(fā)生率較非糖尿病患者高，且此類(lèi)病人多為容量依賴(lài)型高血壓。2021/6/2714護(hù)理1.正確評(píng)估患者的干體重，嚴(yán)格控制透析間期體重增長(zhǎng)。2.定期檢測(cè)血紅蛋白，防治血紅蛋白增長(zhǎng)過(guò)高或過(guò)快。3.加強(qiáng)透析管理，使患者做到透析充分。4.對(duì)服用降血壓的患者應(yīng)告訴患者透析當(dāng)天避免服用。5.對(duì)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的患者，應(yīng)警惕高鉀血癥的發(fā)生。6.降壓治療的同時(shí)應(yīng)防止降壓福度過(guò)大導(dǎo)致低血壓。2021/6/2715并發(fā)癥——感染與營(yíng)養(yǎng)不良（四）原因：

糖尿病胃癱患者進(jìn)食差；血糖控制不好導(dǎo)致的糖原異生和肌肉分解；蛋白質(zhì)合成障礙；透析液及尿液中蛋白質(zhì)的丟失使患者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，傷口愈合延遲，易發(fā)生感染；長(zhǎng)期高血糖引起周?chē)苡不?，而且穿刺后血管的修?fù)也較為緩慢，易引起穿刺失敗、血腫、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞和感染。2021/6/2716護(hù)理1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，血液透析當(dāng)天要求患者將穿刺部位洗凈，穿刺時(shí)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒，防止感染。2.糖尿病患者傷口愈合較慢，血管條件差，為防止動(dòng)靜脈內(nèi)瘺傷口裂開(kāi)大出血，可以延遲拆線(xiàn)時(shí)間。3.為減輕患者的痛苦，提高穿刺的成功率，穿刺前護(hù)士要做到看清、摸清，對(duì)于血管條件差的患者，可以選擇年資高的護(hù)士進(jìn)行穿刺。4.要求患者做好個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡，勤更衣，飯前飯后漱口，防止皮膚及口腔感染。5.季節(jié)變換時(shí)應(yīng)注意冷暖，防止呼吸道感染，避免去人多的地方。6.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的摂入，少尿、無(wú)尿的患者應(yīng)控制水分、鈉鹽及鉀的摂入。2021/6/2717并發(fā)癥——低血糖（五）原因：有文獻(xiàn)報(bào)道：糖尿病病人在每個(gè)透析周期(4h)中會(huì)丟失20g～30g葡萄糖，再加上使用無(wú)糖透析液，故更易引起低血糖，同時(shí)伴有低血壓癥狀。2021/6/2718護(hù)理1.護(hù)士要指導(dǎo)病人的飲食及用藥,加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖調(diào)整或停止使用胰島素、降糖藥。2.有低血糖先兆時(shí)要盡快進(jìn)食或食用糖果、點(diǎn)心等，預(yù)防低血糖的發(fā)生。3.若在透析中出現(xiàn)低血糖癥狀可適當(dāng)輸入5O%葡萄糖40mL--80mL，即可緩解癥狀。2021/6/2719并發(fā)癥——心腦血管意外（六）原因：糖尿病患者自主神經(jīng)功能紊亂以及心臟舒張功能失常，透析時(shí)病人常出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、心絞痛，透析過(guò)程中發(fā)生高血壓或低血壓等腦血管意外。2021/6/2720護(hù)理1.根據(jù)病人的年齡、病情、心血管情況選擇透析方法，如序貫透析超濾、間歇高鈉透析等。2.對(duì)心功能較差者，如慢性心力衰竭、心律失常、心絞痛等，可選用血液透析濾過(guò)方法。3.對(duì)病人進(jìn)行健康教育，使病人透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)<5%，必要時(shí)可縮短透析時(shí)間、增加透析次數(shù)。2021/6/2721四、如何提高患者的生存質(zhì)量心理護(hù)理飲食護(hù)理血管通路護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理2021/6/2722要多與患者家屬談心增強(qiáng)患者的信心護(hù)理干預(yù)措施為患者創(chuàng)建溫馨的透析環(huán)境。心理護(hù)理措施2021/6/2723血管通路的護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者術(shù)前進(jìn)行健康教育瘺管的使用時(shí)間應(yīng)用時(shí)間以術(shù)后6周—8周為宜透析后指壓10-15min，拔針24h后可熱敷。2021/6/2724糖尿病屬于代謝性疾病，大多數(shù)患者血液粘稠度高，極易發(fā)生內(nèi)瘺阻塞、感染、血流量不足等并發(fā)癥，從而降低透析效果。可長(zhǎng)期口服丹參、田七及其制劑。內(nèi)瘺穿插時(shí)避免止血帶結(jié)扎時(shí)間過(guò)久，避免穿刺點(diǎn)固定而使血管內(nèi)膜粗糙，易形成血栓，從而使血管硬化。2021/6/2725飲食護(hù)理蛋白質(zhì)攝取量：優(yōu)質(zhì)蛋白，每日1.2g/kg，水、鈉的限制：體重增加率限制在標(biāo)準(zhǔn)體重的3%-5%，鈉鹽攝入（1000-1500）mg/d，每天進(jìn)液量應(yīng)等于前一日尿量+500mll護(hù)理措施飲食護(hù)理飲食護(hù)理糖類(lèi)攝取法：空腹血糖控制在8.25-11.1mmol/L，餐后2h控制在11.1-16.