des概述研究專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)和研究終點(diǎn)-徐波

阜外心血管病醫(yī)院徐波臨床研究設(shè)計(jì)

BMS=標(biāo)準(zhǔn)治療

試點(diǎn)研究實(shí)效性研究新適應(yīng)證研究DES與BMS*CABG=標(biāo)準(zhǔn)治療多支血管/糖尿病左主干

DES與CABG

DES=新的治療標(biāo)準(zhǔn)

新DES器械

試點(diǎn)研究實(shí)效性研究新適應(yīng)證研究DES與DES既成對(duì)照組

器械改良

少見(jiàn)并發(fā)癥-ST注冊(cè)研究臨床觀察指標(biāo)和冠脈造影測(cè)量參數(shù)臨床治療指證*原位新生病變分叉病變左主干病變不穩(wěn)定斑塊大隱靜脈橋血管病變PCI病變類(lèi)型MI:Q波和非Q波TLR/TVR/non-TVR有心肌缺血癥狀的TVR支架內(nèi)血栓臨床觀察指標(biāo)即刻管腔獲得晚期管腔丟失支架內(nèi)與節(jié)段內(nèi)再狹窄冠脈造影測(cè)量參數(shù)安全性死亡心肌梗死支架內(nèi)血栓嚴(yán)重不良心臟事件有效性靶病變血運(yùn)重建率靶血管血運(yùn)重建率冠脈造影替代指標(biāo)界定再狹窄晚期管腔丟失隨訪時(shí)直徑狹窄隨訪時(shí)最小管腔直徑Q波心肌梗死和非Q心肌梗死定義Q波心肌梗死–在兩個(gè)或兩個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波

+/-CPK或CPK-MB>正常上限(或出現(xiàn)臨床癥狀)Non-QMI–無(wú)病理性Q波并且CPK或MB升高為正常上限的3倍EpistentACUITY總CPK>2倍正常上限+

MB升高(WHO定義)SIRIUSTrialsTAXUSTrialsAXXESSTroponin(ACC/AHA指南金標(biāo)準(zhǔn))再次心肌梗死定義企業(yè)FDA哈佛大學(xué)臨床研究所CRF杜克臨床研究所美國(guó)研究機(jī)構(gòu)歐洲研究機(jī)構(gòu)Cardialysis瑞士，波恩法國(guó)，巴黎華盛頓DC，2006年3月愛(ài)爾蘭都柏林2006年7月Cutlipet.al.:Circulation;2007時(shí)限急性血栓*:術(shù)后0–24小時(shí)亞急性血栓*:術(shù)后>24小時(shí)–30天晚期血栓:術(shù)后30天–1年遲發(fā)晚期血栓:術(shù)后>1年1、肯定2、很可能3、潛在可能*急性／亞急性血栓有時(shí)又被稱(chēng)為早期支架內(nèi)血栓。早期支架內(nèi)血栓（0-30天）。ARC支架內(nèi)血栓定義ARCStandardDefinitionsDefinite/ConfirmedConfirmedthrombus(byangioorpath)ANDAcutecoronarysyndromeProbableUnexplaineddeathwithin30daysTargetvesselMIwithoutangiographicconfirmationofthrombosisorotheridentifiedculpritlesionPossibleUnexplaineddeathafter30daysEndorsedandrequiredbyFDAasofDecember2006EndorsedbyBritishCardiovascularInterventionSociety(BCIS)OtherConsiderationsWhatistheimpactofinterveningTLR?ExcludingorcensoringtheseeventsbiasesanalysisinfavorofdevicewithhigherTLRInclusionoftheeventsbyintention-to-treatmaymisrepresenttheratesfordevicewithhigherTLRShouldlatesilentocclusionsafterDESbeconsideredstentthrombosis?AnalysisofDefiniteorProbableseparatelytoavoidreducingsignalstrengthARCStandardDefinitionsRAVEL,SIRIUS,E-SIRIUS,C-SIRIUSCYPHER4個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究薈萃分析(N=1,748)

支架內(nèi)血栓:0–4年:不同定義原發(fā)=血栓事件在TLR之前繼發(fā)=血栓事件在TLR之后臨床再狹窄研究終點(diǎn)安全性死亡心肌梗死支架內(nèi)血栓MACE有效性靶病變血運(yùn)重建率靶血管血運(yùn)重建率冠脈造影替代指標(biāo)界定再狹窄晚期管腔丟失隨訪時(shí)直徑狹窄隨訪時(shí)最小管腔直徑臨床再狹窄哪一個(gè)研究終點(diǎn)最能夠反映臨床意義上的再狹窄？冠脈造影隨訪對(duì)其的影響TLR可能的定義評(píng)價(jià)研究終點(diǎn)的時(shí)間DES:臨床再狹窄BenestentII:冠脈造影與臨床隨訪(PTCA與支架對(duì)比研究)僅有臨床隨訪冠脈造影+臨床隨訪89.3%78.6%76.6%79.3%P=0.39P=0.003冠脈造影隨訪使TVR增加一倍從支架組療效占明顯優(yōu)勢(shì)

對(duì)其療效評(píng)價(jià)（相對(duì)和絕對(duì)）產(chǎn)生偏倚SerruysPWetal.Lancet1998無(wú)TVR％無(wú)TVR%TLR的重新定義臨床相關(guān)或心肌缺血導(dǎo)致的TLR功能性檢查陽(yáng)性結(jié)果靶血管支配區(qū)域出現(xiàn)缺血性ECG改變?nèi)绻麩o(wú)上述癥狀，QCA發(fā)現(xiàn)直徑狹窄%>70%臨床無(wú)關(guān)TLR

直徑狹窄%<50%(不管有無(wú)癥狀)

直徑狹窄%<70%(無(wú)癥狀)TAXUSControlTAXUSControlHR=0.35(95%CI0.19-0.64)P<0.001HR=0.40(95%CI0.26-0.61)P<0.001DES（TAXUS）研究中冠脈造影隨訪對(duì)臨床療效的影響僅有臨床隨訪冠脈造影隨訪RRR=65%ARR=88/10005.5%14.3%8.4%19.5%RRR=59%ARR=111/1000不管是在DES還是BMS組，冠脈造影隨訪使得TLR增加40％，并且高估了DES的絕對(duì)臨床療效

冠脈造影對(duì)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（ARR）的偏倚程度在DES組和BMS相似，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減低（RRR）則不受其影響PintoD,JACC2006;48;32-36%TLRTAXUSControlTAXUSControlHR=0.35(95%CI0.19-0.64)P<0.001HR=0.40(95%CI0.26-0.61)P<0.001冠脈造影隨訪對(duì)DES臨床療效的影響僅有臨床隨訪冠脈造影隨訪ARR=89/1000ARR=48/1000在即將進(jìn)行擇期冠脈造影隨訪之前評(píng)估支架的臨床療效，將會(huì)導(dǎo)致反向冠脈造影偏倚，也即顯著低估DES的相對(duì)和絕對(duì)療效。評(píng)估TLR的時(shí)間選擇僅有臨床隨訪的研究中TLR評(píng)估時(shí)間選擇6個(gè)月:50%9個(gè)月:80%12個(gè)月:95%表明:僅有6-9個(gè)月臨床隨訪的研究將會(huì)顯著低估TLR。在有冠脈造影隨訪的研究中，為了能夠真實(shí)評(píng)價(jià)臨床再狹窄發(fā)生率，理想的研究設(shè)計(jì)應(yīng)采用12個(gè)月的臨床終點(diǎn)和13個(gè)月的冠脈造影隨訪。定量冠脈造影(QCA)測(cè)量

參考血管直徑(RVD)

最小管腔直徑(MLD)

直徑狹窄%(DS)

即刻管腔獲得

晚期管腔丟失

界定再狹窄直徑狹窄%通過(guò)使用MLD和平均RVD(靶病變近端和遠(yuǎn)端5mm處參考血管段的平均值),運(yùn)用下列公式計(jì)算而來(lái)[DS=[(1-MLD/RVD)X100]DESQCA的分析方法節(jié)段內(nèi)支架內(nèi)5mm5mm近端邊緣遠(yuǎn)端邊緣定量測(cè)量應(yīng)包括:(1)支架內(nèi):局限于支架內(nèi),(2)節(jié)段內(nèi):不僅包括支架內(nèi),而且還包括支架近端和遠(yuǎn)端5mm的血管節(jié)段,(3)緊鄰支架邊緣遠(yuǎn)端和近端5mm的血管節(jié)段支架內(nèi)近端邊緣遠(yuǎn)端邊緣節(jié)段內(nèi)即刻管腔獲得支架內(nèi)隨訪時(shí)QCA隨訪:支架內(nèi)隨訪:近端邊緣隨訪:遠(yuǎn)端邊緣隨訪:節(jié)段內(nèi)界定再狹窄界定再狹窄是指在隨訪時(shí)直徑狹窄≥50%,可分為局限性(長(zhǎng)度<10mm)或彌漫性(長(zhǎng)度≥10mm)支架近端邊緣“局限性”再狹窄,也是節(jié)段內(nèi)再狹窄晚期管腔丟失支架內(nèi)晚期管腔丟失隨訪支架內(nèi)節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失隨訪節(jié)段內(nèi)節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失與TLR的關(guān)系：8個(gè)研究分析

Late

Loss(mm)ProportionwithTLR晚期管腔丟失(mm)TLR比率SIRIUSDESTAXUSDESTAXUSBMSEndeavor-IIDESCYPHERBMSGRIIBMSTLR比率支架內(nèi)晚期管腔丟失

隨機(jī)對(duì)照研究：原位新生病變DESv.DESBMSvDES臨床研究終點(diǎn)的變異性死亡(全因性死亡與心源性死亡)心肌梗死(心肌酶譜的最低值,心肌酶譜的類(lèi)型，臨床癥狀，不同治療方法）支架內(nèi)血栓再血管化(時(shí)間選擇,冠脈造影隨訪和臨床隨訪)事件評(píng)估的時(shí)間選擇隨著治療方法的療效不斷提高（較低的TLR/TVR），人們?cè)絹?lái)越關(guān)注治療方法的安全性指標(biāo)結(jié)論：研究終點(diǎn)