產(chǎn)科出血課件

產(chǎn)科出血1

2前言產(chǎn)科出血仍然是發(fā)展中國(guó)家產(chǎn)婦死亡的重要原因可能發(fā)生在產(chǎn)前…如前置胎盤(pán)或胎盤(pán)早剝，也可能發(fā)生在產(chǎn)后…如宮縮乏力和產(chǎn)道損傷等妊娠中晚期出血大大增加圍產(chǎn)兒死亡率和早產(chǎn)率3病因及相關(guān)因素異常胎盤(pán)低置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)粘連或植入、宮外孕、GTD分娩損傷:側(cè)切、中低位產(chǎn)鉗、cs、子宮破裂低血容量：矮小、血液濃縮（重度先兆子癇、子癇）宮縮乏力子宮過(guò)度擴(kuò)張，如巨大兒、多胎妊娠、羊水過(guò)多麻醉或鎮(zhèn)痛肌性乏力：急產(chǎn)、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、催產(chǎn)素或前列腺素等凝血缺陷胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、DIC、其它4一、產(chǎn)前出血從接近臨產(chǎn)前開(kāi)始，宮頸管消失擴(kuò)張，小靜脈撕裂…“見(jiàn)紅”種植在宮頸管附近的胎盤(pán)剝離出血…前置胎盤(pán)正常附著部位的胎盤(pán)，在胎兒娩出前從附著部位剝離…胎盤(pán)早剝其它，如前置血管、宮頸病變等。5763例產(chǎn)科出血死亡分析原因例數(shù)（%）

_____________________________________胎盤(pán)早剝141（19）子宮裂傷/破裂125（16）宮縮乏力115（15）凝血障礙108（14）前置胎盤(pán)50（7）胎盤(pán)粘連/植入/穿透44（6）子宮出血47（6）胎盤(pán)滯留32（4）______________________________________________________FromChichakliandcolleagues(1999)6前置胎盤(pán)定義：胎盤(pán)邊緣接近、達(dá)到、部分或全部覆蓋子宮頸內(nèi)口。7前置胎盤(pán)典型表現(xiàn)：“孕中、晚期無(wú)痛性陰道出血”時(shí)間：第一次出血平均在27～32周。中央型前置胎盤(pán)出血更早，更嚴(yán)重。特征：無(wú)先兆、無(wú)痛、自限性陰道出血常反復(fù)出現(xiàn)也可以發(fā)生大量出血。原因：8前置胎盤(pán)高危因素：>35歲，前次CS或流產(chǎn)史，感染，吸煙等診斷：癥狀影像學(xué)檢查：腹部超聲是最簡(jiǎn)單、最準(zhǔn)確、最安全的胎盤(pán)定位方法慎用指診或器具宮頸檢查！可能引起致命性出血！2025/1/69前置胎盤(pán)處理：不同情況：胎兒未成熟，無(wú)終止妊娠的絕對(duì)指征：胎兒相對(duì)成熟：臨產(chǎn)后：胎兒未成熟但孕婦出血嚴(yán)重，必須終止妊娠：不同方法：10前置胎盤(pán)期待療法：在保證孕婦安全的前提下，積極治療，延長(zhǎng)孕周，提高圍產(chǎn)兒存活率。絕對(duì)臥床、糾正貧血、抑制宮縮、促肺成熟、終止妊娠：WILLIAMS：剖宮產(chǎn)是適用于所有前置胎盤(pán)孕婦的分娩方式時(shí)機(jī)：完全性：34～35周，邊緣性：37周急診手術(shù)指征：陰道分娩：11前置胎盤(pán)對(duì)母兒的影響母體：失血、休克：產(chǎn)前＋產(chǎn)后胎盤(pán)植入：產(chǎn)褥感染：胎兒：宮內(nèi)缺氧、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡率高12胎盤(pán)早剝定義：正常附著部位的胎盤(pán)，在胎兒娩出前，部分或全部從附著部位的子宮壁剝離。發(fā)生率：5～20/1000(平均1/200）病因：血管病變：重度半數(shù)以上與孕婦高血壓有關(guān)臍帶過(guò)短、宮腔壓力驟降、外傷等13胎盤(pán)早剝臨床表現(xiàn)：不盡相同出血：14胎盤(pán)早剝根據(jù)出血特點(diǎn)可分為：顯性出血：80％，表現(xiàn)陰道出血，易于發(fā)現(xiàn)。隱性：出血起自胎盤(pán)中央，積聚于胎盤(pán)后或?qū)m腔，無(wú)陰道出血。一般剝離面積大，甚至完全剝離，并發(fā)癥嚴(yán)重?；旌闲裕?5胎盤(pán)早剝根據(jù)病情輕重：輕型：顯性出血為主，出血量較多，暗紅無(wú)腹痛或輕微子宮大小與孕周相符，無(wú)或輕微局部壓痛胎位清楚，胎心正常或輕度窘迫剝離面積通常不超過(guò)1/316胎盤(pán)早剝根據(jù)病情輕重：重型：主要癥狀為持續(xù)性腹痛，嚴(yán)重時(shí)伴休克征象陰道出血無(wú)或少多見(jiàn)于重度PIH或長(zhǎng)期慢性高血壓病史檢查：子宮>孕周；壓痛明顯（前壁胎盤(pán)）或不明顯〔后壁胎盤(pán)〕；緊張或板狀硬，宮縮間期子宮不松馳；胎位胎心不清。剝離面積大17胎盤(pán)早剝高危因素：相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)度高齡多產(chǎn)NA先兆子癇2.1-4.0慢高1.8-3.0胎膜早破2.4-3.0吸煙1.4-1.9凝血障礙NA吸食可卡因NA早剝史10-25子宮肌瘤8/14fetaldeath418胎盤(pán)早剝種族因素：非裔美洲人和高加索人群1/200亞裔1/300拉丁美洲人1/45019胎盤(pán)早剝輔助檢查：B超：胎盤(pán)后血腫，胎盤(pán)邊緣唇樣上抬…確診率25％B超陰性并不能排除潛在的致命性早剝！實(shí)驗(yàn)室檢查：了解貧血程度、凝血功能、腎臟功能等。20胎盤(pán)早剝?cè)\斷和鑒別診斷：臨床診斷非常重要！B超等除外其它出血原因鑒別：前置胎盤(pán)子宮破裂：時(shí)間多發(fā)生在在分娩過(guò)程中；病史有阻塞性難產(chǎn)、子宮手術(shù)史等，檢查強(qiáng)烈宮縮、可查見(jiàn)病理縮復(fù)環(huán)等。2025/1/621胎盤(pán)早剝59例預(yù)測(cè)胎盤(pán)早剝病例的癥狀和體征————————————————陰道流血78%子宮壓痛或背痛66%胎兒窘迫60%宮縮過(guò)頻17%宮縮過(guò)強(qiáng)17%自發(fā)早產(chǎn)22%胎死宮內(nèi)15%—————————————————FromHurdandassociates19832025/1/622胎盤(pán)早剝并發(fā)癥：子宮胎盤(pán)卒中休克：與內(nèi)出血量，羊水栓塞等多因素相關(guān)。DIC和凝血功能障礙胎盤(pán)早剝是產(chǎn)科最常見(jiàn)的消耗性凝血障礙的原因！急性腎衰羊水栓塞23胎盤(pán)早剝胎兒病率和死亡率：死亡率：25%早產(chǎn)率：40%死產(chǎn)率：12%（ParklandHospital1992-199440,000cases)15%(RoyalVictoriaHospitalinMontreal1978-199562,000cases)2025/1/624胎盤(pán)早剝處理：糾正休克：積極補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵！保證尿量，糾正凝血功能障礙，預(yù)防致命性腎功能衰竭。糾正孕婦低氧血癥，改善胎兒宮內(nèi)窘迫處理合并癥25胎盤(pán)早剝及時(shí)終止妊娠：考慮：出血量、孕婦情況、孕產(chǎn)次、胎兒情況等剖宮產(chǎn)：胎兒存活/其它產(chǎn)科并發(fā)癥不能陰道分娩對(duì)孕婦有很大風(fēng)險(xiǎn)：低血容量、纖維蛋白原消耗、凝血異常…陰道分娩：早剝重，胎兒死亡，嚴(yán)重的凝血功能障礙等人工破膜的意義：26其他正?！耙?jiàn)紅”陰道宮頸炎癥性疾病/宮頸占位病變前置血管：臍帶帆狀附著：不受Wharton膠保護(hù)及胎盤(pán)組織支持的臍血管橫過(guò)子宮下段，在胎先露之前跨過(guò)宮頸內(nèi)口胎兒宮內(nèi)窘迫+產(chǎn)前出血，胎兒死亡率極高特點(diǎn)：宮頸捫及搏動(dòng)血管，破膜伴陰道出血，胎心急劇改變甚至消失滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2025/1/627二、產(chǎn)后出血是產(chǎn)科出血死亡的主要原因（>80％）是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵定義：傳統(tǒng)定義；產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血400ｍｌ；或24小時(shí)內(nèi)總出血量500ｍｌ要充分考慮估計(jì)出血量與實(shí)際出血量的差異（誤差可達(dá)50％）發(fā)生率：2～5％28危險(xiǎn)因素產(chǎn)前先兆子癇多產(chǎn)多胎妊娠產(chǎn)后出血史剖宮產(chǎn)史 產(chǎn)中第三產(chǎn)程延長(zhǎng)（>30min）下降受阻側(cè)切撕裂：宮頸，陰道，會(huì)陰助產(chǎn)：產(chǎn)鉗，吸引器產(chǎn)程延長(zhǎng)29導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因4T：Tone（張力）70％：子宮收縮乏力Trauma（損傷）20％：軟產(chǎn)道損傷Tissue（組織）10％：胎盤(pán)殘留、粘連植入等Thrombin（凝血酶）1％：各種凝血功能障礙30宮縮乏力誘因：全身性：體虛乏力、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑、滯產(chǎn)等局部因素：子宮過(guò)度膨脹（多胎，羊水過(guò)多，巨大兒）；肌纖維受損（多產(chǎn)婦）子宮發(fā)育異常：雙角子宮、雙子宮、肌瘤、宮體部手術(shù)瘢痕等胎盤(pán)因素：前置胎盤(pán)下段縮復(fù)不良、胎盤(pán)早剝膀胱直腸過(guò)度充盈：31宮縮乏力臨床表現(xiàn)：出血特點(diǎn)：胎盤(pán)娩出后，陰道出血陣發(fā)增多，血色暗紅，子宮軟，按摩后變硬并陰道出血增多，停止按摩后再松軟，壓迫子宮血流如注并有血凝塊排出。陰道出血不多，而病人心率快，煩躁，出冷汗；查體子宮底下降不明顯…警惕宮腔大量積血！32宮縮乏力處理：補(bǔ)充血容量止血：（1）按摩子宮雙手按壓33宮縮乏力

（2）正確使用宮縮劑：麥角新堿0.2mgim，（高血壓心臟病慎用）催產(chǎn)素10~20uiv/ivdripPGE2，PGF2（3）宮腔填塞：（4）血管結(jié)扎或子宮切除：子宮動(dòng)脈34胎盤(pán)滯留定義：胎兒娩出后，胎盤(pán)剝離過(guò)程出血過(guò)多或第三產(chǎn)程30分鐘原因：胎盤(pán)小葉或副胎盤(pán)殘留：剝離不全，剝離后滯留，嵌頓：粘連、植入：2025/1/635胎盤(pán)滯留處理：陰道檢查或?qū)m腔檢查清除殘留組織手取警惕粘連/植入36軟產(chǎn)道損傷會(huì)陰和陰道損傷I度：/II度：/III度：初產(chǎn)婦、急產(chǎn)、經(jīng)陰道助產(chǎn)、保護(hù)會(huì)陰無(wú)力修復(fù)：宮頸損傷胎位異常、手術(shù)助產(chǎn)、陰道上1/3損傷小裂傷位于宮頸前后唇常無(wú)出血嚴(yán)重出血：3點(diǎn)9點(diǎn)處小動(dòng)脈損傷37軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后血腫：會(huì)陰、陰道血腫，甚至腹膜后血腫CS：子宮破裂診斷：充分暴露，仔細(xì)檢查處理：修復(fù)、止血38子宮內(nèi)翻失血量大，病死率高原因：胎盤(pán)剝離以前過(guò)度牽拉臍帶宮底加壓處理：人員準(zhǔn)備（包括麻醉師）+手術(shù)準(zhǔn)備手法復(fù)位，失敗考慮手術(shù)探察抗休克未完全復(fù)位前禁用催產(chǎn)素等39

定義：產(chǎn)后24小時(shí)以后有大量子宮出血常見(jiàn)于：產(chǎn)后1~4周原因：子宮復(fù)舊不全胎盤(pán)殘留異常血管CS后的晚期出血：產(chǎn)后2~3周多見(jiàn)40產(chǎn)后出血的評(píng)估和診斷檢測(cè)出血量估測(cè)量與實(shí)際出血量有很大差異稱(chēng)重法/容積法/面積法（10x10cm10ml）鑒別出血原因各種出血的特點(diǎn)預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保健，普及新法接生，正確觀(guān)察和處理各產(chǎn)程處理；抗休克+針對(duì)性治療41羊水栓塞和DIC42小結(jié)—孕晚期出血當(dāng)遇到孕晚期出血的病人：1．

確定出血的主要原因。2．

區(qū)分哪些需要緊急處理/哪些需要作系統(tǒng)性評(píng)估和治療。采集病史：出血的顏色和稠度？同正常月經(jīng)量比較說(shuō)明出血量？是否有誘因，如陰道檢查、外傷或性生活？是否與宮縮有關(guān)？是否有持續(xù)性的腹痛或后背痛？是否與胎膜破裂同時(shí)發(fā)生？胎動(dòng)是否減少？詢(xún)問(wèn)以前的超聲結(jié)果或/和閱讀產(chǎn)前記錄。43小結(jié)—孕晚期出血檢查ABC的評(píng)估，特別是循環(huán)（circulation）判定出血嚴(yán)重程度孕婦的腹部查體：壓痛？宮縮？一旦母親情況穩(wěn)定，要通過(guò)胎齡和胎心音位置明確胎兒的存活能力。44小結(jié)—孕晚期出血查原因：如不存在危及孕母和胎兒的緊急情況，可對(duì)出血的原因進(jìn)行進(jìn)一步的追查。出血特點(diǎn)：陣發(fā)無(wú)痛性陰道出血：伴腹痛、子宮張力增高，可能會(huì)有血性的羊水：胎膜破裂同時(shí)存在無(wú)痛性陰道出血是前置血管的特點(diǎn)。必要確定出血是否來(lái)自于胎兒。45小結(jié)—孕晚期出血超聲檢查：如胎盤(pán)位置不詳/以前檢查提示低置或前置胎盤(pán)，需要明確胎盤(pán)位置子宮壁和胎盤(pán)之間或是在胎盤(pán)的實(shí)質(zhì)內(nèi)是否有低回聲區(qū)，或胎盤(pán)邊緣變圓、異常增厚？出血早期的超聲表現(xiàn)通?；芈暿蔷鶆虻?，與胎盤(pán)相似。后壁胎盤(pán)早剝可能只能通過(guò)臨床方法來(lái)診斷。46小結(jié)—孕晚期出血一孕晚期出血的患者到產(chǎn)科后，護(hù)士通知醫(yī)生，后在醫(yī)生到達(dá)前，應(yīng)準(zhǔn)備：氧氣：5升/分，面罩或鼻導(dǎo)管。建立通暢靜脈通路：出血活躍，開(kāi)放雙通路，用1升乳酸林格氏液快入。

外監(jiān)護(hù)。

在醫(yī)生到達(dá)之前切不可進(jìn)行陰道檢查。

取病歷，尤其是超聲報(bào)告。

47小結(jié)—孕晚期出血處理：前置胎盤(pán)：孕婦安全？胎兒成熟？輸液（血）剖宮產(chǎn)？抑宮縮、延緩分娩至胎肺成熟？48小結(jié)—孕晚期出血