醫(yī)院課件：《淋巴瘤》

血液系統(tǒng)疾病

淋巴瘤

講授目的和要求1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴結(jié)病理學(xué)特征，組織學(xué)分型，臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)，臨床分期2.熟悉淋巴瘤的治療原則主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療一種原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織、結(jié)外器官的惡性腫瘤以實(shí)體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，可發(fā)生于全身各個部位。最易受累及的部位有淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓。主要表現(xiàn)為無痛性的淋巴結(jié)腫大最為典型

，可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀淋巴瘤是一組高度異質(zhì)性的疾病,不同亞型的淋巴瘤其臨床表現(xiàn)、病理類型、對治療的反應(yīng)和預(yù)后有很大的差異。主要分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma,NHL)兩大類現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步使得60～80%HL病人獲得治愈。50%以上NHL病人可以獲得治愈和長期緩解。概述流行病學(xué)發(fā)病情況：發(fā)達(dá)國家占癌癥死亡第六位。發(fā)展中國家占癌癥死亡第八位。男性：女性約為1.4：1;城市多于農(nóng)村;各年齡均可發(fā)病;種族：白色人種發(fā)病率高，亞洲人種較低。在我國惡性淋巴瘤近年來新發(fā)病例逐年上升，惡性淋巴瘤在我國具有一些特點(diǎn)：

①發(fā)病和死亡率中部沿海地區(qū)較內(nèi)地高;

②HD發(fā)病年齡單峰曲線高峰在26～31歲左右，歐美國家的雙峰曲線（15～35歲，55歲以上）;

③何杰金氏病所占的比例（8%）低于歐美國家（45%），但有增高趨向;

④在非霍奇金氏淋巴瘤中濾泡型所占比例很低，彌漫型占絕大多數(shù);

⑤近十年的資料表明我國的T細(xì)胞淋巴瘤占34%，與日本相近，遠(yuǎn)多于歐美國家。人類淋巴瘤的發(fā)病原因尚不明確。在動物中，有多種病毒可引起淋巴瘤的發(fā)生，病毒在人類淋巴瘤病因?qū)W中占有的重要地位。淋巴瘤發(fā)生的可能機(jī)理：在遺傳性或獲得性免疫障礙的情況下，淋巴細(xì)胞長期受到外源性或內(nèi)源性抗原的刺激，導(dǎo)致增殖反應(yīng)，由于T抑制細(xì)胞的缺失或功能障礙，淋巴細(xì)胞對抗原刺激的增殖反應(yīng)失去正常的反饋控制，因而出現(xiàn)無限制的增殖，最后導(dǎo)致淋巴瘤的發(fā)生。病因和發(fā)病機(jī)制

其發(fā)生的外界因素可分為：1、物理病因

大劑量輻射對人類淋巴瘤的發(fā)生有促進(jìn)作用。

2、化學(xué)病因

化學(xué)致癌物的種類中的烷化劑、多環(huán)芳烴類化合物、芳香胺類化合物與惡性淋巴瘤的發(fā)病有一定的聯(lián)系。化學(xué)藥物引起惡性淋巴瘤的發(fā)生也不很少見。農(nóng)藥及化肥的應(yīng)用，在農(nóng)村人口中惡性淋巴瘤的發(fā)病率和死亡率不斷地增加。3、免疫因素

免疫缺陷是惡性淋巴瘤的重要原因之一。4、遺傳因素5、病毒病因

與惡性淋巴瘤關(guān)系比較密切的病毒有EB病毒、人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒、人類嗜B淋巴細(xì)胞病毒、HIV病毒、HHV-8病毒、HCV病毒等。6.幽門螺桿菌感染與胃的NHL有關(guān)?？漳c彎曲菌與小腸NHL相關(guān)。淋巴瘤從組織病理學(xué)上主要分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類。淋巴瘤的典型病理學(xué)特征有：

1、淋巴結(jié)正常濾泡性結(jié)構(gòu)為大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞，被膜及其周圍組織同樣被侵及；

2、異常細(xì)胞的分裂指數(shù)增高。

病理

病理活檢必需要強(qiáng)調(diào)的是，淋巴結(jié)活檢應(yīng)該盡量爭取完整地切除整個淋巴結(jié)。以利于病理診斷的確立。圖:淋巴結(jié)活檢組織學(xué)表現(xiàn)為中等大小和大的淋巴瘤細(xì)胞的彌漫侵犯,正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失(HE染色,×100倍;右下角插圖為高倍鏡視野×400倍)霍奇金淋巴瘤

(HodgkinLymphoma)

概述

曾被稱為霍奇金氏病，何杰金氏病，或何杰金氏淋巴瘤?！盎羝娼稹钡拿窃从赥homasHodgkin在1832年第一個描述了這種淋巴系統(tǒng)獨(dú)特的惡性疾病。它常開始發(fā)生于一組淋巴結(jié)，然后擴(kuò)散到其他淋巴結(jié)或結(jié)外器官、組織。其組織病理學(xué)特征為惡性Reed-Sternberg(里-斯)細(xì)胞的出現(xiàn)。目前，化療、放療和骨髓移植在霍奇金淋巴瘤治療上的應(yīng)用，使它已經(jīng)成為可以治愈的腫瘤。流行病學(xué)霍奇金淋巴瘤占全部腫瘤的0.1%~0.2%。年發(fā)病率1/10萬~4/10萬人口，在亞洲較少見。我國上海市1989年統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)化年發(fā)病率1.1/10萬人口，在淋巴瘤中占16.5%~22.5%(西方國家為34.6%~51.6%)。男性多于女性(1.3~1.4:1)。發(fā)病年齡發(fā)達(dá)國家呈雙峰分布，第1年齡高峰在15~35歲，第2年齡高峰在55歲以后。我國和日本發(fā)病無年齡的雙峰分布，發(fā)病者多為40歲左右。病理病理特點(diǎn)為:(1)病變部位淋巴結(jié)的正常淋巴組織結(jié)構(gòu)全部或部分破壞。(2)呈現(xiàn)多種非腫瘤性反應(yīng)性細(xì)胞成分，多為淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及纖維組織等。在多種反應(yīng)性細(xì)胞成分背景中散在數(shù)量不等的典型RS細(xì)胞及其變異型。它們是霍奇金淋巴瘤真正的腫瘤細(xì)胞。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的RS細(xì)胞CD15及CD30抗原表達(dá)陽性，是識別RS細(xì)胞的重要免疫標(biāo)志。最新檢測證明RS細(xì)胞來源于淋巴細(xì)胞，主要是B淋巴細(xì)胞。（3）切面呈白色魚肉狀，可有黃色的小灶性壞死。

病理分類最新的WHO分類將霍奇金淋巴瘤分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型，NLPHL)、經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(HL/CHL)。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型組織學(xué)表現(xiàn)多呈結(jié)節(jié)性生長方式，背景多為淋巴細(xì)胞及上皮樣組織細(xì)胞，典型的RS細(xì)胞罕見，大多數(shù)為變異的淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞稱L/H(lymphocytic/histocytic)細(xì)胞，細(xì)胞核呈多形性有空泡，核仁小，近核周，似“爆玉米花樣”，故又稱爆玉米花(popcorn)細(xì)胞，L/H細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原(CD19、CD20、CD22、CD79a)陽性，上皮細(xì)胞膜抗原(EMA)陽性而CD15及CD30均陰性。臨床多表現(xiàn)頸部局限性病變，局部治療療效好，預(yù)后好。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤又分為結(jié)節(jié)硬化型(nodularsclerosis)、富于淋巴細(xì)胞經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(lymphocyte-richclassicalHL)、混合細(xì)胞型(mixedcellularityHL)和淋巴細(xì)胞消減型(lymphocytedepletionHL)4個亞型。這其中在我國混合細(xì)胞型最常見，結(jié)節(jié)硬化型次之，淋巴細(xì)胞消減型最少見，淋巴細(xì)胞為主型較易向其他各型轉(zhuǎn)化。組織學(xué)亞型是決定患者臨床表現(xiàn)、預(yù)后和選擇治療方案的主要因素。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤R-S細(xì)胞R-S細(xì)胞見于霍奇金淋巴瘤，是霍奇金淋巴瘤含有的一種獨(dú)特的瘤巨細(xì)胞即Reed－Sternberg細(xì)胞(簡稱R-S細(xì)胞）。瘤組織中常有多種炎癥細(xì)胞浸潤和纖維化。典型的R-S細(xì)胞是一種直徑20~50μm或更大的雙核或多核的瘤巨細(xì)胞。瘤細(xì)胞呈橢圓形，胞漿豐富，稍嗜酸性或嗜堿性，細(xì)胞核圓形，呈雙葉或多葉狀，以致細(xì)胞看起來像雙核或多核細(xì)胞，形態(tài)相同狀如鷹眼及所謂“鏡影”核。染色質(zhì)粗糙，沿核膜聚集呈塊狀，核膜厚而清楚。核內(nèi)有一非常大的，直徑與紅細(xì)胞相當(dāng)?shù)?，嗜酸性的中位核仁，周圍有空暈?；羝娼鹆馨土龅牟±碓\斷和免疫亞型1．結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）腫瘤細(xì)胞（LP細(xì)胞）表達(dá)CD45、CD20、CD79a、BCL6，Oct2+/BOB.1+，不表達(dá)CD15、CD30（少數(shù)病例CD30弱陽性），大多數(shù)病例腫瘤細(xì)胞還表達(dá)EMA、J鏈、CD75、及免疫球蛋白輕、重鏈。腫瘤細(xì)胞常被CD3+、CD57+的反應(yīng)性小T細(xì)胞所圍繞而形成花環(huán)樣結(jié)構(gòu)。但腫瘤細(xì)胞所在的淋巴樣大結(jié)節(jié)基本由反應(yīng)性小B細(xì)胞（CD20+、CD79a+）所構(gòu)成。臨床實(shí)踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷NLPHL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、EMA+/-、CD15-、CD30-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細(xì)胞增殖活性），背景細(xì)胞多為CD20+的小B細(xì)胞和散在分布的CD57+的T細(xì)胞。2．經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（CHL）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤包括富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（LRCHL）、結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHL）、混和細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）、和淋巴細(xì)胞削減型霍奇金淋巴瘤（LDHL）四個形態(tài)學(xué)亞型。各型免疫表型相似，腫瘤細(xì)胞（HRS細(xì)胞）均CD30+、CD15+（80%病例）、LMP1+/-、CD45-、CD20-/+、CD79a-/+、J鏈蛋白-、CD3-、CD68-、EMA-、ALK-，Oct2和BOB.1兩者中至少有一者失表達(dá)。臨床實(shí)踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷CHL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD30+、CD15+/-、LMP1+/-、CD45（LCA）-、CD20（L26）-/+、CD79a-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細(xì)胞增殖活性）。1)淋巴結(jié)腫大：是最常見的臨床表現(xiàn)，90%患者以淋巴結(jié)腫大就診，約70%表現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，50%具有縱隔淋巴結(jié)腫大。呈無痛性、進(jìn)行性腫大。2)淋巴結(jié)外器官受累的臨床表現(xiàn)：原發(fā)結(jié)外或病變晚期累及淋巴結(jié)外器官可造成相應(yīng)器官的解剖和功能障礙。常見部位是小腸、胃和咽淋巴環(huán)?？衫奂吧窠?jīng)系統(tǒng)造成截癱、累及骨骼出現(xiàn)病理性骨折，可侵犯骨髓、乳腺、甲狀腺等。3)全身癥狀：在55%患者初診時可以出現(xiàn)，20%~30%患者表現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、消瘦（B癥狀）。消瘦表現(xiàn)在體重下降6個月>10%。此外可有瘙癢、乏力、飲酒后淋巴結(jié)疼痛等。臨床表現(xiàn)Feverandsystematicsymptoms發(fā)熱可為低熱，1/6的患者出現(xiàn)周期性發(fā)熱(Pel-Ebstein熱)，特點(diǎn)為數(shù)日內(nèi)體溫逐漸升高，達(dá)到38℃以上，持續(xù)數(shù)天后逐漸下降，經(jīng)過10天或更長時間的間歇期，體溫又復(fù)上升，周而復(fù)始，并且逐漸縮短間歇期。4)不同組織學(xué)類型的表現(xiàn):結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型，自然病程緩慢，預(yù)后好。治療完全緩解率可達(dá)90%，10年生存率約90%。富于淋巴細(xì)胞經(jīng)典型，常表現(xiàn)為早期限局性病變，罕見巨塊病灶、縱隔病變及B癥狀，預(yù)后較好，但生存率較NLPHL低。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的結(jié)節(jié)硬化型，常表現(xiàn)縱隔及隔上其他部位淋巴結(jié)病變。預(yù)后較好?；旌霞?xì)胞型，表現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)及脾病變更常見，就診時約半數(shù)患者已處晚期(Ⅲ、Ⅳ期)，預(yù)后較差。淋巴細(xì)胞消減型少見，常累及腹腔淋巴結(jié)、脾、肝和骨髓，診斷時通常已廣泛播散，易發(fā)生血行播散。常伴全身癥狀，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后不良。播散方式通常沿病變主要發(fā)生在淋巴結(jié)，以頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)最為常見，其次是縱隔、腹膜后、主動脈旁淋巴結(jié)。病變從一個或一組淋巴結(jié)開始，通常表現(xiàn)由原發(fā)灶沿淋巴道向鄰近淋巴結(jié)有規(guī)律的逐站播散。晚期可發(fā)生血行播散，侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等部位。分期僅僅確診HL及類型是不全面的，還必須確定病變累及的部位及范圍，以便制定合理的治療方案。HL的分期能很好的反映病變的程度及范圍NHL的臨床分期一直參考HL國際分期原則，但由于NHL惡性程度很不均一，臨床差別很大，所以治療方案和判斷預(yù)后多依賴病理分型和免疫分型等生物學(xué)特性臨床分期

霍奇金淋巴瘤的病變范圍采用AnnArbor分期系統(tǒng):Ⅰ期病變限于1個淋巴結(jié)區(qū)或單個結(jié)外器官(IE)受累。Ⅱ期病變累及橫膈同側(cè)兩個或更多的淋巴結(jié)區(qū)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)外器官及橫膈同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)(IIE)。III期橫膈上下均有淋巴結(jié)病變?？砂槠⒗奂?IIIS)、結(jié)外器官局限受累(IIIE)，或脾與局限性結(jié)外器官受累(IIISE)。Ⅳ期一個或多個結(jié)外器官受到廣泛性播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。肝或骨髓只要受到累及均屬Ⅳ期。A組:無全身癥狀B組:有全身癥狀:包括不明原因發(fā)熱(>38℃,連續(xù)三天〕或盜汗或體重減輕(6個月內(nèi)下降10%以上)X有巨大腫塊：1）>縱隔的1/3；2）淋巴結(jié)最大直徑超過10cm。實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血象示貧血多見于晚期患者，為正色素、正細(xì)胞性貧血。偶見溶血性貧血，2%~10%患者Coombs試驗(yàn)陽性。少數(shù)病例可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多，合并免疫性血小板減少性紫癜。全血細(xì)胞減少見于進(jìn)展期病例或淋巴細(xì)胞消減型患者。外周血淋巴細(xì)胞減少(<1.0×109/L)、血沉增快、血清乳酸脫氫酶升高可作為病情監(jiān)測指標(biāo)。生化檢查可見高血鈣、高血糖等。(2)免疫學(xué)檢查提示本病存在細(xì)胞免疫缺陷，表現(xiàn)遲發(fā)性皮膚免疫反應(yīng)低下，CD4+細(xì)胞減少。影象學(xué)檢查(1)X線平片:通?？稍陔p側(cè)前、上縱隔內(nèi)見不對稱結(jié)節(jié)影。(2)CT:可顯示多發(fā)的軟組織腫塊，其內(nèi)無壞死、出血或囊性變，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化。腫大結(jié)節(jié)最終可導(dǎo)致明顯的占位效應(yīng)。(3)MR:可顯示低T1WI信號和由于水腫及炎癥導(dǎo)致的高T2WI信號強(qiáng)度的均勻信號腫塊。T2WI低信號可幫助排除治療后復(fù)發(fā)的可能。(4)PET-CT:利用FDG分布與CT的結(jié)合可有效評估患者病變范圍和復(fù)發(fā)程度。在化療兩個療程后進(jìn)行檢測是評價是否存在治療失敗高危因素和這類患者能否在強(qiáng)化治療中受益的重要依據(jù)。(5)當(dāng)疑有骨骼侵犯時檢查骨X線片和骨掃描。霍奇金淋巴瘤的確診主要依賴病變組織的病理檢查，因此病變淋巴結(jié)手術(shù)活檢或深部組織的粗針穿刺活檢尤為重要。完整的淋巴結(jié)活檢是保證正確病理診斷的基礎(chǔ)，在初次活檢時多主張手術(shù)切除而非細(xì)針穿刺。通常在顯微鏡下見到多種反應(yīng)性細(xì)胞成分背景中散在數(shù)量不等的典型RS細(xì)胞及其變異型的總體組織相中做出病理診斷。在病理診斷后要根據(jù)全身癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等確定病變范圍，明確臨床分期。準(zhǔn)確的分期是制定正確治療方案的重要依據(jù)。

診斷淋巴結(jié)炎頸部淋巴結(jié)結(jié)核腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大：頸部淋巴結(jié)腫大應(yīng)排除鼻咽癌、甲狀腺癌等，縱隔腫物需除外肺癌、胸腺瘤，腋下淋巴結(jié)腫大應(yīng)與乳腺癌鑒別。發(fā)熱為主的淋巴瘤：應(yīng)與結(jié)核、肺真菌病、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎，風(fēng)濕熱及結(jié)締組織病、病毒感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥等鑒別。非霍奇金淋巴瘤鑒別診斷化療歷史情況霍奇金淋巴瘤曾經(jīng)是死亡率很高的疾病。現(xiàn)代化療和放療的應(yīng)用使霍奇金淋巴瘤已成為可治愈的腫瘤。近年來對早期患者90%，晚期患者70%可獲得治愈。早期的化療方案取得成功，但大量長期生存患者的隨診結(jié)果顯示15年死亡率較普通人群高31%，死亡原因中包括第二腫瘤(實(shí)體瘤和急性非淋巴細(xì)胞白血病)，急性心肌梗死，肺纖維化。此外還可引起甲狀腺功能障礙、不育以及畸形等。新的治療策略。

1）照射劑量可適當(dāng)減少。適當(dāng)減少放射劑量及縮小放射野，同時適當(dāng)減少化療周期數(shù)及減少烷化劑的應(yīng)用。

2）適量應(yīng)用蒽環(huán)類藥物及博萊霉素可減少心臟損害和肺毒性的并發(fā)癥。

3）采用ABVD化療方案可避免第二腫瘤和不育，。由于ABVD化療方案的治療反應(yīng)率、無進(jìn)展生存和毒性耐受情況優(yōu)于傳統(tǒng)的MOPP方案或MOPP/ABVD交替方案，所以該方案目前成為霍奇金淋巴瘤治療的首選。I、II期：化療后，對于原來巨大的瘤塊或殘留病灶給予局部侵犯野放療。Ia無不良預(yù)后因素的，單用放療或化療3-4療程，補(bǔ)充放療36-40GY。

IIa無不良預(yù)后因素的，化療4-6療程，補(bǔ)充放療36-40GY。有不良預(yù)后因素的，化療6療程，補(bǔ)充放療40GYIII-IV期：化療6～8療程，補(bǔ)充放療40GY常用的聯(lián)合化療方案是ABVD方案，治療完全緩解率75%~82%。通常共需6~8個周期。Ⅲ、Ⅳ期患者治愈率50%~70%。治療原則挽救治療:可以選擇的化療方案如ICE、DHAP、ESHAP、Mini-BEAM、MINE等。單純放療后復(fù)發(fā)的采用化療聯(lián)合局部放療。短期(12個月內(nèi))復(fù)發(fā)病例及初治聯(lián)合化療方案不能達(dá)到完全緩解的難治病例，應(yīng)進(jìn)行大劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植治療。異基因造血干細(xì)胞移植是進(jìn)展期年輕患者的選擇。復(fù)發(fā)性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤治療的新藥物:靶向藥物CD30單克隆抗體，SGN35和作用于組蛋白去乙酰激酶的抑制劑Panobinostat的臨床試驗(yàn)結(jié)果展現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景。美羅華、來那度胺和自體LMP2蛋白特異性CTL治療復(fù)發(fā)性EBV+霍奇金淋巴瘤為控制該腫瘤開辟了新的道路。疾病預(yù)后1)初治霍奇金淋巴瘤的不良預(yù)后因素:(1)巨塊病變:縱隔腫物(胸部X線):腫物最大徑線/胸內(nèi)最大徑線>1/3;腫物超過在T5-6胸內(nèi)徑的35%;CT顯示任何腫物直徑>10cm(2)ESR≥50mm/1h(3)超過三個部位(4)B癥狀(5)結(jié)外病變2)進(jìn)展期病變的國際預(yù)后因素:(1)白蛋白<40g/L(2)血紅蛋白<105g/L(3)男性(4)年齡≥45歲(5)Ⅳ期病變(6)白細(xì)胞增多，≥15×109/L(7)淋巴細(xì)胞減少，<8%和/或0.6×109/L上述因素中每增加一項則5年無進(jìn)展生存率下降7%。總體生存率由84%(0/7預(yù)后因素)下降至42%(5~7/7預(yù)后因素)。

ABVD方案

A：阿霉素25mg/M2d1，d14

B：博來霉素10mg/M2d1，d14

V：長春堿6mg/M2d1，d14

D：氮烯咪胺350mg/M2d1，d14（每四周重復(fù)一次）MOPP方案

M：氮芥6mg/m2ivd1,d8

O：長春新鹼

1.4mg/m2ivd1,d8P：甲基芐肼100mg/m2pod1?d14P：潑尼松40mg/m2pod1?d14

(28天重復(fù)療程)HL的化療方案其他化療方案1）StanfordⅤ方案。2）BEACOPP方案。主要措施應(yīng)注意避免引起本病的發(fā)病因素。1)預(yù)防病毒感染。2)去除環(huán)境因素，如避免接觸各種射線及一些放射性物質(zhì)、毒性物質(zhì)。3)防治自身免疫缺陷疾病。4)長期生存患者每年應(yīng)定期進(jìn)行胸部和乳腺的檢查，及早發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥和第二腫瘤的可能。5)保持樂觀、自信的健康心態(tài)，適當(dāng)體育鍛煉。6)對危險人群或發(fā)現(xiàn)危險因素者，做到早期診斷、早期綜合治療。7）合并癥防治的成敗往往對疾病的預(yù)后有重大的影響，特別是免疫抑制階段機(jī)會感染的防治。尤其要注意結(jié)核、真菌感染、肝炎與巨細(xì)胞病毒感染等。疾病預(yù)防

是一組起源于淋巴結(jié)和其他淋巴組織的惡性腫瘤，是淋巴瘤的一大類型,其范圍從最惰性到最侵襲性的人類惡性腫瘤。WH0新分類將每一種淋巴瘤類型確定為獨(dú)立疾病，建議采取不同的治療策略。非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)可發(fā)生于任何年齡。最常見的臨床表現(xiàn)為無痛性、進(jìn)行性淺表淋巴結(jié)腫大,以頸部多見,其次為腋窩、腹股溝、滑車上等。部分患者表現(xiàn)為深部淋巴結(jié)腫大,以縱膈淋巴結(jié)侵犯較常見,初期多無明顯癥狀,僅在影像學(xué)上有所表現(xiàn),病變進(jìn)展后壓迫上腔靜脈,可引起上腔靜脈綜合征,表現(xiàn)為面頸部、軀干上部和雙上肢水腫,頸靜脈充盈、皮膚發(fā)紺,喉部、氣管與支氣管水腫可引起咳嗽、呼吸困難、聲嘶和喘鳴,平臥或彎腰時癥狀加重。病變還可侵犯腹膜后淋巴結(jié)或腸系膜淋巴結(jié),引起腹痛、腹部包塊、腸梗阻、腹腔臟器壓迫或長期不明原因發(fā)熱。病變也常首發(fā)于結(jié)外,幾乎可以侵犯任何器官和組織。

1）原發(fā)于胃腸道最常見,其中胃是最常見部位,可表現(xiàn)為上腹痛、腹部包塊、食欲減退、消化道出血等,小腸受累可有腹瀉、腸梗阻等。

2）鼻咽部容易受累,有咽痛、鼻塞等癥狀,局部扁桃體可呈一側(cè)性腫大。也有原發(fā)于咽淋巴環(huán)病例。

3）淋巴瘤亦常侵犯肝脾,表現(xiàn)為肝脾腫大和黃疸。

4）淋巴瘤皮膚表現(xiàn)較常見,可表現(xiàn)為皮膚腫塊、結(jié)節(jié)、浸潤斑塊、潰瘍、丘疹等。

5）骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺、肺、胸膜、乳腺、腎臟、泌尿生殖系統(tǒng)等均可受累,產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱、盜汗、消瘦等全身癥狀（B癥狀）。

臨床分期采用AnnArbor分期系統(tǒng):Ⅰ期病變限于1個淋巴結(jié)區(qū)或單個結(jié)外器官(IE)受累。Ⅱ期病變累及橫膈同側(cè)兩個或更多的淋巴結(jié)區(qū)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)外器官及橫膈同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)(IIE)。III期橫膈上下均有淋巴結(jié)病變?？砂槠⒗奂?IIIS)、結(jié)外器官局限受累(IIIE)，或脾與局限性結(jié)外器官受累(IIISE)。Ⅳ期一個或多個結(jié)外器官受到廣泛性播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。肝或骨髓只要受到累及均屬Ⅳ期。A組:無全身癥狀B組:有全身癥狀:包括不明原因發(fā)熱(>38℃,連續(xù)三天〕或盜汗或體重減輕(6個月內(nèi)下降10%以上)X有巨大腫塊：1）>縱隔的1/3；2）淋巴結(jié)最大直徑超過10cm。國際淋巴瘤研究組提出了“歐美改良的淋巴瘤分類”簡稱REAL分類。2001年,在REAL分類的基礎(chǔ)上,WHO公布“淋巴組織腫瘤”的分類,簡稱WHO分類。新的WHO淋巴細(xì)胞惡性腫瘤分類法考慮了形態(tài)學(xué)，臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)和基因異常的信息，試圖將NHL和其他淋巴惡性腫瘤分類時包括臨床和病理內(nèi)容，使之有臨床和治療參考指導(dǎo)意義。該分類將每一種淋巴瘤類型確定為獨(dú)立疾病。NHL分類NHL分類前B淋巴細(xì)胞腫瘤B淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤T淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤成熟B細(xì)胞、T細(xì)胞、NK細(xì)胞淋巴瘤成熟B細(xì)胞淋巴瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤前B淋巴細(xì)胞白血病脾邊緣帶淋巴瘤毛細(xì)胞白血病脾淋巴瘤/白血病，不能分類*脾臟彌漫性紅髓小B細(xì)胞淋巴瘤*毛細(xì)胞淋巴瘤變異型*淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤華氏巨球蛋白血癥重鏈病α重鏈病γ重鏈病μ重鏈病漿細(xì)胞骨髓瘤孤立性骨漿細(xì)胞瘤髓外漿細(xì)胞瘤結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織邊緣帶淋巴瘤(MALT淋巴瘤)結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤兒童淋巴結(jié)邊緣帶淋巴瘤*濾泡性淋巴瘤兒童濾泡性淋巴瘤*原發(fā)性皮膚濾泡中心淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非特指性(DLBCL，NOS)富含T細(xì)胞/組織細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL原發(fā)性皮膚DLBCL，腿型老年EBV陽性DLBCL*慢性炎癥相關(guān)性DLBCL淋巴瘤樣肉芽腫原發(fā)性縱隔(胸腺)大B細(xì)胞淋巴瘤血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤ALK陽性大B細(xì)胞淋巴瘤漿母細(xì)胞淋巴瘤起源于HHV8陽性的多中心Castleman病的大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性滲出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之間的不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤之間的不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤成熟T/NK細(xì)胞淋巴瘤前T淋巴細(xì)胞白血病T大顆粒淋巴細(xì)胞白血病慢性NK細(xì)胞淋巴增殖性疾病*侵襲性NK細(xì)胞白血病兒童系統(tǒng)性EBV陽性T細(xì)胞淋巴增殖性疾病種痘水皰病樣淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型腸病相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤肝脾T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫Sezary綜合征原發(fā)性皮膚CD30陽性T細(xì)胞淋巴增殖性疾病淋巴瘤樣丘疹病原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚γδT細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚侵襲性親表皮CD8陽性細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤*原發(fā)性皮膚小/中CD4陽性T細(xì)胞淋巴瘤*外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特指性血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤，ALK陽性間變性大細(xì)胞淋巴瘤，ALK陰性*移植后淋巴增殖性疾病(PTLD)早期病變漿細(xì)胞過度增生傳染性單核細(xì)胞增多癥樣PTLD多形型PTLD單形型PTLD(B細(xì)胞及T/NK細(xì)胞型)#*斜體表示分類為暫定分類。目前WHO工作組尚未有充分依據(jù)認(rèn)定該類型為一獨(dú)立疾病。WHO的2000年分類

——結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類

B細(xì)胞腫瘤

T和NK細(xì)胞腫瘤

惰性淋巴瘤B-CLL/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤覃樣霉菌?。疭S

淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病(慢性)

濾泡性淋巴瘤(I，II級)T細(xì)胞顆粒淋巴細(xì)胞白血病

MALT型結(jié)外邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病侵襲性淋巴瘤B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型濾泡性淋巴瘤(III級)血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤腸道T細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型漿細(xì)胞瘤／骨髓瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤

(T，裸細(xì)胞)

腸病型T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病(急性)高度侵襲性淋巴瘤前B淋巴母細(xì)胞性前T淋巴母細(xì)胞性伯基特淋巴瘤 成人T細(xì)胞淋巴瘤組織學(xué)分類國際淋巴瘤分類研究組：彌漫性大B細(xì)胞DLBCL

31%濾泡性22%小淋巴細(xì)胞（CLL型）6%套細(xì)胞型6%周圍T細(xì)胞6%邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型5%余下各亞型均<2%NHL生存率分組ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤大細(xì)胞間變性淋巴瘤總生存率約7%淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤B-CLL/SLL結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤總生存率約55%彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt樣淋巴瘤總生存率約5%套細(xì)胞淋巴瘤T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤總生存率<30%

病理檢查

NHL的診斷必須依賴病理診斷，淋巴結(jié)活檢是最常用的手段。完整的淋巴結(jié)活檢是保證正確病理診斷的基礎(chǔ)，在初次活檢時多主張手術(shù)切除而非細(xì)針穿刺。在部位選擇方面，首先考慮質(zhì)韌的淋巴結(jié)，受炎癥影響因素小的部位，如滑車上、鎖骨上、頸部、腋下等，而頜下、腹股溝等部位易受局部炎癥影響。對于深部淋巴結(jié)、肺部結(jié)節(jié)或腹膜后腫物可利用縱隔鏡、胸腔鏡、CT或B超引導(dǎo)下穿刺(這些相對創(chuàng)傷小的手段)；對結(jié)外特殊部位如胃、腸道、中樞則需通過內(nèi)鏡下活檢及開顱病灶活檢來取得病理。臨床醫(yī)生需要與有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師充分合作，從臨床表現(xiàn)、細(xì)胞形態(tài)、免疫表型等綜合分析才能獲得準(zhǔn)確的診斷。各種亞型非霍奇金淋巴瘤的病理診斷和免疫表型

1.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma,DLBCL）腫瘤細(xì)胞CD45陽性、全B細(xì)胞標(biāo)記物（CD19、CD20、CD22）陽性、CD79a陽性、細(xì)胞膜和/或細(xì)胞漿免疫球蛋白（IgM>IgG>IgA）陽性、免疫球蛋白輕鏈限制性表達(dá)（κ-/λ+或κ+/λ-）。此外，濾泡生發(fā)中心B細(xì)胞起源/分化的DLBCL特征性免疫表型為CD10+、BCL6+，活化B細(xì)胞起源/分化的DLBCL特征性表型為MUM1+、CD138+、VS38c+。少數(shù)DLBCL表達(dá)CD5，但一般不表達(dá)CD23、cyclinD1，而與B小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤等有所區(qū)別。間變性大B細(xì)胞淋巴瘤亞型以表達(dá)CD30為特征。富于T細(xì)胞及組織細(xì)胞亞型以腫瘤中存在大量反應(yīng)性增生的T細(xì)胞（CD3+、CD45RO+）和組織細(xì)胞（CD68+）為特點(diǎn)。伴有ALK表達(dá)的DLBCL典型免疫表型為CD45+、EMA+、VS38c+、CD4+、CD57+、ALK+、全B標(biāo)記物陰性。臨床實(shí)踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷DLBCL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細(xì)胞增殖活性）。2.結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（extranodalNK/T-celllymphoma,nasaltype）腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD45、CD2、細(xì)胞漿CD3ε、CD43、CD45RO、細(xì)胞毒顆粒蛋白（TIA-1、granzymeB、perforin）、CD95（Fas）和Fas配體，不表達(dá)細(xì)胞膜CD3其他T細(xì)胞（CD4、CD5、CD8、TCR等）和NK細(xì)胞標(biāo)記物（CD16、CD57），絕大多數(shù)病例可檢出EB病毒（EBER原位雜交法）。臨床實(shí)踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD45（LCA）+、CD3+/-、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD56+/-、CD20（L26）-、細(xì)胞毒顆粒蛋白+、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細(xì)胞增殖活性）。對于少數(shù)CD56陰性的病例，必須以原位雜交法檢測EB病毒（EBER）及免疫組化法檢測細(xì)胞毒顆粒蛋白，二者均陽性者才能診斷NK/T細(xì)胞淋巴瘤。3.TT/B淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤（T/Blymphoblasticleukemia/lymphoma,T/B-LBL/L）T-LBL/L腫瘤細(xì)胞CD45+、TdT+、CD99+、CD1a+/-、全T細(xì)胞標(biāo)記物（CD2、CD3、CD4、CD7、CD8）+/-、CD45RO+/-、CD10+/-、CD79a-/+、CD34-/+、CD117-/+。B-LBL/L腫瘤細(xì)胞CD45+、TdT+、CD99+、全B細(xì)胞標(biāo)記物（CD19、CD20、CD22）+/-、CD79a+、CD10+/-、CD24+/-、CD34-/+。臨床實(shí)踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷T/B-LBL/L常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD45（LCA）+、TdT+、CD99+、CD10+/-、CD34-/+、MPO-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細(xì)胞增殖活性）。CD79a、CD20（L26）、CD3、CD45RO（UCHL1）等抗體染色以及T細(xì)胞受體基因和IgH重鏈基因重排檢測對區(qū)分T系抑或B系LBL/L有幫助。4.濾泡性淋巴瘤（follicularlymphoma,FL）腫瘤細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞膜免疫球蛋白（IgM+/-IgD、IgG、IgA）、全B細(xì)胞標(biāo)記物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD10、BCL6，不表達(dá)CD5、CD23、cyclinD1。絕大部分FL病例表達(dá)BCL2（皮膚FL一般BCL2陰性），而有助于與反應(yīng)性淋巴濾泡增生鑒別。腫瘤性濾泡內(nèi)濾泡樹突細(xì)胞增生而形成的網(wǎng)絡(luò)可用CD21、CD23、CD35等標(biāo)記物染色顯示。臨床實(shí)踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷FL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、CD10+、BCL6+、BCL2+/-、CD5-、CD23-、cyclinD1-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細(xì)胞增殖活性）。5.小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞性白血?。╯malllymphocyticlymphoma/chroniclymphocyticleukaemia,SLL/CLL）

腫瘤細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞膜IgM或IgM+IgD、全B細(xì)胞標(biāo)記物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD5、CD23、CD43、CD11c（弱），不表達(dá)CD10、cyclinD1。少數(shù)病例可呈CD5+CD23-或CD5-CD23-表型。SLL/CLL根據(jù)細(xì)胞起源（經(jīng)過生發(fā)中心發(fā)育與否，即：有無免疫球蛋白VH突變）可分為兩組，無VH突變的病例通常表達(dá)CD38、ZAP-70，相比有VH突變的SLL/CLL（ZAP-70陰性）有著更高的生物學(xué)侵襲性。臨床實(shí)踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷SLL/CLL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、CD5+、CD23+、CD10-、cyclinD1-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細(xì)胞增殖活性）。6.套細(xì)胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma,MCL）腫瘤細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞膜IgM+/-IgD、全B細(xì)胞標(biāo)記物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD5（少數(shù)病例CD5陰性），不表達(dá)CD10、BCL6，不表達(dá)CD23或CD23弱陽性，所有病例（包括CD5陰性者）均表達(dá)cyclinD1。臨床實(shí)踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷MCL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、CD5+、CD43、cyclinD1+、CD10-、CD23-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細(xì)胞增殖活性）。7．粘膜相關(guān)淋巴組織型結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤（MALT淋巴瘤）（extranodalmarginalzoneB-celllymphomaofmucosa-associatedlymphoidtissue,MALTlymphoma）腫瘤細(xì)胞表達(dá)免疫球蛋白（IgM>IgA、IgG）且示免疫球蛋白輕鏈限制性表達(dá)（κ-/λ+或κ+/λ-）、全B細(xì)胞標(biāo)記物（CD19、CD20、CD22）、CD79a，不表達(dá)CD5、CD10、CD23、cyclinD1，部分病例表達(dá)BCL10（核）。臨床實(shí)踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷MALT淋巴瘤常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、CD5-、CD23-、CD10-、cyclinD1-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細(xì)胞增殖活性）。8.外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特指性（peripheralT-celllymphoma,nototherwisespecified，PTCLNOS）腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD45、全T細(xì)胞標(biāo)記物（CD2、CD3、CD5、CD7）、CD45RO、CD43，大多病例CD4+/CD8-，部分大細(xì)胞的腫瘤可表達(dá)CD30，僅極少數(shù)結(jié)內(nèi)PTCL病例表達(dá)CD56和細(xì)胞毒顆粒蛋白（TIA-1、granzymeB、perforin），偶可檢出EB病毒（多在反應(yīng)性B細(xì)胞中）。臨床實(shí)踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷PTCL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD45（LCA）+、CD3+、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD20（L26）-、CD79a-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細(xì)胞增殖活性）。9．血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（angioimmunoblasticT-celllymphoma,AITL）腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD45、全T細(xì)胞標(biāo)記物（CD2、CD3、CD5、CD7）、CD45RO、CD43，腫瘤中CD4+細(xì)胞多于CD8+細(xì)胞，大多數(shù)病例腫瘤細(xì)胞CD10陽性。此外，病灶中可見多量增生的濾泡樹突狀細(xì)胞（CD21+、CD23+、CD35+），許多腫瘤中尚可見較多反應(yīng)性的、轉(zhuǎn)化的大B細(xì)胞，且后者常感染EB病毒（LMP1+）。臨床實(shí)踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷AITL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD45（LCA）+、CD3+、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD10+/-、CXCL13、PD-1、CD20（L26）-、CD79a-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細(xì)胞增殖活性），濾泡樹突狀細(xì)胞CD21+，反應(yīng)性轉(zhuǎn)化大B細(xì)胞CD20+、CD30+/-、LMP1+/-。10．間變性大細(xì)胞淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphoma,ALCL）腫瘤細(xì)胞CD30+、ALK+（60~85%病例）、EMA+/-、CD43+/-、CD45RO+/-、LAT+/-、細(xì)胞毒顆粒蛋白（TIA-1、granzymeB、perforin）+/-，常出現(xiàn)CD45及全T細(xì)胞標(biāo)記物（CD2、CD3、CD5、CD7）失表達(dá)、LMP1-。臨床實(shí)踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷ALCL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD30+、ALK1（P80）+/-、細(xì)胞毒顆粒蛋白+/-、CD45（LCA）-/+、CD3-/+、CD45RO（UCHL1）+/-、CD43（Leu22）+/-、CD20（L26）-、CD79a-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細(xì)胞增殖活性）、LMP1-。實(shí)驗(yàn)室檢查除可評估患者的重要臟器功能外，血清乳酸脫氫酶的高低與原發(fā)病的預(yù)后有關(guān)，尿酸水平的升高應(yīng)警惕化療后腫瘤溶解綜合征腎損害的風(fēng)險。1）早期血象一般無特別。貧血見于晚期或合并溶血性貧血者。白細(xì)胞除骨髓受累之外一般正常，嗜酸性粒細(xì)胞增多，以HD常見。約有1／3HD患者淋巴細(xì)胞絕對值減少。漿細(xì)胞和Reed-sternberg細(xì)胞偶可見于周圍血。血小板下降提示有骨髓受累，或繼發(fā)于脾功亢進(jìn)。

2）血沉加快提示病情處于活動；乳酸脫氫酶升高反映瘤細(xì)胞增殖速度快，＞500單位／L提示NHL的預(yù)后不良。病情進(jìn)展時血清銅及鐵蛋白升高，緩解期則下降；鋅與之相反。鹼性磷酸酶升高可能有肝或骨骼受累。肝受累者同時可伴有5－核苷酸酶升高。高鈣血癥提示有骨侵犯，此種變化可出現(xiàn)于X線改變之前。腦脊液β2微球蛋白升高提示有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。

骨髓穿刺和活檢以判斷是否存在淋巴瘤的骨髓累及。影像學(xué)檢查：CT或PET-CT檢查

PET-CT檢查不僅判斷病變部位而且可區(qū)分出病變部位的代謝活性如何，尤其有助于療效分析,2007年NCCN指南已把PET-CT作為評價淋巴瘤療效的重要指標(biāo)。胃鏡、各種腸鏡、消化道造影等有助于發(fā)現(xiàn)淋巴瘤消化道累及。頭顱磁共振檢查和腰穿腦脊液檢查等有助于發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)累及。

實(shí)驗(yàn)室檢查診斷無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大和(或)結(jié)外器官組織受累,伴或不伴發(fā)熱、盜汗、消瘦。依據(jù)淋巴結(jié)或受累器官組織的活組織病理檢查,可以確診。NHL的病理特點(diǎn)為:淋巴結(jié)或受累組織的正常結(jié)構(gòu)被腫瘤細(xì)胞破壞;惡性增生的淋巴細(xì)胞形態(tài)呈異形性;淋巴結(jié)包膜被侵犯。在病理診斷后要根據(jù)全身癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等確定病變范圍，明確臨床分期。準(zhǔn)確的分期是制定正確治療方案的重要依據(jù)。

鑒別診斷NHL的鑒別診斷主要與反應(yīng)性增生、結(jié)核、慢性淋巴結(jié)炎、病毒感染、霍奇金淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、轉(zhuǎn)移癌等鑒別,。淋巴結(jié)炎：急性淋巴結(jié)炎表現(xiàn)為局部紅腫熱痛、發(fā)熱、抗生素治療有效。慢性淋巴結(jié)炎表現(xiàn)為低熱、淋巴結(jié)引流區(qū)域慢性炎癥、抗生素治療有效。淋巴結(jié)結(jié)核：淋巴結(jié)無痛性腫大、低熱、消瘦，易與淋巴瘤相混淆?？赏瑫r合并肺結(jié)核，抗結(jié)核治療有效，活檢為結(jié)核干酪樣改變。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤：中央型肺癌常與縱隔淋巴瘤相混淆?？v隔淋巴瘤常呈雙側(cè)改變，伴有B癥狀，支纖鏡或縱隔鏡可將兩者鑒別。約有半數(shù)以上病例經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熆蛇_(dá)到理想效果。所以應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)首次治療的重要性。NHL為全身性疾病，多數(shù)患者應(yīng)以聯(lián)合化療為主。每一種淋巴瘤類型確定為獨(dú)立疾病，不同類型淋巴瘤建議采取不同的治療策略。聯(lián)合化療的強(qiáng)度應(yīng)在綜合患者條件、病理學(xué)特征、疾病分期、國際預(yù)后指數(shù)(IPI)等因素后決定。多中心國際臨床隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果對臨床選擇合適方案有很好的指導(dǎo)作用。非霍奇金淋巴瘤治療原則國際預(yù)后指標(biāo)（IPI）判定預(yù)后的危險因素包括：年齡（>60歲），疾病分期（臨床分期Ⅲ-Ⅳ），血清乳酸脫氫酶（LDH）水平（高于正常1倍），體能狀態(tài)（ECOG2-4級），結(jié)外病變的數(shù)目（≥2處）。惰性淋巴瘤治療進(jìn)展沈志祥教授上海瑞金醫(yī)院

第二屆先靈血液腫瘤專家論壇國際會議中心酒店南京治療原則

根據(jù)病理組織類型選擇不同的化療方案低度惡性組：以濾泡小裂細(xì)胞型為典型代表。1）I及II期：治療后可無復(fù)發(fā)，存活達(dá)10年以上。

a.放療：侵犯區(qū)域給予放療，通常35～50GY。

b.化療：酌情可給予COP、COPP、CHOP方案治療。

c.CD20+患者可用利妥昔單抗治療。

d.其他：免疫治療，包括干擾素、白介素、各種細(xì)胞因子、生物治療等。2）III及IV期或病理表型轉(zhuǎn)化為中度惡性：考慮化療為主。

1）通過強(qiáng)烈化療配合放療可使部分患者痊愈?；煼桨缚梢赃x擇：Pro-MACE/MOPP、CHOP-B、M-BACOD、C-MOPP、FND、氟達(dá)拉濱等。

2）部分患者有自發(fā)性腫瘤消退，對此類患者主張盡可能推遲化療，定期密切觀察如病情進(jìn)展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP方案治療中度惡性組：以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤為典型代表。

1）I期：可單用根治性放療，40-50GY。

2）II期：給予聯(lián)合化療，在全身癥狀控制后，給予腫瘤所在區(qū)域的放療，治愈率在75%以上；化療方案可選擇CHOP（R-CHOP）、BACOP等。

3)III-IV期：通過以化療為主積極治療有50%以上可獲得治愈。治療策略上應(yīng)該先以細(xì)胞周期非特異性藥物誘導(dǎo)緩解，再以細(xì)胞周期特異性藥物清除骨髓中瘤細(xì)胞?；煼桨缚蛇x擇CHOP（R-CHOP）、BACOP、C-MOPP、IM-VP16等。

4）CD20+患者可用聯(lián)合利妥昔單抗治療。

5）提高化療的劑量強(qiáng)度可能提高療效，且與遠(yuǎn)期生存相關(guān)。

6）部分病例可局部聯(lián)合放療。

7）聯(lián)合干擾素有提高療效可能。

8）對于復(fù)發(fā)或治療后達(dá)不到完全緩解的患者，可以考慮通過自體骨髓移植或造血干細(xì)胞輸注給予高劑量化療及全淋巴照射，從而達(dá)到較好效果。高度惡性組：應(yīng)以化療為主采用高強(qiáng)度的第三代化療方案，如ProMACE-MOPP、ProMACE-CytaBOM、DHAP，HyperCVA、CODOX-M/IVAC等方案以及采用白血病樣治療方案。利妥昔單抗（美羅華）Rituximab

利妥昔單抗是一種嵌合鼠/人的單克隆抗體，該抗體與縱貫細(xì)胞膜的CD20抗原特異性結(jié)合。此抗原位于前B和成熟B淋巴細(xì)胞，但在造血干細(xì)胞，后B細(xì)胞，正常血漿細(xì)胞，或其他正常組織中不存在。該抗原表達(dá)于95%以上的B淋巴細(xì)胞型的非何杰氏淋巴瘤。在與抗體結(jié)合后，CD20不被內(nèi)在化或從細(xì)胞膜上脫落。CD20不以游離抗原形式在血漿中循環(huán)，因此，也就不會與抗體競爭性結(jié)合。利妥昔單抗與B淋巴細(xì)胞上的CD20結(jié)合，并引發(fā)B細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)。CHOP+R方案CTX750mg/m2i.v.d1ADM40－50mg/m2i.v.d1(可換用EPI60~70mg/m2或THP60mg/m2)VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1（年齡≥70歲者建議用量1mg）PND100mgp.o.d1~5Rituximab375mg/m2i.v.d-1三周重復(fù)免疫治療

免疫治療是近些年發(fā)展較迅速的治療手段:包括干擾素、白介素、各種細(xì)胞因子、各種單克隆抗體等。造血干細(xì)胞移植

在常規(guī)治療失敗或緩解后復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)考慮行自體造血干細(xì)胞移植。目前，主張在一些高IPI(≥2分)的侵襲性NHL中，可一線鞏固行自體造血干細(xì)胞移植，以期獲得更好的無病生存和總生存時間。在小部分患者中，甚至可考慮行異基因造血干細(xì)胞移植。

一般來說年齡<60歲，一般狀況尚可，無重要臟器嚴(yán)重功能損害，無嚴(yán)重或未控制的感染，無嚴(yán)重藥敏史等，均可進(jìn)行自身或異基因造血干細(xì)胞移植P=0.004P=0.09P=0.00149.055.070.0化療組76.081.096.0移植組DFS%*OS%*CR%*：隨訪時間（中位55個月）完全緩解率(CR)無病生存（DFS）總生存（OS）

高劑量序貫化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植（AHSCT）治療彌漫性大B細(xì)胞型NHL的療效優(yōu)于MACOP-B方案

放療

一般而言，放療可作為化療的補(bǔ)充手段，多用于大瘤塊部位化療后的輔助治療，以及一些殘留病變的輔助治療。但是對于上呼吸消化道的局限性結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，早期放療對于改善總生存和無疾病生存具有重要價值，推薦劑量≥50Gy。

手術(shù)

手術(shù)治療的地位更多是在為明確診斷切除病變時幫助較大，在NHL的治療中很少采用手術(shù)治療。

NHL合并病毒性肝炎的處理所有明確惡性淋巴瘤診斷并計劃接受化療或免疫化療的患者均應(yīng)接受乙肝兩對半檢測。HBsAg或HBeAg陽性者，應(yīng)檢測HBVDNA。HBsAg陽性或HBVDNA≥10E3拷貝數(shù)者，在接受化療或免疫化療前預(yù)防性給予抗乙肝病毒治療。建議化療前預(yù)防性抗病毒治療至少1周，抗病毒治療持續(xù)至化療或免疫化療結(jié)束后6個月。預(yù)防性抗乙肝病毒藥物：如拉米夫定100mg/日、阿德福韋10mg/日。恩替卡韋0.5mg/日。乙肝患者接受化療前應(yīng)符合以下指標(biāo)：肝功能正常、HBVDNA<10E5拷貝數(shù)?；熎陂g密切監(jiān)測肝功能，肝功能異常者及時復(fù)查HBVDNA。如預(yù)防性應(yīng)用抗病毒治療后仍然發(fā)生乙肝病毒再激活，應(yīng)去傳染科就診。

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤治療原則Ⅰ,Ⅱ期，非大腫塊，無不良預(yù)后因素*：，CHOP±美羅華4療程+局部放療。有放療禁忌者選擇CHOP±美羅華6-8療程Ⅰ,Ⅱ期，非大腫塊，有不良預(yù)后因素：CHOP±美羅華4療程+局部放療；或CHOP±美羅華化療6-8療程后加或不加局部放療Ⅰ,Ⅱ期大腫塊：CHOP±美羅華6-8療程后+局部野放療Ⅲ,Ⅳ期：CHOP±美羅華6-8療程或參加臨床研究。推薦一線化療每2個療程后進(jìn)行療效評價，若在4療程后達(dá)到CR可按上述原則完成治療；若療效為PR可選擇參加臨床研究，對于I,II期患者也可采用局部加量放療；若無效或疾病進(jìn)展可按復(fù)發(fā)、難治病例進(jìn)行二線方案治療。二線方案治療后達(dá)CR或PR考慮進(jìn)行大劑量化療+造血干細(xì)胞移植。原發(fā)結(jié)外淋巴瘤（如睪丸、鼻旁竇、眶周、椎旁、腦脊膜旁）加用鞘內(nèi)預(yù)防性化療：MTX10-12mg4-6療程。*預(yù)后不良因素：LDH高于正常，II期，年齡大于60歲，ECOG評分大于等于2分各種常見亞型惡性淋巴瘤的診斷治療規(guī)范

一線推薦方案：CHOP，CEOP，R-CHOP，R-CEOP

一線可選擇方案：雙周CHOP/R-CHOP；劑量調(diào)整的R-EPOCH二線方案：MINE±R，DHAP±R，ICE±R，GDP±R，Gemox±R對于有條件接受大劑量化療的患者，二線方案可選用MINE，DHAP，ESHAP，GDP或ICE。在接受2-3療程化療后，若達(dá)到CR或PR，即可接受大劑量化療及移植彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤化療原則彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤化療方案R-CHOPCTX750mg/m2i.v.d1ADM40－50mg/m2i.v.d1(可換用EPI60~70mg/m2或THP60mg/m2)VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1（年齡≥70歲者建議用量1mg）PND100mgp.o.d1~5Rituximab375mg/m2i.v.d-1三周重復(fù)R-EPOCH:Rituximab375mg/m2i.v.D1ADM15mg/m2civd2-4Vp-1665mg/m2civd2-4VCR0.5mgd2-4CTX750mg/m2ivd5

Pred60mg/m2pod1-14三周重復(fù)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤化療方案MINE

IFO1333mg/m2i.v.d1~3（mesna解救）

MIT8mg/m2i.v.d1

Vp-1665mg/m2i.v.d1~3

三周重復(fù)DHAP

DXM40mgd1-4Ara-C2g/m2q12h*2次i.v.d2

DDP25mg/m2i.v.d1-4三周重復(fù)ICEIFO5g/m2+等量Mesnaci.v.24hd2Vp-16100mg/m2i.v.d1-3CBPAUC=5（MAX=800mg）ivd2

+G-CSF支持二周重復(fù)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤化療方案GDPGem1g/m2i.v.d1，8DXM40mgpod1-4DDP75mg/m2i.v.d1三周重復(fù)GemoxGem1g/m2i.v.d1，Oxa100mg/m2i.v.d1兩周重復(fù)ESHAPVp-1640mg/m2i.v.d1-4甲強(qiáng)龍500mgi.v.d1-5Ara-C2g/m2i.v.d5DDP25mg/m2civd1-4三周重復(fù)以上方案加用Rituximab時可在d-1天用藥（375mg/m2i.v.）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤放療原則I-II期無大腫塊化療后CR者，累及野放療36Gy化療后PR者，累及野放療36Gy,殘留病灶加量至40GyI-II期大腫塊化療后，累及野放療36Gy，原大腫塊處加量至40GyIII/VI期：以化療為主。放療指征:1)化療后孤立殘留病灶或化療前的大病灶

2)化療后殘留病灶影響生活質(zhì)量

3)對化療不敏感的病灶可試行放療累及野40Gy，分次劑量1.8-2.0Gy/次以上累及野照射范圍如包括縱隔，則縱隔放療至30Gy后，縮野加量至36-40Gy累及野定義：腫瘤床＋病灶所在部位的淋巴引流區(qū)域

NK/T淋巴瘤

治療原則IE局限期：放療（±化療）IE超腔期：II期：化療（2-4療程）+放療III、IV期：化療（酌情加用放療）

化療原則化療方案：缺乏標(biāo)準(zhǔn)化療方案，建議參加臨床試驗(yàn)建議一線方案：DICE建議解救方案：L-asp、

CHOP

NK/T淋巴瘤化療方案DICEDXM40mgd1-4IFO1200mg/m2d1-4Mesna400mg0,4,8hd1-4DDP20mg/m2d1-4VP-1675mg/m2d1-4

三周重復(fù)L-aspL-asp10000u或6000u/m2d1-7三周重復(fù)

CHOP見前NK/T淋巴瘤放療原則I期僅累及一個解剖結(jié)構(gòu)（局限期）單純局部放療50Gy/25次如有B癥狀，治療方法同I期超腔I期累及兩個及以上的解剖結(jié)構(gòu)（超腔期）及II期化療×2后療效評價：如為CR/PR，則原方案繼續(xù)化療×2后，累及野放療50Gy如為SD/PD，則累及野放療50Gy+化療？III/IV期化療為主，局部癥狀明顯者予姑息性放療40-50Gy以上放療分次劑量均為2Gy/次累及野定義：腫瘤床+相鄰的解剖結(jié)構(gòu)（如累及頸淋巴結(jié)，則包括患側(cè)頸淋巴引流區(qū)）淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤治療原則本病為高度惡性淋巴瘤，為全身性疾病，治療以化療為主。放療僅限于姑息性減癥治療。采用類似治療急性淋巴細(xì)胞性白血病的方案。達(dá)完全緩解者，觀察或進(jìn)入臨床試驗(yàn)，或行異基因或自體干細(xì)胞移植。達(dá)部分緩解者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)，或行異基因或自體干細(xì)胞移植或最佳支持治療。復(fù)發(fā)病例再次聯(lián)合化療誘導(dǎo)或異基因造血干細(xì)胞移植或臨床試驗(yàn)。

淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤化療原則化療方案：

L2Hyper-CVAD/MTX－Ara-CAra-C＋大劑量米托蒽醌：淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤L2CTX每天靜脈注射400mg/m2，共3天

ADM50mg/m2VCR2mgPred40mg/m2每天×5天每3周重復(fù)

L-ASP1萬u5次

MTX鞘內(nèi)注射12mgMTX30mg/m2