病歷書寫與體格檢查教學(xué)教材

病歷書寫兩個(gè)定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為?！笆帧痹瓌t病歷書寫應(yīng)當(dāng)：

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

如何書寫住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。簽字病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。同意書的簽字對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。住院病歷書寫要求及內(nèi)容住院病歷的內(nèi)容住院病案首頁(yè)住院志體溫單醫(yī)囑單化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)醫(yī)學(xué)影像檢查資料特殊檢查(治療)同意書手術(shù)同意書麻醉記錄單手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單病理資料護(hù)理記錄出院記錄(或死亡記錄)病程記錄(含搶救記錄)疑難病例討論記錄會(huì)診意見上級(jí)醫(yī)師查房記錄死亡病例討論記錄住院志的定義及形式住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

完成時(shí)間要求住院志入院記錄、再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄的要求及內(nèi)容

(一)患者一般情況姓名性別年齡民族婚姻狀況出生地、籍貫職業(yè)住址、單位人院日期記錄日期病史陳述者可靠程度(二)主訴促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為了某項(xiàng)特殊治療（手術(shù)、化療）者可用病名。(三)現(xiàn)病史1、主要癥狀特點(diǎn)2、發(fā)展變化情況3、伴隨癥狀4、診療經(jīng)過(guò)5、診療結(jié)果6、鑒別診斷的陽(yáng)性或陰性資料7、一般情況（睡眠、飲食、大小便）8、與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既住史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。系統(tǒng)回顧。

(五)個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(七)專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：

1、主訴是記錄患者本次人院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間

2、現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。病歷舉例一般情況略主訴

反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余?，F(xiàn)病史患者于1952年至1956年間常宿營(yíng)野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無(wú)紅腫及活動(dòng)障礙。1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。1970年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時(shí)易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解，無(wú)粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。1988年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動(dòng)后感心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作?，F(xiàn)病史1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無(wú)尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長(zhǎng)期服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑，近來(lái)增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過(guò)量情況。近2月來(lái)一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血。今日入院治療。

過(guò)去史平時(shí)體質(zhì)較差,易患感冒。無(wú)肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30年。系統(tǒng)回顧：略。個(gè)人史出生于原籍。1952年入伍，經(jīng)常在野外宿營(yíng)，曾去過(guò)廣州、福建、東北等地，無(wú)血吸蟲疫水接觸史。1956年轉(zhuǎn)業(yè)來(lái)上海工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結(jié)婚，生育二女一男。妻健。家族史

父母分別于1948、1951年病故，死因不明，四個(gè)姐姐及子女三人均健康，無(wú)類似病史。體格檢查

一、檢查前的準(zhǔn)備：

1、自身準(zhǔn)備（衣著得體、儀表端莊、談吐文雅、不留長(zhǎng)指甲等）

2、準(zhǔn)備器械（包括血壓計(jì)、體溫表、視力表、聽診器、叩診錘、壓舌板、棉簽、牙簽、軟尺、直尺、電筒等）。

3、自我介紹

4、清洗雙手、戴口罩帽子等

5、在檢查過(guò)程中注意關(guān)愛病人二、檢查順序受檢者:臥位：一般情況生命體征頭頸部前側(cè)胸部坐位：腰背部臥位：腹部上下肢肛門直腸外生器神經(jīng)系統(tǒng)站立：檢查共濟(jì)運(yùn)動(dòng)步態(tài)腰部運(yùn)動(dòng)。三、具體內(nèi)容及記錄舉例一般情況體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓90/60mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對(duì)答切題，體檢合作。皮膚和淺表淋巴結(jié)皮膚

無(wú)明顯黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭部頭顱：無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無(wú)禿發(fā)。眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無(wú)水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，無(wú)耳垂紋，聽力粗測(cè)正常。鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬嚎诖捷p度發(fā)紺、無(wú)皰疹，7∣6中齲。齒齦無(wú)腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫?？谇徽衬o(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。頸部柔軟，對(duì)稱，頸靜脈怒張，未見動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸部胸廓：無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90o，胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱。注：胸廓和肺部檢查時(shí)檢查順序前胸→側(cè)胸→背部視診→觸診→叩診→聽診從上→下、從外→內(nèi)、左右對(duì)比聽診時(shí)至少聽診1-2個(gè)呼吸周期

肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。

心臟視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無(wú)隆起。

觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。無(wú)心包摩擦感。

叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如表。鎖骨中線距離中線9cm。

右（cm）肋間左（cm）2II63III74IV124V13聽診：心率120±/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙Ⅳ級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及Ⅲ級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和Ⅰ級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)。P2=A2，P2無(wú)亢進(jìn)或分裂。無(wú)心包摩擦音。腹部

視診：腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動(dòng)波及異常搏動(dòng)。左側(cè)腹股溝上方可見長(zhǎng)6cm斜形手術(shù)疤痕。

觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽(yáng)性，腹圍83cm。

叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動(dòng)性濁音。

聽診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過(guò)水聲及血管雜音。腹部檢查腹部檢查順序?yàn)椋阂?、聽、叩、觸，但記錄時(shí)仍按視、觸、叩、聽的順序。

1、正確暴露腹部，放松腹肌、雙上肢

置于軀干兩側(cè)，平靜呼吸

2、順序：淺→深，輕→重，健康→病

變，下→上，左→右；

3、全面而有重點(diǎn)；

4、手腦并用。外陰及肛門尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無(wú)壓痛。陰囊有水腫，但無(wú)充血、皸裂。肛門無(wú)肛裂及外痔。脊柱及四肢脊柱呈生理彎曲，各椎體無(wú)壓痛。肋脊角無(wú)叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無(wú)畸形，下肢凹陷性浮腫，無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)肢體感覺正常，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。X線：胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動(dòng)脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖：快速心房顫動(dòng)，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。小結(jié)患者男性，60歲，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)，起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來(lái)，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)T37.8℃，心尖部有舒張期震顫,