動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)在睡眠呼吸暫停綜合征中的應(yīng)用

動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)在睡眠呼吸暫停綜合征中的應(yīng)用北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心

張海澄一般人群中的發(fā)生率YoungT,etal.PredictorsofSleep-DisorderedBreathinginCommunity-DwellingAdults.ArchInternMed2002;162:893-900.流行病學(xué)情況OSAHS在特定疾病人群中的發(fā)病率特殊人群OSAHS發(fā)生率肢端肥大癥42.6%甲狀腺功能減退癥52%高血壓33％腦卒中69%食管反流病30%COPD10%OSAHS與心血管病SleepHeartHealthStudy（SHHS研究）6424名患者OSAHS患CHF的可能性增加2.38倍；OSA是CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AHI>11患有冠心病的OR值為1.27；OSA是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AHI>30患有高血壓的校正的OR值1.37；AHI>11同AHI<1.5相比，在調(diào)整了所有混雜因素后（包括高血壓），患心血管病的機(jī)會(huì)增加42%。OSAHS與高血壓高血壓患者約30%合并OSAHSOSAHS患者約45%～48%合并高血壓Wisconsin睡眠研究，1069例患者，隨訪4－8年，AHI>30患高血壓的OR值3.1，AHI>15患高血壓的OR值2.89OSAHS與冠心病CAG確診冠心病患者408名，隨訪5年OSAHS（+）發(fā)生心腦血管事件危險(xiǎn)性增加70%病例對(duì)照研究OSAHS伴MI患者：OR值4.1～4.5夜間ST段改變常伴有OSAHSSAHS與CHF穩(wěn)定性心衰伴SAHS的存活CPAP治療CHFCPAP可改善左心室功能CPAP可提高生存率易患SAS的高危人群“高?！比巳篊HF冠心病難治性高血壓中風(fēng)或TIA病史鼻／喉有病變者超重和打鼾者圍絕經(jīng)期婦女用以篩選的問卷斯坦福問卷／柏林問卷Epworth睡眠量表睡眠呼吸暫停綜合征的臨床癥狀010203040506070呼吸暫停白天嗜睡疲勞失眠其他打鼾肢體活動(dòng)其他行為異常惡夢(mèng)癲癇性欲減退夜間憋氣％腦電圖EEG眼動(dòng)圖EOG肌電圖EMG心電圖EKG呼吸運(yùn)動(dòng)Movement氧飽和度SaO2呼吸氣流Airflow鼾聲Snoring多導(dǎo)儀睡眠呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)應(yīng)用Holter初篩OSAHS的方法應(yīng)用心率變異性進(jìn)行OSAHS定性初篩應(yīng)用心電圖推導(dǎo)的呼吸曲線進(jìn)行OSAHS定量初篩

第一部分應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖心率變異性進(jìn)行OSAHS定性初篩應(yīng)用HRV定性初篩OSAHS心率的變化是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互拮抗、共同作用的結(jié)果OSAHS患者周期性的呼吸暫停和重復(fù)的血氧失飽和發(fā)作可導(dǎo)致心率和HRV的顯著改變SDNNrMSSDPNN50SDNNrMSSDPNN50正常對(duì)照睡眠呼吸暫?；颊撸ǘ〩RV頻域指標(biāo)異常的呼吸形態(tài)會(huì)導(dǎo)致HRV的顯著增大，尤其是可引起極低頻（VLF）能量的增加（三）分時(shí)段RR間期柵欄圖我們的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用分時(shí)段RR間期柵欄圖也可幫助識(shí)別可疑的OSAHS患者SleepApneaSleepApneaEpisodeat4:00（四）Holter診斷OSAHS不同算法比較比賽分為兩部分：第一部分應(yīng)用參賽者自己選定的算法對(duì)35份單導(dǎo)聯(lián)心電圖連續(xù)記錄（濾波100Hz）作出有或無OSAHS的診斷第二部分對(duì)35份單導(dǎo)聯(lián)心電圖連續(xù)記錄中的呼吸暫停事件逐一進(jìn)行標(biāo)記（四）Holter診斷OSAHS不同算法比較13種算法中：前4種算法在第一部分競(jìng)賽中的診斷正確率高達(dá)100％在第二部分競(jìng)賽中前2種算法高達(dá)92％，前8名均在85％以上其中以HRV頻域分析最為優(yōu)秀（四）Holter診斷OSAHS不同算法比較研究方法95例患者48例47例OSAS(+)OSAS(-)34例14例男女25例22例男女52±15(12～76)歲28.73±3.99kg/m237±17(12～67)歲23.21±3.61kg/m2

研究方法測(cè)量體重、身高、血壓，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)多導(dǎo)睡眠分析儀(PSG)行整夜睡眠監(jiān)測(cè)的同時(shí)，同步進(jìn)行Holter檢查雙方通過各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)作出OSAS陽性與陰性的診斷，最后開盲、分析時(shí)域指標(biāo)晝／夜SDNN差值，閾值>11。晝／夜SDNN指數(shù)差值，閾值>20。晝／夜rMSSD差值，閾值>13。頻域指標(biāo)全天/夜晚總功率差值，閾值>500全天/夜晚VLF差值，閾值>400VLF占總功率的百分比，閾值>70%晝／夜LF差異，閾值>70%晝／夜LF／HF差值，閾值>0.5%其它參考指標(biāo)室性心律失常，閾值>10/h。晝／夜QTc差異，閾值>20ms。睡眠QTc改變，閾值>40ms。平均心率，閾值>72bpm。睡眠心率變化大于15bpm，閾值>30次結(jié)果HRV時(shí)域分析指標(biāo)中，PNN50、△[晝/夜]SNDD指數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)較其他指標(biāo)敏感頻域分析指標(biāo)中，OSAS組平均夜間總功率、VLF、LF、LF／HF均顯著高于無OSAS組（P<0.05）△[晝/夜]總功率、△[晝/夜]VLF及△[晝/夜]LF也大于OSAS組（P<0.05）結(jié)論臨床上篩選可疑的OSAS患者時(shí)，HRV頻域指標(biāo)比時(shí)域指標(biāo)敏感用Holter作為篩選OSAS的一種簡(jiǎn)便、快捷的輔助工具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值研究對(duì)象選擇2004年4月～2005年10月因睡眠打鼾或睡眠疾患而在我院呼吸睡眠門診就診的120例患者其中男性101例，女性19例，年齡46±15.01（9～77）歲，體重指數(shù)28.63±4.23kg/m2均無冠心病、心肌梗塞及糖尿病病史研究方法對(duì)所有的研究對(duì)象同時(shí)進(jìn)行>7hPSG監(jiān)測(cè)及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄。同時(shí)分析PSG結(jié)果及心率變異性SAHS（-）白天HRV時(shí)域SAHS（+）白天HRV時(shí)域SAHS（-）夜間HRV時(shí)域SAHS（+）夜間HRV時(shí)域SAHS（-）白天HRV頻域SAHS（+）白天HRV頻域SAHS（+）夜間HRV頻域SAHS（-）夜間HRV頻域SAHS(+)與SAHS(-)患者HRV各指標(biāo)夜間與白天查指標(biāo)差值比較

研究指標(biāo)SAHS（+）SAHS（-）tpSDNN夜-SDNN晝13.11±83.61-6.86±27.32-1.32.189SDNNi夜-SDNNi晝25.43±27.286.16±14.55-3.80.000*SDANNi夜-SDANNi晝-91.87±666.77-20.10±31.70.61.545r-MSSD夜-r-MSSD晝13.83±19.8812.02±18.67-.45.655PNN50夜-PNN50晝8.78±9.8911.78±13.731.32.191TP夜-TP晝7159.12±37351.891239.76±2178.87-.89.373ULF夜-ULF晝2852.16±27172.90-1.60±279.49-.59.555VLF夜-VLF晝3330.41±10358.21830.40±1353.42-1.36.177LF夜-LF晝676.36±1162.30-34.34±365.89-3.39.001*HF夜-HF夜281.72±399.54445.82±01.571.49.140VLF/TP夜–VLF/TP晝3.28E-0±2.121.55E-02±8.66E-02-.75.457LF/HF夜–LF/HF晝-0.42±2.51-1.60±1.61-2.48.015*通過ROC曲線尋找臨界點(diǎn)

圖1SDNNi夜-SDNNi晝（紅色）、LF夜-LF晝（綠色）、LF/HF夜–LF/HF晝（蘭色）單獨(dú)診斷SAHS的ROC曲線，ROC曲線下面積分別為0.731、0.759、0.661通過ROC曲線尋找臨界點(diǎn)臨界點(diǎn)SDNNi夜-SDNNi晝＝6.92，診斷的敏感性73.9%、特異性59.4%。臨界點(diǎn)LF夜-LF晝=37.55，診斷的敏感性78.4%、特異性68.7%。臨界點(diǎn)LF/HF夜–LF/HF晝=-0.77，診斷的敏感性56.8%、特異性81.2%。聯(lián)合三項(xiàng)指標(biāo)診斷SAHS

圖2SDNNi夜-SDNNi晝、LF夜-LF晝、LF/HF夜–LF/HF晝?nèi)?xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷SAHS的ROC曲線，ROC曲線下面積為0.765

結(jié)論夜/晝SDNNi值、夜/晝LF值、夜/晝LF/HF值可以作為初篩OSAHS的聯(lián)合指標(biāo)閾值分別設(shè)定為：夜/晝SDNNi差值>6.92，夜/晝LF差值>37.55夜/晝LF/HF差值>-0.77第三部分應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖推導(dǎo)的呼吸曲線進(jìn)行OSAHS定量初篩

一、心電圖推導(dǎo)的呼吸曲線

ECG-derivedrespiratorysignals,EDR1984年Guilleminault最早報(bào)告OSAHS患者存在心率的周期性變化1985年Moody等報(bào)告EDR的方法學(xué)經(jīng)胸體表記錄的心電圖受到電極與心臟相對(duì)位置變化的影響，也與經(jīng)胸電阻抗密切相關(guān)伴隨呼吸運(yùn)動(dòng)胸廓的張弛可使記錄電極與心臟的相對(duì)位置發(fā)生改變，而隨呼吸運(yùn)動(dòng)肺含氣量的變化也使經(jīng)胸電阻抗發(fā)生相應(yīng)改變這些改變會(huì)引起記錄心電圖QRS振幅的上下波動(dòng)，即平均心電軸方向的規(guī)律性偏移計(jì)算呼吸頻率呼吸振幅還與潮氣量擬合良好，可據(jù)此反映呼吸運(yùn)動(dòng)的深淺和呼吸暫停ECGEDRRes（三）應(yīng)用EDR診斷OSAHS（三）應(yīng)用EDR診斷OSAHS診斷方法：首先根據(jù)呼吸曲線趨勢(shì)圖找出異常部分，然后逐段分析診斷標(biāo)準(zhǔn)：7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或AHI≧5次/h記錄儀自動(dòng)記錄43.5秒的呼吸暫停1小時(shí)（下午4PM－5PM）1小時(shí)（夜間3AM－4AM）21小時(shí)1小時(shí)（夜間5AM－6AM）17分鐘（D圖局部放大）（四）EDR診斷OSAHS的局限性SAHS(陽性)SAHS(陰性)敏感性特異性陽性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值診斷符合率

（n=88)(n=32)(%)(%)(%)(%)(%)EDR分析77(真75,假2)43(真30,假13)85.293.897.4%

69.8%

87.5我們的初步研究結(jié)果自動(dòng)軟件分析能力有待提高

應(yīng)用darwin軟件不同靈敏度對(duì)SAHS初篩診斷的結(jié)果軟件設(shè)定SAHS(陽性)SAHS(陰性)敏感性特異性陽性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值診斷符合率靈敏度值(n=60)(n=20)(%)(%)(%)(%)(%)靈敏度75%20(真16,假4)60(真16,假44)26.780.080.026.740.0靈敏度87.5%44(真33,假11)36(真9,假27)55.045.075.025.052.5靈敏度100%66(真53,假13)14(真7,假7)88.335.084.150.075.0動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)價(jià)CPAP治療結(jié)果

SAHS(陽性)SAHS(陰性)敏感性特異性診斷符合率

(n=3)(n=11)(%)(%)(%)EDR2(真1,假1)12(真10,假2)3