對比劑腎病-姜鐵民-課件

ContrastInducedNephropathyCPAPFInstitutofCardiovascularDiseaseTieminJiangTheFirstX-RayWithContrastMedium(Circa1910)NewAdvanceinCardiology:CardiacCTAngiographyOverlappingSymptomsofContrastToxicityBrinkerJ.RevCardiovascMed.2003;4(suppl5):S19Cardiovascular(directandreflex)

Electrophysiologic Bradycardia:sinusand/orAVblock Tachycardia:sinus,ventricular tachycardia/fibrillation

Haemodynamic Hypotension Hypertension IncreasedventricularfillingpressuresHypersensitivity

Rash Pruritus Bronchospasm AnaphylactoidreactionNephrotoxicityHyperthyroidism對比劑誘發(fā)的腎?。–IN）首次成功進(jìn)行腎移植也發(fā)生在1954年同卵雙胞胎Herrick兄弟是成功腎移植最早的受試者移植后10個(gè)月，RonaldHerrick(左)和他的同卵雙胞胎兄弟Richard為他們良好的健康干杯CIN危險(xiǎn)因素的趨勢人口老齡化壽命延長醫(yī)療保健的標(biāo)準(zhǔn)更高(包括對診斷服務(wù)的需求更多)合并癥更多“糖尿病成為流行病”醫(yī)療實(shí)踐中的CIN比臨床試驗(yàn)中多見?對比劑腎病簡介對比劑腎病對比劑腎?。–IN）是臨床上使用含碘對比劑（CM）時(shí)最重要的并發(fā)癥之一。對比劑腎病可顯著增加腎功能衰竭發(fā)病率，包括需要短期和/或長期血液透析或腎移值。最為重要的是，CIN的發(fā)生與住院和長期病死率獨(dú)立相關(guān)。臨床上，CIN表現(xiàn)為CM給藥后3天內(nèi)腎功能急劇減退，而無其他原因可解釋。多數(shù)CIN發(fā)作為自限性，并且在10天內(nèi)恢復(fù)。但有證據(jù)表明，即使是持續(xù)性輕度Cr升高也可導(dǎo)致病死率升高。什么是對比劑腎?。?/p>

Contrast-InducedNephropathy

在使用對比劑后發(fā)生的需要暫時(shí)或長期透析治療的急性腎功能降低，并且排除了其他非對比劑相關(guān)的誘因。Contrast-inducedNephropathy(CIN)DefinitionNewonsetorexacerbationofrenaldysfunctionaftercontrastadministrationwithoutotheridentifiablecauses:

Relative>25%

or Absolute>0.5mg/dL(>44.2

mol/L)Frombaselineserumcreatinine

(SerumCreatinine)MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389.Occurs24–48hpost-contrastexposure,withcreatinine(Cr)peaking

5–7dayslaterandnormalizingwithin7–10daysinmostcases

CIN的發(fā)生率普通人群中~1%腎功能不全的患者中5.5%腎功能不全伴糖尿病的患者中高達(dá)50%ParfreyPSetal.NEnglJMed1989…高危患者剖析有下列疾病或病癥的患者可能容易發(fā)生CIN糖尿病慢性腎病(CKD)充血性心衰高齡使用腎毒性藥物水化程度差糖尿病和CKD病史有多個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)CIN發(fā)生率升高，并且隨著危險(xiǎn)因素的數(shù)量增多而升高對比劑腎病的高危因素已存在的的腎功能障礙

－CIN的最關(guān)鍵的獨(dú)立預(yù)測因子

這類患者中CIN發(fā)生率為14.8%~55%

并且與病人血清肌酐水平呈正相關(guān)：肌酐水平≤1.2mg/dlCIN風(fēng)險(xiǎn)為2%1.4~1.9mg/dlCIN風(fēng)險(xiǎn)10.4%≥2mg/dlCIN風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)62%對比劑腎病的高危因素糖尿病

－合并腎功能障礙時(shí)CIN的獨(dú)立預(yù)測因子無腎功能障礙時(shí)CIN的發(fā)生率與非糖尿病病人相同合并腎功能障礙時(shí)：肌酐水平2.0~4.0mg/dlCIN發(fā)生率為27%

肌酐水平>4mg/dlCIN發(fā)生率為81%

（高于僅有腎功能障礙者）對比劑腎病的高危因素對比劑用量

大劑量對比劑以及72h內(nèi)多次注射對比劑會增加CIN的發(fā)生率發(fā)病率很低發(fā)病報(bào)告多來自于高危險(xiǎn)患者目前尚無硬性終點(diǎn)的臨床數(shù)據(jù)目前尚無用安慰劑對照的臨床數(shù)據(jù)靜脈內(nèi)給藥－如CT增強(qiáng)動脈內(nèi)給藥－冠狀動脈介入治療4

RaoQA,NewhouseJH.Radiology239(2):392-397,2006.靜脈內(nèi)和動脈內(nèi)給藥的對比對比劑腎病的高危因素對比劑腎病的發(fā)病機(jī)理如何導(dǎo)致CIN

?對比劑使腎髓質(zhì)缺氧是局部血流減少外層腎髓質(zhì)缺氧主要是再吸收造成的氧消耗增加腎小管細(xì)胞損傷可顯示為空泡化在遠(yuǎn)端小管，對比劑可造成細(xì)胞凋亡CIN風(fēng)險(xiǎn)－患者因素既有腎臟損害脫水糖尿病腎灌注不足(e.g.CHF)年齡70+服用腎毒性藥物服用非甾體類藥物CIN風(fēng)險(xiǎn)－治療因素短時(shí)間多次對比劑使用， 間隔＜72小時(shí)動脈內(nèi)注射大劑量使用對比劑類型對比劑因素

多因素共同影響腎臟安全性O(shè)smolality滲透壓Viscosity粘滯度MolecularToxicity分子毒性球管反饋滲透壓作用?Juxtaglomerular

apparatusAfferentarterioleDistaltubuleEfferentarterioleMaculadensaJuxtaglomerularcellsAscendingloopofhenle曾經(jīng)認(rèn)為滲透壓增加引起流量增加錯(cuò)誤!滲透壓改變沒有影響球管反饋而是鹽負(fù)荷和氯化物的繼發(fā)問題粘滯度的作用1.腎直小管內(nèi)正常血流（充沛的血氧供應(yīng)）

2.腎直小管內(nèi)高粘滯度的對比劑：可見對比劑分子的聚集和堆積3.腎直小管血流減緩后血氧供應(yīng)降低：灌注減慢導(dǎo)致局部缺血4.對比劑對腎小管影響：由于水被濾出，粘滯度顯著增加

AllCM=1600mgI/kgIV,laser-DopplermeasurementsLancelotE,etal.J

ApplToxicol.1999.腎髓質(zhì)血流減少與粘滯度的關(guān)系等滲、高粘低粘含碘對比劑的發(fā)病機(jī)理可能引起對比劑腎病的特性：粘滯度滲透壓化學(xué)毒性目前研究證實(shí)有關(guān)的發(fā)病機(jī)制有：

腎髓質(zhì)血供減少，即組織缺氧腎小管內(nèi)阻力增加對比劑復(fù)合物對細(xì)胞的直接化學(xué)毒性腎血管舒張神經(jīng)和收縮神經(jīng)失衡，導(dǎo)致腎血管收縮對比劑腎病的發(fā)病機(jī)理

目前對比劑腎病的發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚。不能用單一原因（例如：滲透壓）來解釋整個(gè)發(fā)病過程近來對比劑的粘滯度越來越受到科學(xué)家的關(guān)注，被認(rèn)為是導(dǎo)致對比劑腎病的主要原因?qū)Ρ葎┠I病的發(fā)病機(jī)理滲透壓：

危險(xiǎn)因素之一，高滲透壓可引起紅細(xì)胞變形、聚集，血管內(nèi)皮損害，血腦屏障破壞，體液平衡失調(diào)，全身血管擴(kuò)張，心肌毒性，肝腎功能損害

對比劑腎病的發(fā)病機(jī)理現(xiàn)有中國市場銷售的非離子型對比劑均為低滲或者等滲性（280mOsm/kg—800mOsm/kg）粘滯性：

危險(xiǎn)因素之一，可增加腎小管內(nèi)液體的粘度，使腎間質(zhì)的壓力增高，可以達(dá)到50mmHg，從而降低了腎髓質(zhì)的血流和腎小球?yàn)V過率，增加了CIN的危險(xiǎn)性

對比劑腎病的發(fā)病機(jī)理當(dāng)對比劑的滲透壓在800mOsm/kg以內(nèi)時(shí)，粘滯性是比滲透壓更重要的危險(xiǎn)因素各種含碘對比劑粘滯度和滲透壓對比

低滲透壓的對比劑兼具低粘滯度的特性而等滲透壓的對比劑的粘滯度非常高

碘克沙醇7 PerssonPB,HansellP,LissP.KidneyInt.68(1):14-22,2005.

GFR=GlomerularFiltrationRate對比劑腎病的發(fā)病機(jī)理Persson等指出“在CIN的發(fā)病過程中，對比劑的粘度可能比它的滲透壓起著更為重要的作用?！?/p>

對所有病人仔細(xì)詢問病史，了解是否有高危因子的存在選擇兼具低滲透壓和低粘滯度特性的造影劑對比劑的使用原則對比劑腎病的危險(xiǎn)因子積分預(yù)測危險(xiǎn)因素低血壓主動脈內(nèi)球囊泵充血性心力衰竭年齡>75歲貧血糖尿病分?jǐn)?shù)555433對比劑劑量每100ml1血肌酐濃度>1.5mg/dl4血肌酐濃度>1.5mg/dl腎小球?yàn)V過率40—60,220—40,4<20,6危險(xiǎn)因素積分CIN危險(xiǎn)度0－57.5%6－1014%11－1626.1%>=1657.3%計(jì)算JAmCollCardiol2004;44(7):1393-9危險(xiǎn)因素增加，患CIN的危險(xiǎn)性隨之增加通常為一過性，血清肌酐在給藥后3天達(dá)峰值，10天左右回到基線水平如果給藥后24小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平增加不超過0.5mg/100ml，則不傾向發(fā)生可查覺的CIN轉(zhuǎn)歸與腎的功能減退及病人的狀況有關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者可造成不可逆性結(jié)果對比劑腎病的預(yù)后CIN

–住院死亡率McCulloughPAetal.AmJMed1997;103:368-375.出現(xiàn)急性腎衰(ARF)的患者中，特別是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高P<0.0000001住院死亡率%對比劑腎病的預(yù)防

”幸運(yùn)總是眷顧有準(zhǔn)備的頭腦”

”Luckfavoursapreparedmind”

怎樣避免………..LouisPasteur(1822-1895)預(yù)防措施考慮選擇不使用對比劑的檢查方法檢查前后24小時(shí)停用腎毒性藥物停用利尿劑檢查后48小時(shí)停用二甲雙胍類藥物保證充分水化使用最小劑量對比劑避免短時(shí)間內(nèi)多次碘對比劑檢查(interval2次檢查時(shí)間間隔≥72小時(shí)).使用低滲或等滲對比劑水化

水化所有患者應(yīng)當(dāng)在檢查前后充分水化靜脈水化優(yōu)于口服等張鹽水(0.9%NaCl)靜脈水化優(yōu)于0.45%NaCl鹽水0.9%NaHCO3靜脈水化優(yōu)于0.9%NaCl鹽水對比劑腎臟安全性

滲透壓粘滯度分子毒性

共同影響所有碘對比劑通過直接的細(xì)胞毒性作用和腎髓質(zhì)缺血產(chǎn)生腎毒性反應(yīng)當(dāng)對比劑溶液的滲透壓<800mOsm/kg時(shí)，其它因素，如粘滯度在CIN的發(fā)病中更重要非離子型二聚體碘克沙醇，雖然與血漿滲透壓相同，但是仍有細(xì)胞毒性和高粘滯度，新的研究結(jié)果顯示其CIN發(fā)生率及長期不良事件發(fā)生率高于非離子低滲對比劑典比樂（碘帕醇）預(yù)防CIN的策略水化補(bǔ)液！停用腎毒性藥物！N-乙酰半胱氨酸？對比劑的用量（體積）對比劑的選擇對比劑腎病的預(yù)防

水化是關(guān)鍵

方法：推薦在對比劑注射前6-12小時(shí)注射0.9％的生理鹽水，5％葡萄糖加154mEq/L的碳酸氫鈉溶液注射對比劑后亦應(yīng)連續(xù)靜脈補(bǔ)液提倡聯(lián)合應(yīng)用靜脈補(bǔ)液與口服補(bǔ)液以提高預(yù)防CIN的效果門診或急診病人可以口服補(bǔ)液與注射對比劑后靜脈補(bǔ)液相結(jié)合高危病人可以聯(lián)合應(yīng)用雙倍劑量乙酰半胱氨酸與靜脈補(bǔ)液對比劑腎病的預(yù)防水化是關(guān)鍵

原理：增加腎血流量降低腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性降低與對比劑相關(guān)的血液粘滯度和滲透性等滲性生理鹽水可擴(kuò)充血管內(nèi)容積加用碳酸氫鈉通過使腎小管內(nèi)液體堿性化，可降低腎小管損害對比劑腎病的預(yù)防水化補(bǔ)液Q:

對于有CIN危險(xiǎn)者，檢查前推薦的補(bǔ)液方案?歐洲放射科調(diào)查的結(jié)果**FirstEuropeanRadiologyPracticePatternsSurvey(unpublished)

鹽水靜脈補(bǔ)液比無限制口服補(bǔ)液的CIN發(fā)生率低TrivediHSetal.NephronClinPract.2003;93:c29-c34.P=0.005平均的基線CrCl:79.6±31.9mL/min;CIN的定義是48小時(shí)內(nèi)肌酐比基線值升高44.2mmol/L0.9%鹽水滴注24h(1mL/kg/h)

從檢查前12小時(shí)開始1/279/26預(yù)防CIN:

生理鹽水(0.9%)與半張鹽水(0.45%)靜脈補(bǔ)液的比較MuellerCetal.ArchInternMed.2002;162:329-336.P=0.04CIN的定義是在24或48小時(shí)內(nèi)血清肌酐比基線值升高44.2mmol/Ln=698n=685用NaHCO3補(bǔ)液的患者中CIN