胸痛的診治流程

胸痛的診治流程2021/6/271

急性胸痛約占急診內(nèi)科病人5-20%，三級醫(yī)院可達(dá)20-30%。

病情復(fù)雜多樣，有些胸痛病情來勢兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)危及生命。2021/6/272炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)感覺纖維等胸痛胸痛的發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺化學(xué)物質(zhì)2021/6/273胸痛的發(fā)病機(jī)制

內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。

放射性疼痛2021/6/274胸痛的常見病因

心血管源性

1.心臟疾病

2.血管疾病

2021/6/275胸痛的常見病因

非心血管源性

1.肺臟及縱隔疾病

2.消化系統(tǒng)疾病

3.胸壁疾病4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病

5.心理疾病2021/6/276循環(huán)呼吸消化胸痛胸壁神經(jīng)、心理明確病因2021/6/277有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的病史特點(diǎn)

胸痛的部位胸痛的性質(zhì)胸痛的時(shí)間影響胸痛的因素及緩解因素胸痛的伴隨癥狀既往史

2021/6/278胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)的劇烈胸痛帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感

2021/6/279

胸痛的性質(zhì)心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感主動(dòng)脈瘤：侵蝕胸壁時(shí)呈劇烈撕裂樣痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或錐痛食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感2021/6/2710

持續(xù)時(shí)間

心絞痛：3—5分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩解心肌梗死：持續(xù)性

神經(jīng)官能癥：運(yùn)動(dòng)后減輕

胸膜炎：與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)

胸壁疾病：運(yùn)動(dòng)加劇、局麻后緩解2021/6/2711影響胸痛的因素

心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇

脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇2021/6/2712胸痛的伴隨癥狀

胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死2021/6/2713胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰：往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）2021/6/2714即往史有無類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史2021/6/2715急診常見的低危胸痛消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎、食管痙攣消化性潰瘍等骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎、肌肉疼痛、肋間神經(jīng)痛等帶狀皰疹精神因素：恐懼、抑郁2021/6/2716急診常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主動(dòng)脈夾層

肺栓塞 張力性氣胸 食道破裂2021/6/2717

急性冠脈綜合征（ACS）2021/6/2718不穩(wěn)定型心絞痛

疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā)疼痛部位在胸骨上,中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，有放射痛。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動(dòng)疼痛持續(xù)時(shí)間約1～5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見S–T段壓低和T波改變心肌酶學(xué)無改變2021/6/2719急性心肌梗死

胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等心電圖ST段抬高心肌梗死表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高、病理性Q波；非ST段抬高性心肌梗死表現(xiàn)為ST段明顯壓低。心肌酶學(xué)有改變（特異性最高的心肌損傷標(biāo)志物為肌鈣蛋白，其次為CK-MB，敏感性最高的為肌紅蛋白）2021/6/2720AMI的血清心肌標(biāo)記物

肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MB

cTnI

cTnT

出現(xiàn)時(shí)間（h）

1-22-43-4峰值時(shí)間（h）

4-810-2418-24持續(xù)時(shí)間（d）

0.5-1.05-105-142-42021/6/2721急性冠脈綜合癥-ACS治療1一般處理：休息、吸氧、止痛、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖、動(dòng)態(tài)監(jiān)測心肌壞死標(biāo)志物。2雙重抗血小板：波立維、阿司匹林。高危患者可使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。3抗凝：低分子肝素。2021/6/2722急性冠脈綜合癥-ACS治療擴(kuò)冠：硝酸酯類、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（硫氮卓酮）靜滴。β受體阻滯劑。伴有心衰的可使用ACEI或ARB。他汀類藥物。2021/6/2723急性冠脈綜合癥-ACS8鎮(zhèn)痛。持續(xù)胸痛用嗎啡。9抗心律失常。2021/6/2724早期除顫：半數(shù)AMI病人院前早期死亡死亡的原因是致死性室速及室顫（VF）

VF的主要危險(xiǎn)發(fā)生在癥狀發(fā)作后最初4h內(nèi)急性冠脈綜合征急救2021/6/2725急性冠脈綜合癥-ACS10、血管再通：ST段抬高心肌梗死胸痛﹤3小時(shí)首選藥物溶栓治療，胸痛＞3小時(shí)有條件首選急診介入治療。

2021/6/2726不能明確診斷ACS的患者需進(jìn)一步除外其他高危胸痛2021/6/2727主動(dòng)脈夾層分型Ⅰ型：起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈

Ⅱ型：局限于升主動(dòng)脈

Ⅲ型：起源于胸部降主動(dòng)脈

2021/6/2728主動(dòng)脈夾層血腫

本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈。止痛藥常無效。2021/6/2729可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動(dòng)脈－上肢血壓差異冠脈－急性心梗腸系膜上動(dòng)脈－腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血2021/6/2730腎動(dòng)脈－高血壓、血尿、晚期腎衰椎動(dòng)脈－對側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈－偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓－吞咽困難破入心包－心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔積血、左側(cè)多見破入食道－嘔血2021/6/2731檢查：X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬UCGD-Dimer升高CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影診斷的準(zhǔn)確率９５％2021/6/2732主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈夾層篩查和處理程序：劇烈胸痛，高血壓，突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，兩側(cè)脈搏不等，ECG，X線，超聲,CT,MRI檢查。2021/6/2733主動(dòng)脈夾層急診處理第一步處理鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,吸氧,建立靜脈通道

第二步處理控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等）抑制心肌收縮、控制心率（β受體阻滯劑）進(jìn)三步處理主動(dòng)脈近端（DebakeyⅠ型和Ⅱ型）：手術(shù)

DebakeyⅢ型：介入2021/6/2734

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

肺栓塞

(PE)2021/6/2735肺栓塞

體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷。2021/6/2736肺栓塞的診斷依據(jù)主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽，下肢不對稱的水腫，咯血時(shí)檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音

D-dimer初步篩選,

D-dimer＜500μɡ

/L排除PE的意義更大

ECGV1-４ST-T改變，SⅠQⅢTⅢ少見……血?dú)夥治龀Ｌ崾镜脱跹Y……2021/6/2737肺栓塞的診斷依據(jù)

X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。心臟彩超提示右心室和（或）右心房擴(kuò)大，肺動(dòng)脈擴(kuò)張下肢深靜脈超聲檢查選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描2021/6/2738肺栓塞心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重

SⅠQⅢTⅢ2021/6/2739肺栓塞的處理第一步處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸高濃度氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)繼續(xù)處理抗休克、糾正急性右心衰對因處理以抗凝為主：靜脈肝素（APTT1.5-2.5）口服抗凝（INR2.0－3.0）溶栓治療、外科手術(shù)取栓，導(dǎo)管碎栓、下腔靜脈網(wǎng)2021/6/2740張力性氣胸常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽診呼吸音消失。胸部X線檢查急救處理：是立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。2021/6/2741自發(fā)性食道破裂多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽或呼吸時(shí)疼痛加重常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸病情危重，如不及時(shí)治療，迅速進(jìn)展為MODSX線胸片：90%均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液胸腔穿刺一旦確診應(yīng)立即手術(shù)2021/6/2742急性胸痛診斷思路體征病史輔助檢查

區(qū)分胸痛系心源性或非心源性

判斷危險(xiǎn)度2021/6/2743急性胸痛診斷思路病史年齡與性別疼痛的部位、范圍、放射部位疼痛的性質(zhì)、程度疼痛的時(shí)間、誘因、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史2021/6/2744急性胸痛診斷思路體征生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫頸部：頸靜脈怒張、異常搏動(dòng)、氣管位置胸廓：單側(cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下

膽囊區(qū))下肢：單側(cè)腫脹2021/6/2745急性胸痛診斷思路輔助檢查

ECG、心肌酶學(xué)、血?dú)夥治觥-Dimer、床旁超聲、胸片、ＣＴ等2021/6/2746癥狀連續(xù)的而且進(jìn)行性的胸痛可能與以下任一情況有關(guān)冷汗緊壓的感覺沉重感放射到咽喉、肩、手臂或上腹部反復(fù)的胸痛（前驅(qū)表現(xiàn)）呼吸呼吸頻率增加（24次/分）嚴(yán)重的呼吸困難輔助呼吸肌參與呼吸神志抑制型神志改變循環(huán)心率（<40次/分或>100次/分）血壓（收縮壓<100mmHg或>200mmHg）手足冰涼頸靜脈壓升高致頸靜脈充盈心電圖ST段抬高或壓低，心律失常所致難明確心電圖，傳導(dǎo)阻滯，或高度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過速血氧飽和度<90%危險(xiǎn)性增加因素本人有冠心病史動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙男性>50歲、女性>60歲、冠心病家族史高危胸痛的臨床表現(xiàn)2021/6/2747危重癥指征

凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即建立靜脈通路2021/6/2748急診胸痛的處理對不能明確病因的病人，建議留院觀察每隔30min復(fù)查一次心電圖每隔2h復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物心電圖連續(xù)3次無變化，心肌損傷標(biāo)志物連續(xù)2次無異常者在6－12h后予出院2021/6/2749急診工作方法盡早對疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化思路廣、避免先入為主掌握全面資料，必要時(shí)請相關(guān)科室會診2021/6/2750急診工作方法診斷不清時(shí)一定要寫待查，查體要寫清麥?zhǔn)宵c(diǎn)，莫非氏，肝區(qū)有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑作好溝通解釋工作2021/6/2751病例分享2021/6/2752病史

患者，男，56歲，于2012-10-1321:30來診主訴：胸痛2小時(shí)余現(xiàn)病史：2小時(shí)余前于上樓中突發(fā)左胸骨旁疼痛，持續(xù)不緩解，伴大汗既往史：高血壓多年，未規(guī)律服藥。曾有胸痛病史2年，未重視個(gè)人史：吸煙20多年2021/6/2753體格檢查

T36.2℃P72次/分R20次/分Bp145/70mmHgSPO298%神志清，急性病容。雙肺未聞濕啰音。心臟不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，雙下肢不腫2021/6/2754輔助檢查

來診時(shí)心電圖（21：32）

2021/6/2755輔助檢查

21:40分心梗三項(xiàng)

CK-MB2.1ng/ml，Myo189ng/ml，TnI0.2ng/ml

21:45分血常規(guī)

Hb142g/l，Plt159*10^9/l，WBC10.3*10^9/l2021/6/2756急診處理擴(kuò)冠、止痛、抗血小