人因可靠性分析教學案例

人因可靠性分析

humanreliabilityanalysis人-機系統(tǒng)

人-機系統(tǒng)：人、機器設(shè)備、組織、環(huán)境等4個組成部分，是由客觀存在的設(shè)備和具有主觀能動性的操作人員及與之相關(guān)聯(lián)的環(huán)境因素組成。人-機系統(tǒng)是由操作人員來進行操作控制，要由人來進行設(shè)計、制造、組織、維修和訓練工作；要人來進行判斷決策。人因工程理論

人因工程學是以心理學、生理學、解剖學、人體測量學等學科為基礎(chǔ)，研究如何使人—機—環(huán)境系統(tǒng)的設(shè)計符合人的身體結(jié)構(gòu)和生理心理特點，以實現(xiàn)人、機、環(huán)境之間的最佳匹配，使處于不同條件下的操作人員能高效地、安全地、健康和舒適地進行工作與生活的科學。人因工程發(fā)展20世紀60年代到80年代中后期，包括人的失誤理論與分類研究、人的可靠性數(shù)據(jù)的收集和整理(現(xiàn)場數(shù)據(jù)和模擬機實驗數(shù)據(jù))以及發(fā)展以專家判斷為基礎(chǔ)的人失誤概率的統(tǒng)計分析與預測方法。人因工程模型的基礎(chǔ)是人的行為理論，即以人的輸出行為為著眼點，而未探究行為的內(nèi)在歷程。在這一階段的模型中，對人的處理方式類似于對機器設(shè)備的處理。第二代人因工程方法

1979年美國三哩島核電廠堆芯熔化事故發(fā)生后，人們認識到核電廠運行中人與系統(tǒng)之間的交互作用(尤其在事故進程中)對于事故的緩解或惡化起著至關(guān)重要的作用。在分析過程中建立了人的認知過程模型，試圖從認知方面著手，通過分析環(huán)境條件、操作員本身和設(shè)備自身狀態(tài)等人為差錯誘因，來描述人為差錯產(chǎn)生的機理?！叭?機-環(huán)境”系統(tǒng)人因失誤(1)

人的失誤指人不能精確地、恰當?shù)?、充分地、可接受地完成其所?guī)定的績效標準范圍內(nèi)的任務(wù)，在系統(tǒng)的正?；虍惓＿\行中，人的某些活動超越了系統(tǒng)的設(shè)計功能所能接受的限度。人的失誤將產(chǎn)生的不期望后果：即生產(chǎn)能力、維修能力、運行能力、績效、可靠性或系統(tǒng)的安全性的喪失或退化。人因失誤(2)首先是感覺階段，第二是識別判斷階段，第三是行動操作階段。S(感覺)-O(思維)-R(動作)所需要的時間長短不一，如果這三個階段進展順利，即感覺正常、判斷準確、動作無誤，則整個過程效果良好。人因失誤分類人感知環(huán)境信息的失誤；人大腦處理信息時做出錯誤的決策；動作器官沒能完成指定動作。行為失誤的原因

由于人的心理、生理、管理決策、社會環(huán)境以及人機界面設(shè)計不協(xié)調(diào)等多方面原因所導致。行為失誤的原因(1)人的生理方面的原因指人的各種能力的限度，包括人的知覺、感覺、反應速度、體力、生物節(jié)律等；人的心理方面的原因指人的氣質(zhì)、性格和情緒、注意力等；管理決策方面的原因指不合理的作業(yè)時間、作業(yè)計劃、操作規(guī)程的不合理等；行為失誤的原因(2)社會環(huán)境的原因包括物理環(huán)境和人際環(huán)境，即作業(yè)場所和人際關(guān)系的好壞；人機界面設(shè)計方面的原因指人機功能匹配不當、工程設(shè)計上的不合理、易誘導誤操作，這些都是使人容易發(fā)生失誤等因素。人因失誤的基本原理

人的失誤模式

接收信息失誤可細分為視覺器官接收信息失誤、聽覺接收信息失誤和觸覺接收信息失誤等類型。判斷失誤主要是由操作人員的判斷能力、接受的信息有缺陷等因素引起。操作失誤主要是有未執(zhí)行操作或執(zhí)行操作有誤兩種因素。人因失誤原因

操作者本身的原因、是系統(tǒng)中存在某些缺陷和不足，不符合人的特點或不利于人的作業(yè)，從而導致事故的發(fā)生。人的任務(wù)執(zhí)行能力本身也屬于一種意識行為，所以人因失誤在一定環(huán)境條件下是不可避免的。人因失誤有特點

人的失誤的重復性。人引發(fā)的失效具有潛在性和不可逆轉(zhuǎn)性。人的失誤行為往往是情景環(huán)境驅(qū)使的。人的行為的固有可變性。人的失誤的可修復性。人具有學習的能力。行為形成因子分析通過對人的行為進行分析，找出影響人失誤的各種因素。將這些人失誤的因素進行定性分析即為行為形成因子。行為形成因子是對人的認識、判斷、行動過程中產(chǎn)生(不利)影響的物理的、精神的(或外部的、內(nèi)部的)因素，行為形成因子因素環(huán)境因素；工作任務(wù)說明書，設(shè)備使用清單等因素；設(shè)備和任務(wù)狀況因素；心理應力因素；人員所處的身體條件因素；人員的組織和訓練情況因素。

環(huán)境因素

工作場所、質(zhì)量環(huán)境、工作和休息時間、工具設(shè)備的可用性與適用性、工作分配要發(fā)揮個人長處與愛好、使工作人員充滿工作的興趣與熱情、組織結(jié)構(gòu)、權(quán)威性機構(gòu)、責任和情況交流、行政管理活動、報酬、賞識和利益。任務(wù)說明書

對于人的工作任務(wù)執(zhí)行必須事先計劃好一個程序或說明書，注意事項必須是分門別類、格式清楚合理。

設(shè)備和任務(wù)狀況

設(shè)備的要求（速度、精度、能力）、控制和操作的局限性、人員的興趣和活力、任務(wù)的復雜程度、操作的重復性人員之間的協(xié)調(diào)。

心理應力因素

任務(wù)的突發(fā)性、高風險操作、應對措施的失敗、應對異常的困難程度等。人員所處的身體條件因素

工作強度、緊張情況、人員工作時間的長短、干渴和饑餓、溫度、放射性條件、缺氧、振動環(huán)境、健康狀況。人員的組織和訓練情況因素

個人的經(jīng)驗、學歷、技能、性格、知識水平。

操作者行為模式分析

機器的運轉(zhuǎn)、工件位置和作業(yè)環(huán)境狀態(tài)提供的外界信息通過操作者的視覺、聽覺、觸覺等感覺器官傳入操作人員的大腦。大腦對信息進行分析，并做出判斷，然后通過手、腳等肢體的動作從而完成操作任務(wù)。人因可靠性

人因可靠性分析(HumanReliabilityAnalysis，HRA)是以人因工程、系統(tǒng)分析、認知科學、概率統(tǒng)計、行為科學等諸多學科為理論基礎(chǔ)，以對人的可靠性進行定性與定量分析和評價為中心內(nèi)容，以分析、預測、減少與預防人的失誤為研究目標的一門學科，它是近年來逐漸形成的一門新興學科。人-機系統(tǒng)的可靠度

由機器的可靠度與操作可靠度這2部分組成。隨著設(shè)計水平和工藝水平的提高，使得機器系統(tǒng)的可靠性有了很大提高，與之相比，人的操作可靠性問題就越來越突出了。人的可靠性一般人在連續(xù)工作條件下的可靠性，以表示人操作的可靠度，則有：式中，一人的瞬時差錯率，一工作時間。人的可靠性人的失誤可表達為：人因失誤樹

將人因失誤行為因子作為基本事件，將人的操作失誤與特定的系統(tǒng)失誤聯(lián)系起來的一種邏輯樹。人因失誤將這三種人因失誤模式進行具體化：接收信息失誤可以表現(xiàn)為“某儀表數(shù)據(jù)讀錯”；決策失誤可以表現(xiàn)為“對某類信息缺乏或不能及時反應”；操作失誤可以表現(xiàn)為“某旋鈕未旋到正確位置”等等。AIP系統(tǒng)機手動起動常用邏輯門

失誤樹FEAHBDCTRS在進行操作臺試驗過