醫(yī)院臨床醫(yī)療管理各種制度

臨床醫(yī)療管理各種制度

LC—001：門診管理制度

LC—002：門診工作制度

LC—003:預(yù)檢分診制度

LC—004：專家、?？崎T診工作制度

LC—005：急診工作制度

LC—006:急診預(yù)檢分診工作制度

LC—007:搶救室工作制度

LC—008:急診留觀制度

LC—009:急診綠色通道管理制度

LC—010：院前急救與急診科交接制度

LC—011：入院制度

LC—012：患者病情評估制度

LC—013:首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

LC—014；二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制

LC—015:查房制度

LC—016:醫(yī)囑制度

LC—017：處方制度

LC—018：會診制度

LC—019：病例討論制度

LC—020：值班、交接班制度

LC—021：查對制度

LC—022：轉(zhuǎn)科制度

LC—023:轉(zhuǎn)院制度

LC—024：患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度

LC—025:圍手術(shù)期管理制度

LC—026：手術(shù)分級管理辦法

LC—027：手術(shù)部位識別標(biāo)示制度

LC—028：手術(shù)安全核查制度

LC—029:手術(shù)風(fēng)險評估制度

LC—030:急癥手術(shù)管理制度

LC—031:介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度

LC—032：人工關(guān)節(jié)技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度

LC—033：醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度

LC—034：新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度

LC—035：高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度

LC—036:醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度

LC—037：危重患者搶救制度

LC—038：危重患者協(xié)調(diào)管理制度

LC—039：科室人員緊急替代制度

LC—040：重大手術(shù)報告審批制度

LC—041：非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度

LC—042：臨床輸血管理制度

LC—043:安全輸血操作規(guī)程

LC—044:陪檢制度

LC—045:臨床檢臉標(biāo)本采集、儲存、運送制度

LC—046:臨床“危急值”報告管理制度

LC—047:醫(yī)療安全（不良）事件報告制度

LC—048:重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度

LC—049：關(guān)于縮短患者平均住院日的管理規(guī)定

LC—050：單病種質(zhì)量管理制度

LC—051:臨床路徑管理工作制度

LC—052：床位調(diào)配及跨病區(qū)收治患者管理制度

LC—053:雙向轉(zhuǎn)診管理制度

LC—054：醫(yī)療證明管理制度

LC—001:門診管理制度

一、在分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)做好門診行政管理工作。

二、經(jīng)常檢查督導(dǎo)門診各科室工作制度和工作職責(zé)的執(zhí)行情況，加強(qiáng)信息反饋，提高服

務(wù)質(zhì)量。

三、做好門診環(huán)境管理和狹序管理工作，做到環(huán)境整潔、舒適、安全、工作有序。

四、經(jīng)常深入科室調(diào)查了解各項工作落實情況，進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并及時

向主管院長匯報工作，提出改進(jìn)工作措施。

五、對門診流量實時監(jiān)測，合理調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室的協(xié)調(diào)配合工作。

六、加強(qiáng)預(yù)檢分診制度的落實，督導(dǎo)落實急危重患者優(yōu)先處置，保障急診綠色通道暢通。

七、建立、健全和落實好本部門各項規(guī)章制度。

八、不斷加強(qiáng)門診日志管理，做好門診大事記紀(jì)錄。

九、每日檢查開診情況并全面掌握各科門診醫(yī)療、護(hù)理及宣教工作的情況，負(fù)貴組織檢

查門診患者的就診情況，組織好各專業(yè)專家門診，方便病人就醫(yī)。

十、做好導(dǎo)醫(yī)培訓(xùn)，有效指導(dǎo)患者就診，正確使用一卡通，落實“首問負(fù)責(zé)制”。

十一、開展便民服務(wù)，不斷增加便民措施項目，組織好便民門診，督促檢查便民門診開

診情況。

十二、總體規(guī)劃門診各科室布局，簡化就醫(yī)流程。

十三、加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，搞好門診患者滿意度調(diào)查，并進(jìn)彳二分析、總結(jié)、改進(jìn)，

提高服務(wù)水平。

十四、領(lǐng)導(dǎo)和組織門診服務(wù)質(zhì)量的考評工作，定期召開門診工作會議，及時總結(jié)經(jīng)驗，

發(fā)現(xiàn)問題，提出整改，不斷提高。

LC—002：門診工作制度

一、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，各科主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。各科

確定一名主治醫(yī)師以上業(yè)務(wù)人員協(xié)助科主任負(fù)責(zé)本科的門診工作。

二、應(yīng)派有經(jīng)驗的醫(yī)師和護(hù)士參加門診工作，人員相對固定。

三、對兩次復(fù)診仍不能確診的疑難病癥，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。

四、科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期上門診解決疑難病例，每人每周一般不少于兩個半天。

五、對病人要進(jìn)行認(rèn)真檢查，按照門診病歷書寫規(guī)范書寫病歷。

六、門診檢驗、特檢科室所做各種檢查，必須準(zhǔn)確、及時。

七、門診有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施，對高燒患者、重病患者、

70歲以上老年患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排診治。

八、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病情及病床使用情況，有計劃地收

納病員住院治療。

九、做好預(yù)檢分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

十、門診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，有耐心地解答問題，盡量

簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。

十一、門診應(yīng)保持清潔整齊、改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育

和優(yōu)生學(xué)知識。有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)公示欄。

十二、門診醫(yī)師在保證療效的前提下積極采用合理的檢查和治療方法、避免過度醫(yī)療和

大處方發(fā)生，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

十三、對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治。在轉(zhuǎn)回原地治療時，要提出書面診治意見。

十四、門診各科根據(jù)本專業(yè)特點，建立必要的規(guī)章制度、各種治療常規(guī)、操作規(guī)程以及

崗位責(zé)任制，并認(rèn)真做好登記、統(tǒng)計報表等工作。

十五、參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。認(rèn)

真執(zhí)行院、科規(guī)章制度，遵守崗位職貴。人員調(diào)換時，科室應(yīng)與醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和門診部共

同確定名單并公示。

十六、開展電話預(yù)約、現(xiàn)場強(qiáng)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、診間預(yù)約、等多種形式的預(yù)約方式，指導(dǎo)

患者預(yù)約就診，減少候診時間，方便患者就醫(yī)。

十七、根據(jù)季節(jié)及衛(wèi)生行政部門的要求，設(shè)置相應(yīng)專業(yè)的傳染病門診。

LC—003:預(yù)檢分診制度

一、目的：及時為來院就診的病人提供就診指導(dǎo)，使病人得到恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

二、門診預(yù)檢人員資格：

（一）護(hù)理專業(yè)畢業(yè)。

（二）熟悉醫(yī)院工作流程。

（三）熟悉相關(guān)的醫(yī)院可提供的病人服務(wù)。

（四）對突發(fā)事件具有良好的應(yīng)變能力和顧客服務(wù)知識。

三、預(yù)檢人員根據(jù)病人的基本情況（如臉色、呼吸是否急促、有尢疼痛及疼痛的劇烈程

度等）決定病人的去向：

四、我院能為病人提供所需服務(wù)：

（一）需急診處理的病人一進(jìn)入急診程序；

（二）門診可處理的病人——進(jìn)入門診程序。

五、我院不能為病人提供所需服務(wù)：

（一）生命體征平穩(wěn)的病人——介紹能為病人提供所需服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）生命體征不穩(wěn)定的病人——先入急診進(jìn)行處理,生命體征平穩(wěn)后根據(jù)“轉(zhuǎn)院制度”

執(zhí)行；

（三）行動不便者——根據(jù)病人需要幫助聯(lián)系交通工具。

六、遇突發(fā)事件，預(yù)檢分診人員立即通知門診部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，并啟動應(yīng)急預(yù)案。

LC—004：專家、專科門診工作制度

一、參加專家門診工作的醫(yī)師應(yīng)為副主任醫(yī)師及以上人員，專家門診排班經(jīng)科主任、醫(yī)

務(wù)部同意后，報門診部統(tǒng)一安排出診時間并予以公示。

二、參加專家、專科門診醫(yī)師必須按排班表準(zhǔn)時出診，應(yīng)預(yù)先安排好其它工作，保證準(zhǔn)

時上崗，不得無故停診。如有特殊情況（如出差、開會、外出會診、休假等），由所在專業(yè)

科室安排其他專家代為出診，并提前兩天報門診部審核。預(yù)約掛號專家原則上不得變更出診

時間。

三、專家門診排班必須相對固定，每期至少三個月以上，以保證病人診治的連續(xù)性。

四、參加專家、專科門診醫(yī)師必須嚴(yán)格遵守門診各項規(guī)章制度，廉潔行醫(yī)、著裝整潔、

佩帶胸卡。

五、堅決執(zhí)行首診負(fù)貴制，對病人要認(rèn)真診治，詳細(xì)詢問病史，時心解釋。

六、必須認(rèn)真填寫門診病歷、處方及門診日志等。對病情復(fù)雜需會診者，按有關(guān)會診制

度執(zhí)行，確保醫(yī)療安全。

七、參加專家門診人員應(yīng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)門診年輕醫(yī)師并幫助其解決疑難問題。

八、經(jīng)專家、?？苾纱卧\斷不能確診者，必須及時請上級醫(yī)師或科、院及院外會診，

以確保醫(yī)療質(zhì)量。

九、對查實一個月內(nèi)連續(xù)二次被投訴或一個季度連續(xù)三次被投訴者，對經(jīng)常不能保證專

家門診時間及誤時、脫崗等情況，將嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。

LC—005:急診工作制度

一、急診科全年24小時開診。工作人員必須明確急救工作的性質(zhì)、任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首

診負(fù)責(zé)制和各項工作制度。掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)。嚴(yán)格履行各級人員職責(zé)。

二、急診患者就診時，值班護(hù)士應(yīng)立即通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，同時予以一定處置（如

測體溫、脈稗、血壓等），登記姓名、性別、年齡、住址、來院準(zhǔn)確時間、單位等項目。值

班醫(yī)師在接到急診通知后，立即接診患者，進(jìn)行處理。對拒絕來急診科診治患者或按急癥通

知后10分鐘不到的醫(yī)師，急診科工作人員有權(quán)上報醫(yī)務(wù)部、門診部、醫(yī)院總值班或相關(guān)科

室負(fù)責(zé)人。

四、急診科各類搶救藥品、器材要準(zhǔn)備完善，由專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，

及時補(bǔ)充更新、修理和消毒，保證搶救需要。

五、從事急診工作的醫(yī)務(wù)人員，對急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心，及時、正確、

敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危、重癥患者應(yīng)在急診科就地

組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對需立即進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備

后及時送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，急診醫(yī)師應(yīng)與病房或手術(shù)醫(yī)師做好交班。任何科室或個人不得以

任何理由或借口拒收急、危、重癥患者。

六、由急診醫(yī)師決定急診患者是否需住院或留觀，特殊情況可請示上級醫(yī)師。急診患者

如收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對急診患者密切

觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施?；颊咴诩痹\科留觀時間一般不超過72

小時。

七、遇重大搶救患者須立即報告醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部等。凡涉及法律糾紛的患者，

在積極救治的同時，要及時向有關(guān)部門報告。

八、各相關(guān)部門應(yīng)積極配合急診工作，檢臉、影像、藥劑、介入等7X24小時提供服務(wù)。

LC—006:急診預(yù)檢分診工作制度

一、急診科預(yù)檢分診必須由熟悉業(yè)務(wù)知識、責(zé)任心強(qiáng)、臨床經(jīng)驗豐富、服務(wù)態(tài)度好的

護(hù)士擔(dān)任。

二、預(yù)檢護(hù)士必須堅守高位，不得擅自離崗，如有事離開時必須由能力相當(dāng)?shù)淖o(hù)士替

代。

三、預(yù)檢護(hù)士應(yīng)主動熱情接待每一位前來就診的患者，扼要了解病情，并進(jìn)行必要的

檢查（T、P、R、BP），根據(jù)病情確定就診科室，辦理手續(xù)，并通知相關(guān)科室急診值班醫(yī)師。

四、對危重病患者應(yīng)先通知值班醫(yī)師作緊急處理，然后辦掛號手續(xù)。

五、注意傳染病的預(yù)檢，以防交叉感染，做好傳染病登記工作。

六、多發(fā)傷的患者或多種（兩種以上）疾病共存的患者就診時，應(yīng)由病情最危重的科

室首先負(fù)貴診治，其他科室密切配合。

八、遇突發(fā)事件、大批患者來院應(yīng)立即通知科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院總值班，以便組織

搶救。有涉及法律問題的應(yīng)及時向有關(guān)部門報告。

九、預(yù)檢護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者到達(dá)時間、患者送入病區(qū)時間。

十、在預(yù)檢分診過程中遇有困難時，及時向護(hù)士長匯報，或與有關(guān)醫(yī)師共同商議解決，

以提高預(yù)檢分診質(zhì)量。

LC—007：搶救室工作制度

一、搶救室專為搶救病人設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。

二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪

用或外借。

三、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

四、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

五、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

六、每周須徹底清掃、消毒一次，空氣消毒每天不少于1次。室內(nèi)禁止吸煙。

七、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。

八、每次搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)，及時做好搶救登記，書寫

搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)臉。

LC—008:急診留觀制度

一、不符合住院條件、但病情尚需急診觀察的患者，需有急診值班醫(yī)師或門診醫(yī)師的醫(yī)

囑，方可留觀察室進(jìn)行觀察。留觀時間原則上不超過72小時。

二、辦理留觀時應(yīng)提供患者真實姓名、年齡、性別、費用類別（醫(yī)保、自費），及時交

納費用。醫(yī)?；颊邍?yán)格履行醫(yī)保相應(yīng)流程。

三、急診值班醫(yī)師和護(hù)士嚴(yán)密觀察患者病情、及時治療，按時詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工

作，必要情況應(yīng)書面記錄。急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，隨時查看危重患者，及時修訂診

療計劃，按規(guī)定格式及時限書寫病歷，記錄病情（包括輔助檢查）、處理經(jīng)過等，必要時請

相關(guān)專業(yè)會診。急診科值班護(hù)士應(yīng)主動巡視患者，按時進(jìn)行診療護(hù)理并及時記錄、反映情況。

四、值班醫(yī)師詳細(xì)了解患者病情，征求患者或家屬對診療方案的意見，并簽署相關(guān)知情

同意書或于病歷中簽字確認(rèn)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行留觀病人登記制度，記錄要全面、詳細(xì)、認(rèn)真。

LC—009:急診綠色通道管理制度

一、管理范疇

需要進(jìn)入急診綠色通道的患者是指在短時間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時間內(nèi)（V6小

時）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：

（一）急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性

氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰羯、急性腦卒中、急性盧頁腦

損傷、急性呼吸衰竭等重點病種。

（二）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

（三）急性宛脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大略血、休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、

消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；

（四）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；

（五）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；

就診時無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經(jīng)費的“三無”人員也在綠色通道管理范

疇內(nèi)。

二、原則

（一）先搶救生命，后辦理相關(guān)手續(xù)。

（二）全程陪護(hù)，優(yōu)先暢通。

三、急診綠色通道流程

（一）急診搶救

1.患者到達(dá)急診科，分診護(hù)士將患者送入搶救室，并迅速擺放成患者合適的體位，給

于吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、采取血液標(biāo)本（常規(guī)、生化、凝血和交叉配血標(biāo)本）

備用，建立患者急診病歷。

2.首診醫(yī)師詢問病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素，下達(dá)搶救醫(yī)囑、急會診

醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑等。

3.?？漆t(yī)師在到達(dá)急診科進(jìn)行急會診時，急診醫(yī)師需陪同并介紹病情，?？漆t(yī)師應(yīng)對

患者進(jìn)行快捷有效的查體，并向急診科醫(yī)師說明專科處理意見。確定收入院患者，應(yīng)優(yōu)先入

院搶救，由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)將患者轉(zhuǎn)送到指定場所，如手術(shù)室、ICU或病區(qū)。

4.經(jīng)急診科醫(yī)師評估，患者病情危重需要緊急施行搶救手術(shù)的，參照我院《急癥手術(shù)

管理制度》規(guī)定施行。

5.多發(fā)性損傷或多器官病變的患者，由急診科主任或在場的職能部門負(fù)責(zé)人召集相關(guān)

專業(yè)科室人員并主持會診，根據(jù)會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)

科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救。會診記錄由急診科完成，符合進(jìn)入ICU標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)收入

ICUo

6.所有急危重癥患者的診斷、檢查、治療、轉(zhuǎn)運必須在醫(yī)師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

（二）門診搶救綠色通道

1.門診發(fā)現(xiàn)需要搶救患者，由接診醫(yī)師和門診護(hù)士負(fù)責(zé)現(xiàn)場搶救，組織專科醫(yī)師進(jìn)行

會診，如診斷明確，可由?？漆t(yī)師接診，決定進(jìn)一步治療，如不能快速明確診斷，由接診

醫(yī)師繼續(xù)搶救，情況允許后護(hù)送至急診科。

2.接診醫(yī)師在交接患者時要完成門診搶救病歷，與接收醫(yī)師進(jìn)行交接。

四、急診綠色通道的要求

（一）進(jìn)入急診綠色通道的患者必須符合本制度所規(guī)定的情況。

（二）在確定患者進(jìn)入綠色通道后，凡不屬于本專業(yè)授權(quán)范圍的搶救要盡快請相應(yīng)專業(yè)

醫(yī)師緊急會診。接到會診通知，在醫(yī)院醫(yī)療崗位的醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，如有醫(yī)療工作

暫不能離開者，要指派本專業(yè)有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師前往。

（三）進(jìn)入綠色通道的患者醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報告時限

1.患者到達(dá)醫(yī)學(xué)影像科后口線平片、CT檢杳30分鐘內(nèi)出具檢香結(jié)果報告（可以是口

頭報告）。

2.超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告（可以是口頭報告）。

3.檢驗科接受到標(biāo)本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查結(jié)果報告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電

話報告），60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果報告，配血申請30分鐘內(nèi)完成（如無庫存血，則

60分鐘內(nèi)完成）。

4.執(zhí)行危急值報告制度

（四）藥學(xué)部門在接到處方后優(yōu)先配藥發(fā)藥。

（五）手術(shù)室在接到手術(shù)通知后，10分鐘內(nèi)準(zhǔn)備好手術(shù)室及相關(guān)物品，并立即通知手

術(shù)相關(guān)人員到場，麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉評估和選擇麻醉方案。

（六）患者的病情、各種檢查和治療方案等均應(yīng)根據(jù)醫(yī)院《患者知情同意告知制度》的

規(guī)定完成對患者或家屬的知情同意告知，并簽署相應(yīng)的《知情同意書》。

（七）進(jìn)入急診綠色通道的患者接受就治時在各醫(yī)技科室發(fā)生的所有費用，均由收款結(jié)

算處工作人員記錄在專用的“患者暫記賬本”上，并有相關(guān)記錄，上報院領(lǐng)導(dǎo)。

LC—010:院前急救與急診科交接制度

一、120醫(yī)師接受任務(wù)到達(dá)現(xiàn)場后對患者進(jìn)行評估，進(jìn)行初步救治，并及時與急診科電

話聯(lián)系，告知患者病情，通知急診科做好搶救準(zhǔn)備。

二、急診護(hù)士接到急救車轉(zhuǎn)送患者信息時應(yīng)迅速做好接診準(zhǔn)備并通知急診科相關(guān)專業(yè)醫(yī)

師。

三、救護(hù)車到達(dá)急診科后，120醫(yī)護(hù)人員與急診科醫(yī)護(hù)人員一道合理安置病人。

四、接診護(hù)士快速評估患者基本情況，根據(jù)病情分級安排患者的搶救或就診，協(xié)助將患

者安全轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)運床上。

五、“120”醫(yī)師與急診醫(yī)師交接病情及診治過程；急診護(hù)士觀察患者神志、測量生命體

征、檢查患者皮膚情況，詢問“120”護(hù)士對病情的處置措施的執(zhí)行情況，并將以上情況及

時向值班醫(yī)師匯報。

六、“120”急救人員將接診病人的情況詳細(xì)記錄于《120救護(hù)車送入急診科患者情況

登記記錄本》內(nèi)，逐項填寫不可漏項，送診人員和急診接診的醫(yī)護(hù)人員在記錄本內(nèi)簽名。

七、全部交接完成并經(jīng)急診科同意后，120醫(yī)護(hù)人員方可離開。

LC—011:入院制度

一、各有關(guān)部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、住院部、門診部、急診科及各臨床科室等）醫(yī)務(wù)人

員應(yīng)通力合作，保證符合收治標(biāo)準(zhǔn)的患者能夠盡快入院治療。

二、各臨床科室應(yīng)根據(jù)各專業(yè)疾病的特點收治患者入院。在患者入院、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院前，

需有與病史和體格檢查所提示的輔助于診斷的各類化臉和影像學(xué)檢查。

三、對符合本科室收治標(biāo)準(zhǔn)的患者，具有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師才能簽發(fā)入院證明。

入院證明應(yīng)注明初步診斷，并告知患者及家屬初步的診治計劃、治療結(jié)果等信息，幫助患者

及家屬做出住院與否的決定。

四、普通患者入院可采取直接住院、協(xié)調(diào)護(hù)理單元住院、加床住院、預(yù)約住院方式，

醫(yī)師并提前告知患者住院的方式。

五、對急診或有緊急需求的患者，優(yōu)先診治，優(yōu)先入院。各護(hù)理單元應(yīng)預(yù)留急診床位，

若護(hù)理單元無床，由床位協(xié)調(diào)辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)全院床位，優(yōu)先收治急診病人，任何護(hù)理單

元不得拒收此類病人。

六、患者入院前需要交納預(yù)交款，對病情不穩(wěn)定需要搶救的患者，必須先進(jìn)行搶救，

后補(bǔ)款。

七、醫(yī)院員工應(yīng)關(guān)注那些在就醫(yī)過程中存在困難的患者，如年老體弱者、殘疾人、語言

交流障礙和聽力受損的患者，提供輪椅、翻譯等幫助。

八、患者辦理入院手續(xù)后，應(yīng)盡快到相應(yīng)病區(qū)入住；如未入住，在院外發(fā)生的一切意外，

由患者及家屬承擔(dān)責(zé)任?；颊咦〕陂g不得請假離院。

LC—012：患者病情評估制度

一、住院患者在住院期?可由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和

生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為

依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、

住院時間N30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。

四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。

五、執(zhí)行患者病情評估人員的職貴

（一）在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。

（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進(jìn)行

病情評估。

（三）在對患者進(jìn)行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。

（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委

托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。

（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，

定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量。

六、醫(yī)師對患者病情評估

（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。

（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院

患者還應(yīng)在入院24小時內(nèi)填寫《患者病情評估表》。

（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險評估制度》進(jìn)行術(shù)前評估。

（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，

科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進(jìn)行集體評估。

（五）住院時間230天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按

照相應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因

進(jìn)行評估。

（六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝

通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，異做好必要的知情告知。

（七）對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療

效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。

七、護(hù)理對患者的病情評估

（一）初次評估：

1.責(zé)任護(hù)士在患者入隙后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括:①生理狀態(tài)：

②心理狀態(tài)；③費用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動時受力；⑥患者安全；

⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。

2.鼓勵患者/家屬參與治療護(hù)理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助、

（二）再次評估

1.護(hù)士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、記錄，

主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能

力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從

性。

2.在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。

①判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前

后O

八、教育監(jiān)督考核機(jī)制

（一）對于具備患者病情評佶資局的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)

理部每年組織1-2次患者病情評佶培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。

（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升

和獎金掛鉤。

（三）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦等職能部門對患者病情評估工作開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)

督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。

（四）對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門

將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

LC—013：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、

治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真書寫病歷。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄

病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療

的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清

楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病

或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住

院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。

五、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)

師書面交待。

六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若

雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，

不得推諉。

七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室

負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自

離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。收入院執(zhí)行我院《危重患者協(xié)調(diào)管理

制度》。

八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費

等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機(jī)。

九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和

技術(shù)條件所限，須由副主任及以上醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而

病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時由醫(yī)療管理部門或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，

對病情記錄、途中注意事項、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

十、急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)檢分診時應(yīng)根據(jù)患者的

主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法

分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會診。

十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究

首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

LC—014：三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制

一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級請示。三級負(fù)貢制體現(xiàn)

在急診、手術(shù)、搶救、查房、值班、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。即主治醫(yī)

師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。

二、副主任和主任醫(yī)師在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對本科的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，具體指導(dǎo)下級醫(yī)師，

解決疑難病例，審查新入院和急應(yīng)重患者的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組

織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，聽取診療護(hù)理意見，改送和提高醫(yī)療質(zhì)量，開

展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。

三、主治醫(yī)師受副主任和主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本科患者的診治和指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，

具體對本科患者定期進(jìn)行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進(jìn)

行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護(hù)匯報，傾聽患者意見，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會診，決定

出院計劃，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，制訂持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工

作，完成各級交給的相關(guān)工作。

四、住院醫(yī)師受主任、副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管患者的診療工作，認(rèn)真執(zhí)

行查房制度，及時接管新進(jìn)患者，按時完成住院病歷，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師

意見，接受上級醫(yī)師指導(dǎo)，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，

觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求患者意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負(fù)有

指導(dǎo)實習(xí)、見習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級交辦的相關(guān)

工作。

五、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意

見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個完整的診療體系。

六、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師未請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患

者作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師推諉、

拒絕或未親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；

若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由

下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。

七、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后

再與上級醫(yī)師進(jìn)行診療意見探討。

LC—015:查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師（合副主任醫(yī)師）

每周查房1?2次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加，

重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊

檢查及治療；決定邀請院外會診：抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例

考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)

重點疾病的新進(jìn)展，聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理的意見。

二、主治醫(yī)師

每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查

房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進(jìn)行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況

及治療效果，特別要對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重

點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術(shù)和必

要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師痛歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，

糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確記錄；聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見。

三、住院醫(yī)師

查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，

檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢

查患者：主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查

結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給

予的臨時醫(yī)囑：了解患者飲食情況，征求患者對治療、護(hù)理、生活等方面的意見。

四、對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、

科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。

五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項檢查報告

及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問題。主

任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時

詳細(xì)將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和

分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。

六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)

師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變

化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。

七、查房時，各級人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢：主管醫(yī)師（主治

或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實習(xí)生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他

人員圍床而立。各級醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。

八、查房時應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語或

做小動作，保證查房的嚴(yán)肅性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而

出，以保證查房秩序。

九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對

患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。

LC—016:醫(yī)囑制度

一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士，其它人員不得

下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

二、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不見患者就下醫(yī)囑。

三、主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）對新入院患者查體完畢或每天上午查房時，應(yīng)對新入院患

者或所分管患者開具或更改醫(yī)囑（包括長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑）。

四、長期醫(yī)囑內(nèi)容及順序：護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級別、病危與否、飲食、體位、藥物（名

稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等，檢查無誤后醫(yī)師簽名。

五、長期備用醫(yī)囑：常用于手術(shù)后患者或晚期癌癥有持續(xù)疼痛的患者，必要時用，有效

時間在24小時以上，由醫(yī)師注明停止時間方為失效。

六、開醫(yī)囑用藍(lán)黑墨水（或簽字筆）書寫，字跡要清楚、工整，寫明床號、患者姓名、

醫(yī)囑和時間，或執(zhí)行電子醫(yī)囑，均須簽全名。

七、醫(yī)囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，后二者僅限于國際通用的縮寫字母，如tid（每

日三次）、q4h（每4小時一次）、加（肌肉注射）、iv（靜脈注射）等。

八、藥物應(yīng)寫全名，不得簡寫，不得書寫化學(xué)分子式如AL（0H）3,FeS04,要注明劑量、

濃度、用法，對未標(biāo)明劑量的藥物應(yīng)寫明XX片、XX丸、XX毫升。

九、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，對有

疑問的醫(yī)囑應(yīng)查清后再執(zhí)行：非搶救患者狀態(tài)下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在搶救和手術(shù)中，如需

下達(dá)口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核實無誤方可執(zhí)行，事后經(jīng)治醫(yī)

師須及時補(bǔ)記醫(yī)囑。

十、醫(yī)囑中包含兩種及兩種以上的藥物時，如需停用其中一種，應(yīng)將此項醫(yī)囑全停后重

新下達(dá)，更改時應(yīng)先停止原醫(yī)囑再下達(dá)。

十一、醫(yī)囑不能涂改，如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑

應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。

十二、開具、執(zhí)行和停止醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

十三、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，

方可執(zhí)行。凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清蘢，并在護(hù)士值班記錄上注明。

十四、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。

十五、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處理。但遇槍救危重患者的緊急情

況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師

報告。

十六、每周由病區(qū)護(hù)士長組織對醫(yī)囑總查對一次。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相關(guān)職能部門對常

規(guī)醫(yī)囑下達(dá)時間與執(zhí)行時間的一致性、方式、簽字情況、病歷記錄情況等內(nèi)容不定期進(jìn)行督

i，并提出改進(jìn)意見，保證醫(yī)囑質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

LC—017:處方制度

一、醫(yī)悅醫(yī)師、藥師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》。

二、處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患

者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。

三、處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方

應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。

四、注冊地點為“醫(yī)院”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以依法在我院取得相應(yīng)的處方權(quán)。在我院具有

處方權(quán)的醫(yī)師須在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、病案室及信息中心簽名留樣備案后方可開具處方。

在我院注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)擁有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后有效。

未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院丟師、研究生、進(jìn)修生開具的處方，須經(jīng)我院有處方權(quán)的

執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名后有效。

醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權(quán)即

被取消。

五、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)

征、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。

開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、

法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

六、處方為開具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期

限，但有效期最長不得超過3天。

七、處方格式由三部分組成：

（一）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住

院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特殊要求的項目。麻

醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑

型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（三）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽

名O

（四）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

八、處方由醫(yī)院按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處

方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

九、處方書寫必須符合下列規(guī)則：

（一）處方記載的患者一般項目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

（三）處方一般用鋼筆或藍(lán)色或籃黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修

改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

（四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書

寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不

清字句。

（五）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、

中成藥、中藥飲片要分別開具處方。

（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。

（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊

要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊

要求，應(yīng)在藥名之前寫出。

（八）用量：一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，

應(yīng)注明原因并再次簽名。

（九）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨

床診斷。

（十）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。

（十一）處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部留樣備查的式樣相一致，不得任

意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。

（十二）電子處方應(yīng)嚴(yán)格按照我院電子處方系統(tǒng)的要求填寫。

十、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》

或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須

為國內(nèi)通用寫法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。

十一、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（g）、

毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升（I）、毫升（ml）為單位；國際單

位（IU）、單位（U）計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑

以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片

以劑或付為單位。

十二、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量：對于某些慢性病、

老年病或特殊情況，處方