臨床技術(shù)操作規(guī)范-重癥醫(yī)學(xué)分冊2、動脈壓監(jiān)測

最新資料推薦1/1臨床技術(shù)操作規(guī)范,重癥醫(yī)學(xué)分冊2、動脈壓監(jiān)測臨床技術(shù)操作規(guī)范,重癥醫(yī)學(xué)分冊2、動脈壓監(jiān)測二、動脈壓監(jiān)測動脈壓(arterialbloodpressure，ABP)是最基本的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測項目。

主要反映心排出量和外周血管總阻力，并與血容量、血管壁彈性、血液黏滯度等困素有關(guān)，還間接地反映組織器官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等。

正常人的血壓可因性別、年齡、體位、運動和精神狀態(tài)等而不同。

（一）無創(chuàng)傷性測量法無創(chuàng)傷性測量法可分為手動測壓法和自動測壓法兩大類，前者包括搏動顯示法、聽診法和觸診法；后者分為自動間斷測壓法與自動連續(xù)測壓法。

【適應(yīng)證】1.需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化的高危病人。

2.需要診斷和分級、預(yù)后判斷、選擇用藥、調(diào)整劑量和用藥次數(shù)，以及測定藥物治療效果者。

【禁忌證】無絕對禁忌證。

【操作方法及程序】1.手動測壓法為經(jīng)典的血壓測量方法，即袖套測壓法。

該法所用的設(shè)各簡單，費用低，便于攜帶，適用于一般病人的監(jiān)測。

但用手法控制袖套充氣，費時費力，不能連續(xù)監(jiān)測，不能及時反映病人血壓的變化。

(1)聽診法(auscultatorymethod)：

是臨床上使用最普遍的方法，利用柯氏音(Korotkoffsound)的原理。

柯氏音是血壓計袖套放氣后在其遠(yuǎn)端聽到的聲音，典型的柯氏音可分5個相，當(dāng)袖套充氣后放氣，開始聽到響亮的柯氏音(第1相開始)，即為收縮壓；柯氏音變音時(第4相開始，音調(diào)變低)為舒張壓。

(2)觸診法(palpatemethod)：

將袖套充氣至動脈搏動消失，再緩慢放氣，當(dāng)搏動再次出現(xiàn)時的壓力值為收縮壓，繼續(xù)放氣后出現(xiàn)水沖樣搏動，后突然轉(zhuǎn)為正常，此轉(zhuǎn)折點為舒張壓。

此法適用于低血壓、低溫及聽診有困難者，觸診法讀數(shù)的血壓值較聽診法低。

2.自動測壓法自動測壓法又稱自動化無創(chuàng)測壓法(automatednoninvasivebloodpressure，NIBP)，是當(dāng)今臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測方法之一。

(1)自動間斷測壓法：

主要采用振蕩技術(shù)(oscillometry)，即上臂縛上普通橡膠袖套，測壓儀內(nèi)裝有壓力換能器、充氣泵和微機等，能夠定時地使袖套自動充氣和排氣，當(dāng)袖套充氣壓迫肱動脈時，動脈搏動消失，接著逐漸排氣，由于動脈的搏動大小就形成袖套壓力的變化。

通過壓力換能器又形成振蕩電信號，經(jīng)放太器將信號放大，振蕩最大時為平均動脈壓。

而收縮壓和舒張壓的數(shù)值是通過檢測壓力振蕩變化率各方程式而得。

【注意事項】1.手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有以下幾種。

(1)袖套：

袖套使用不當(dāng)是導(dǎo)致測壓出現(xiàn)誤差的最常見原困。

袖套太窄或包裹太松，壓力讀數(shù)偏高；袖套太寬，讀數(shù)相對較低。

肥胖者因脂肪組織對壓力傳導(dǎo)的影響，可造成讀數(shù)不準(zhǔn)確。

小兒袖套寬度應(yīng)覆蓋上臂長度的2/3。

(2)放氣速度：

放氣過快測量值偏低，尤其在心率偏慢時。

以3mmHg/s或每次心跳放氣2mmHg放氣速度可提高測壓的準(zhǔn)確性。

2、雖然自動測壓法具有無創(chuàng)傷性的優(yōu)點，但如不合理使用，仍可導(dǎo)致一定程度的損傷。

如：

頻繁測壓、測壓時間過長或間隔太短，可引起疼痛、上臂淤點和淤斑、上肢水腫、靜脈淤血、血栓性靜脈炎、外周神經(jīng)病變等并發(fā)癥。

因此，對意識不清、有外周神經(jīng)病變、動靜脈功能不全者，使用時應(yīng)予注意。

（二）有創(chuàng)傷性測量法【適應(yīng)證】1.血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有潛在危險的病人。

2.危重病人、復(fù)雜大手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護。

3.需低溫或控制性降壓時。

4.需反復(fù)取動脈血樣的病人。

5.需用血管活性藥進行調(diào)控的病人。

6.呼吸、心跳停止后復(fù)蘇的病人。

【禁忌證】相對禁忌證為嚴(yán)重凝血功能障礙和穿刺部位血管病變，但并非絕對禁忌證。

【操作方法及程序】1.部位動脈只要內(nèi)徑夠大、可捫及搏動，均可供插管。

具體選用何處動脈應(yīng)根據(jù)病人實際情況，如體位、局部動脈通暢情況以及預(yù)計留管的時間等綜合考慮。

橈動脈常為首選，此外股、肱、足背和腋動脈均可采用。

2.置管方法以經(jīng)皮橈動脈穿刺置管法為例。

(1)患者準(zhǔn)各：

①向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合；②檢查尺動脈側(cè)支循環(huán)情況，Allen試驗陰性者，可行橈動脈置管；③前臂與手部常規(guī)各皮。

(2)穿刺與置管：

①患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕，手背屈曲60；②摸清橈動脈搏動，常規(guī)消毒、鋪巾，必要時可在橈動脈搏動最強點的遠(yuǎn)端用1%普魯卡因做浸潤局麻至橈動脈兩側(cè)，以免穿刺時引起橈動脈痙攣；③在腕褶痕上方1cm處摸清橈動脈后，套管針與皮膚呈30角，與橈動脈走行相平行進針，當(dāng)針頭穿過橈動脈壁時有突破堅韌組織的脫空感，并有血液呈搏動狀涌出，證明穿刺成功，此時即將套管針放低，與皮膚呈10角，再將其向前推進2mm，使外套管的圓錐口全部進人血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送人橈動脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯；④將外套管連接測壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止污染；⑤固定好穿刺針。

3.動脈內(nèi)壓力圖形的識別與分析正常動脈壓力波分為升支、降支和重搏波。

升支表示心室快速射血進入主動脈，至頂峰為收縮壓；降支表示血液經(jīng)大動脈流向外周，當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動脈時，主動脈瓣關(guān)閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波。

之后動脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點，為舒張壓。

從主動脈到周圍動脈，隨著動脈管徑和血管彈性的降低，動脈壓力波形也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動脈的收縮壓要比主動脈高，下肢動脈的收縮壓比上肢高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動脈壓比較接近。

【注意事項】1.預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血引起遠(yuǎn)端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長時間包扎過緊等也可引起。

血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時間長等因素有關(guān)，應(yīng)加強預(yù)防措施并盡可能及時發(fā)現(xiàn)，具體措施如下：

(1)橈動脈置管前需做Allen試驗，判斷尺動脈是否有足夠的血液供應(yīng)。

(2)穿刺動作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，必要時行直視下橈動脈穿刺置管。

(3)選擇適當(dāng)?shù)拇┐提?，切勿太粗及反?fù)使用。

(4)密切觀察穿刺遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時拔管。

(5)固定置管肢體時，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。

2.預(yù)防局部出血血腫穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。

必要時局部用繃帶加壓包扎，30min后觀察無出血，可予以解除。

3.保證管路通暢應(yīng)做好以下幾點。

(1)可應(yīng)用持續(xù)性加壓沖洗裝置。

(2)每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，應(yīng)立即對管路進行快速沖洗(可使用含肝素的生理鹽水)。

(3)管道