排污溝工程模板安裝報驗申請表

模板安裝報驗申請表

工程名稱：匯川區(qū)城區(qū)2016年（高橋鎮(zhèn)社區(qū)）排污溝清掏、改造工程編號:01

致：貴州百盛監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）

我單位已完成了魚芽社區(qū)海獅路口~廖長生家過車路段包管用C15

混凝土的模板安裝工作,經(jīng)自檢合格,現(xiàn)報上該工程報驗申請表,請予以審

查和驗收。

附：1、模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表。

項目經(jīng)理

承包單位（章）

日期

年月日

審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)：（公章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：年月日

模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表

GB50204-2015

（I）

010601=

020101

單位（子單位）工程名稱匯川區(qū)城區(qū)2016年（高橋鎮(zhèn)社區(qū)）排污溝清掏、改造工程

分部（子分部）工程名稱管道主體工程驗收部位魚芽社區(qū)海獅路口?廖長生家

施工單位貴州省遵義順達建設(shè)工程有限公司項目經(jīng)理王青松

施工執(zhí)行標準名稱及編號《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》GB50204-2015

監(jiān)理（建設(shè)）單

施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄

驗收記錄

主

符合要求

控1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條

項

符合要求

目2避免隔離劑沾污第4.2.2條

1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求

2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條

3模板起拱高度第4.2.5條

預(yù)埋鋼板中心線位置.3

預(yù)埋預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3

件、中心線位置（mm）5

插筋

預(yù)留外露長度（mm）+10,0

4

孔洞中心線位置（mm）2

預(yù)埋螺栓

允許外露長度（mm）+10,0

般

偏差中心線位置（mm）10

項預(yù)留洞

尺寸（mm）+10,0

目

軸線位置（mm）53245321423

底模上表面標高（mm）±5

模板截面內(nèi)部尺寸基礎(chǔ)±109867895786

安裝（mm）柱、墻、梁+4,-5

5

允許層高垂直度不大于5m6

偏差（mm）大于5m8

相鄰兩板表面高低差（mm）2

表面平整度（mm）55234524354

專業(yè)工長（施工員）施工方任組長

施工單位檢查評定結(jié)果主控項目全部合格,一般項目滿足規(guī)范要求

項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：

（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日

模板安裝報驗申請表

工程名稱：匯川區(qū)城區(qū)2016年（高橋鎮(zhèn)社區(qū)）排污溝清掏、改造工程編號:02

致：貴州百盛監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）

我單位已完成了魚芽社區(qū)黔誠保養(yǎng)場過車路段包管用C15混凝土

的模板安裝工作,經(jīng)自檢合格,現(xiàn)報上該工程報驗申請表,請予以審查和驗

收。

附：1、模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表。

項目經(jīng)理

承包單位（章）

日期

年月日

審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)：（公章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：年月日

模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表

GB50204-2015

（I）

010601

020101

單位（子單位）工程名稱匯川區(qū)城區(qū)2016年（高橋鎮(zhèn)社區(qū)）排污溝清掏、改造工程

分部（子分部）工程名稱管道主體工程驗收部位魚芽社區(qū)黔誠保養(yǎng)場

施工單位貴州省遵義順達建設(shè)工程有限公司項目經(jīng)理王青松

施工執(zhí)行標準名稱及編號《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》GB50204-2015

監(jiān)理（建設(shè)）單

施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄

位驗收記錄

主

符合要求

控1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條

項

符合要求

目2避免隔離劑沾污第4.2.2條

1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求

2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條

3模板起拱高度第4.2.5條

預(yù)埋鋼板中心線位置（rrm）3

預(yù)埋預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3

件、中心線位置（mm）5

插筋

預(yù)留外露長度（mm）+10,0

4

孔洞中心線位置（mm）2

預(yù)埋螺栓

允許外露長度（mm）+10,0

般

偏差中心線位置（mm）10

項預(yù)留洞

尺寸（mm；+10,0

目

軸線位置（mm）53245321423

底模上表面標高（mm）±5

模板截面內(nèi)部尺寸基礎(chǔ)±109867895786

安裝（mm）柱、墻、梁+4,-5

5

允許層高垂直度不大于5m6

偏差（mm）大于5m8

相鄰兩板表面高低差（mm）2

表面平整度（mm）55234524354

專業(yè)工長（施工員）施工工任組長

施工單位檢查評定結(jié)果主控項目全部合格,一般項目滿足規(guī)范要求

項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：

（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日

模板安裝報驗申請表

工程名稱：匯川區(qū)城區(qū)2016年（高橋鎮(zhèn)社區(qū)）排污溝清掏、改造工程編號:03

致：貴州百盛監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）

我單位已完成了魚芽社區(qū)李友財?馮定勇家過車路段包管用C15

混凝土的模板安裝工作,經(jīng)自檢合格,現(xiàn)報上該工程報驗申請表,請予以審

查和驗收。

附：1、模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表。

項目經(jīng)理

承包單位（章）

日期

年月日

審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)：（公章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：年月日

模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表

GB50204.2015

（I）

010601□匚

020101廠廠

單位（子單位）工程名稱匯川區(qū)城區(qū)2016年（高橋鎮(zhèn)社區(qū)）排污溝清掏、改造工程

分部（子分部）工程名稱管道主體工程驗收部位魚芽社區(qū)李友財?馮定勇家

施工單位貴州省遵義順達建設(shè)工程有限公司項目經(jīng)理王青松

施工執(zhí)行標準名稱及編號《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》GB5O2O4-2O15

監(jiān)理（建設(shè)）單

施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄

位驗收記錄

主

符合要求

控1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條

項

符合要求

目2避免隔離劑沾污第4.2.2條

1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求

2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條

3模板起拱高度第4.2.5條

預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3

預(yù)埋預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3

件、中心線位置（mm）5

插筋

預(yù)留外露長度（mm）+10,0

4

孔洞中心線位置（mm）2

預(yù)埋螺栓

允許外露長度（mm）+10,0

般

偏差中心線位置（mm）10

項預(yù)留洞

尺寸（mm；+10,0

目

軸線位置（mm）53245321423

底模上表面標高（mm）±5

模板截面內(nèi)部尺寸基礎(chǔ)±109867895786

‘安裝（mm）柱、墻、梁+4,-5

5

允許層高垂直度不大于5m6

偏差（mm）大于5m8

相鄰兩板表面高低差（mm）2

表面平整度（mm）55234524354

專業(yè)工長（施工員）施工E任組長

施工單位檢查評定結(jié)果主控項目全部合格,一般項目滿足規(guī)范要求

項目專業(yè)質(zhì)量檢杳員：年月日

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：

（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日

模板安裝報驗申請表

工程名稱：匯川區(qū)城區(qū)2016年（高橋鎮(zhèn)社區(qū)）排污溝清掏、改造工程編號:04

致：貴州百盛監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）

我單位已完成了魚芽社區(qū)李明富“豐永林家過車路段包管用C15

混凝土的模板安裝工作,經(jīng)自檢合格,現(xiàn)報上該工程報驗申請表,請予以審

查和驗收。

附：1、模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表。

項目經(jīng)理

承包單位（章）

日期

年月日

審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)：（公章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：年月日

模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表

GB50204.2015

（I）

010601□匚

020101nr

單位（子單位）工程名稱匯川區(qū)城區(qū)2016年（高橋鎮(zhèn)社區(qū)）排污溝清掏、改造工程

分部（子分部）工程名稱管道主體工程驗收部位魚芽社區(qū)李明富?豐永林家

施工單位貴州省遵義順達建設(shè)工程有限公司項目經(jīng)理王青松

施工執(zhí)行標準名稱及編號《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》GB5O2O4-2O15

監(jiān)理（建設(shè)）單

施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄

位驗收記錄

主

符合要求

控1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條

項

符合要求

目2避免隔離劑沾污第4.2.2條

1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求

2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條

3模板起拱高度第4.2.5條

預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3

預(yù)埋預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3

件、中心線位置（mm）5

插筋

預(yù)留外露長度（mm）+10,0

4

孔洞中心線位置（mm）2

預(yù)埋螺栓

允許外露長度（mm）+10,0

般

偏差中心線位置（mm）10

項預(yù)留洞

尺寸（mm；+10,0

目

軸線位置（mm）53245321423

底模上表面標高（mm）±5

模板截面內(nèi)部尺寸基礎(chǔ)±109867895786

'安裝（mm）柱、墻、梁+4,-5

5

允許層高垂直度不大于5m6

偏差（mm）大于5m8

相鄰兩板表面高低差（mm）2

表面平整度（mm）55234524354

施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工壬任組長

主控項目全部合格,一般項目滿足規(guī)范要求

項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：

（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日

模板安裝報驗申請表

工程名稱：匯川區(qū)城區(qū)2016年（高橋鎮(zhèn)社區(qū)）排污溝清掏、改造工程編號:05

致：貴州百盛監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）

我單位已完成了魚芽社區(qū)王定財家?金竹酒家過車路段包管用C15

混凝土的模板安裝工作,經(jīng)自檢合格,現(xiàn)報上該工程報驗申請表,請予以審

查和驗收。

附：1、模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表。

項目經(jīng)理

承包單位（章）

日期

年月日

審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)：（公章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：年月日

模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表

GB50204-2015

（I）

010601

020101

單位（子單位）工程名稱匯川區(qū)城區(qū)2016年（高橋鎮(zhèn)社區(qū)）排污溝清掏、改造工程

分部（子分部）工程名稱管道主體工程驗收部位魚芽社區(qū)王定財?shù)浇鹬窬萍?/p>

施工單位貴州省遵義順達建設(shè)工程有限公司項目經(jīng)理王青松

施工執(zhí)行標準名稱及編號《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》GB50204-2015

監(jiān)理健設(shè)）單

施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄

位驗收記錄

主

控1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條符合要求

項

目2避免隔離劑沾污第4.2.2條符合要求

1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求

2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條

3模板起拱高度第4.2.5條

預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3

預(yù)埋預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3

件、中心線位置（mm）5

插筋

預(yù)留外露長度（mm）+10,0

4

孔洞中心線位置（mm）2

般預(yù)埋螺栓

允許外露長度（mm）+10,0

項

偏差中心線位置（mm）10

目預(yù)留洞

尺寸（mm；+10,0

軸線位置（mm）53245321423

模板底模上表面標高（mm）±5

安裝截面內(nèi)部尺寸基礎(chǔ)±109867895786

5

允許（mm）柱、墻、梁+4,-5

偏差層高垂直度不大于5m6

（mm）大于5m8

相鄰兩板表面高低差（mm）2

表面平整度（mm）55234524354

專業(yè)工長（施工員）施工I任組長

施工單位檢查評定結(jié)果主控項目全部合格,一般項目滿足規(guī)范要求

項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：

（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日

模板安裝報驗申請表

工程名稱：匯川區(qū)城區(qū)2016年（高橋鎮(zhèn)社區(qū)）排污溝清掏、改造工程編號:06

致：貴州百盛監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）

我單位已完成了魚芽社區(qū)牟家墳?檬子樹過車路段包管用C15混

凝土的模板安裝工作,經(jīng)自檢合格,現(xiàn)報上該工程報驗牢請表,請予以審查

和驗收。

附：1、模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表。

項目經(jīng)理

承包單位（章）

日期

年月日

審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)：（公章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：年月日

模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表

GB50204-2015

（I）

010601□匚

020101nr

單位（子單位）工程名稱匯川區(qū)城區(qū)2016年（高橋鎮(zhèn)社區(qū)）排污溝清掏改造工程

分部（子分部）工程名稱管道主體工程驗收部位魚芽社區(qū)牟家墳?檬子樹

施工單位貴州省遵義順達建設(shè)工程有限公司項目經(jīng)理王青松

施工執(zhí)行標準名稱及編號《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》GB50204-2015

監(jiān)理健設(shè)）單

施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄

位驗收記錄

1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條符合要求

2避免隔離劑沾污第4.2.2條符合要求

1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求

2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條

3模板起拱高度第4.2.5條

預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3

預(yù)埋預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3

件、中心線位置（mm）5

插筋

一預(yù)留外露長度（mm）+10,0

4

般孔洞中心線位置（mm）2

預(yù)埋螺栓

項允許外露長度（mm）+10,0

目偏差中心線位置（mm）10

預(yù)留洞

尺寸(mm)+10,0

軸線位置（mm）53245321423

模板

底模上表面標高（mm）±5

安裝

5截面內(nèi)部尺寸基礎(chǔ)±109867895786

允許

(mm)柱、墻、梁+4,-5

偏差

層高垂直度不大于5m6

(mm)大于5m8

相鄰兩板表面高低差（mm）2

表面平整度（mm）55234524354

專業(yè)工長（施工員）施工方任組長

施工單位檢查評定結(jié)果主控項目全部合格,一般項目滿足規(guī)范要求

項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：

（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日

模板安裝報驗申請表

工程名稱：匯川區(qū)城區(qū)2016年（高橋鎮(zhèn)社區(qū)）排污溝清掏、改造工程編號:07

致：貴州百盛監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）

我單位已完成了魚芽社區(qū)啤酒廠過車路段包管用C15混凝土的模

板安裝工作,經(jīng)自檢合格,現(xiàn)報上該工程報驗申請表,請予以審查和驗收。

附：1、模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表。

項目經(jīng)理

承包單位（章）

日期

年月日

審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)：（公章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：年月日

模板安裝工程檢驗批質(zhì)量瞼收記錄表

GB50204-2015

（I）

010601

=

020101

單位（子單位）工程名稱匯川區(qū)城區(qū)2016年（高橋鎮(zhèn)社區(qū)）排污溝清掏、改造工程

分部（子分部）工程名稱管道主體工程驗收部位魚芽社區(qū)啤酒廠

施工單位貴州省遵義順達建設(shè)工程有限公司項目經(jīng)理王青松

施工執(zhí)行標H用名稱及編號《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》GB50204-2015

監(jiān)理（建設(shè)津

施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄

位驗收記錄

1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條符合要求

符合要求

2避免隔離劑沾污第4.2.2條

1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求

2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條

3模板起拱高度第4.2.5條

預(yù)埋鋼板中心線位置（rr.m）3

預(yù)埋預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3

件、中心線位置（mm）5

般插筋

預(yù)留外露長度（mm）+10,0

項4

孔洞中心線位置（mm）2

預(yù)埋螺栓

允許外露長度（mm）+10,0

偏差中心線位置（mm）10

預(yù)留洞

尺寸（mm）+10,0

模板軸線位置（mm）53245321423

5

安裝底模上表面標高（mm）±5

允許截面內(nèi)部尺寸基礎(chǔ)±109867895786

偏差（mm）柱、墻、梁+4,-5

層高垂直度不大于5m6

（mm）大于5m8

相鄰兩板表面高低差（mm）2

表面平整度（mm）55234524354

專業(yè)工長（施工員）施工再任組長

施工單位檢查評定結(jié)果主控項目全部合格,一般項目滿足規(guī)范要求

項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：

（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日

模板安裝報驗申請表

工程名稱：匯川區(qū)城區(qū)2016年（高橋鎮(zhèn)社區(qū)）排污溝清掏、改造工程編號:08

致：貴州百盛監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）

我單位已完成了泥橋社區(qū)高橋法院后過車路段包管用C15混凝土

的模板安裝工作,經(jīng)自檢合格,現(xiàn)報上該工程報驗申請表,請予以審查和驗

收。

附：1、模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表。

項目經(jīng)理

承包單位（章）

日期

年月日

審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)：（公章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：年月日

模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表

GB50204-2015

（I）

010601□□

020101□口

單位（子單位）工程名稱匯川區(qū)城區(qū)2016年（高橋鎮(zhèn)社區(qū)）排污溝清掏、改造工程

分部（子分部）工程名稱管道主體工程驗收部位泥橋社區(qū)高橋法院后

施工單位貴州省遵義順達建設(shè)工程有限公司項目經(jīng)理王青松

施工執(zhí)行標準名稱及編號《混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》GB50204-20I5

監(jiān)理（建設(shè)）單

施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢杳評定記錄

位驗收id錄

主

控1模板支撐、立柱位置和墊板第4.2.1條符合要求

項

目符合要求

2避免隔離劑沾污第4.2.2條

1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合要求

2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第4.2.4條

3模板起拱高度第4.2.5條

預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3

預(yù)埋

般預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置（mm）3

件、

項中心線位置（mm）5

預(yù)留插筋

目4外露長度（mm）+10,0

孔洞

中心線位置（mm）2

允許預(yù)埋螺栓