128個(gè)護(hù)理診斷和措施

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

一、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量

【定義】：個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過(guò)代謝需要量,存在超

重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*體重或體型改變(超重或肥胖)

*身高體重指數(shù)(BMI)超過(guò)正常平均值的10%?20%

*飲食習(xí)慣不良，進(jìn)食量大,飲食行為異常

次要依據(jù)：

*將進(jìn)食作為應(yīng)對(duì)機(jī)制，如社交場(chǎng)合、焦慮時(shí)等

*代謝紊亂

*活動(dòng)量少

【預(yù)期目標(biāo)】

1.患者能說(shuō)明減輕體重的主耍措施。

2.患者能描述如何選擇適當(dāng)?shù)娘嬍骋赃_(dá)到減重目標(biāo)。

3.患者意識(shí)到體重過(guò)重的危害。

4.患者開(kāi)始執(zhí)行鍛煉計(jì)劃。

5.患者體重呈下降趨勢(shì)。

【護(hù)理措施】

1.與患者/家人探討導(dǎo)致肥胖的可能原因。

2.講解基本的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，讓患者認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期攝入過(guò)多會(huì)導(dǎo)致體重

增加,這是非常不健康的。

3.與醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師共同制定住院期間的飲食計(jì)劃和減重措施，指

導(dǎo)患者記錄每日飲食。

4.指導(dǎo)患者選擇合適的食物,改善進(jìn)食行為，如限定進(jìn)食地點(diǎn)、

餐前喝水、使用小餐具等。

5.鼓勵(lì)患者實(shí)施減重行為。

二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

【定義】：非禁食個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足以滿(mǎn)足機(jī)體代謝需

耍的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*體重或體型改變

*身高體重比低于正常平均值10%?20%甚至更多

次要依據(jù)：

*無(wú)法獲得足夠的食物

*吞咽和咀嚼困難，口腔疾病影響進(jìn)食

*各種引起厭食的因素

*消化吸收或代謝障礙

*缺乏飲食知識(shí)

【預(yù)期目標(biāo)】

L患者能說(shuō)明已知的導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足的原因。

2.患者能描述保持/增加體重的主耍措施。

3.患者能說(shuō)明保持/增加體重的好處。

4.患者接受醫(yī)囑的飲食計(jì)劃。

5.患者體重增加了公斤。

【護(hù)理措施】

1.監(jiān)測(cè)并記錄患者的進(jìn)食量。

2.遵醫(yī)囑使用能增加患者食欲的藥物。

3.與營(yíng)養(yǎng)師共同確定患者的熱量需求，制定飲食計(jì)劃。

4.根據(jù)患者的病因采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

5.鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)幕顒?dòng),增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和功能，從而增加食欲。

6.預(yù)防就餐前的不愉快或痛苦事件，提供良好的就餐環(huán)境。

三、有廢用綜合征的危險(xiǎn)

【定義】由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動(dòng)，病

人處于骨骼，肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)狀態(tài)。如肌肉萎縮、關(guān)

節(jié)僵直、足下垂。

【相關(guān)因素】

1.與重度營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

2.與不能移動(dòng)有關(guān)。

3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4.與活動(dòng)減少有關(guān)。

5.與缺乏適當(dāng)?shù)挠?xùn)練有關(guān)。

6.和癱瘓有關(guān)。

7.與劇痛有關(guān)。

8.與限制活動(dòng)有關(guān)。

9.與大面積燒傷（傷口、疤痕）有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

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1.病人能說(shuō)出廢用的后果。

2.患者能正確使用康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備。

3.病人顯示主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

4.病人沒(méi)有廢用綜合征。

【護(hù)理措施】

1.評(píng)估患者骨骼、肌肉和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的風(fēng)險(xiǎn)程度。

2?反復(fù)向患者解釋廢用綜合征的不良后果。

3.計(jì)劃病知道病人主動(dòng)活動(dòng)。

4.鼓勵(lì)和實(shí)施主動(dòng)或被動(dòng)的功能鍛煉和患肢按摩療法。

5.經(jīng)常給病人翻身或改變**,翻身時(shí)注意皮膚情況。

6.保證給予良好的清潔衛(wèi)生護(hù)理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會(huì)陰護(hù)

理。

7.必要時(shí)根據(jù)方案給予疼痛控制方法，減輕患者的痛苦。

8,經(jīng)常與病人交談，幫助病人樹(shù)立心，并給予必要的感官刺激。

四、睡眠形態(tài)紊亂（睡眠紊亂）

【定義】：由于睡規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。

【依據(jù)】

主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。

［相關(guān)因素］

1.與疾病引起的不適有關(guān)。如：疼痛、不適、呼吸困難、尿失

禁、腹瀉等。（相關(guān)原因

素最好直接寫(xiě)明病人個(gè)體的直接不是原因，如與呼吸困難有關(guān),

與尿失禁有關(guān)。）

2.與焦慮或恐懼有關(guān)；

3.與環(huán)境變化有關(guān)；

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4.與治療有關(guān)；

5.與持續(xù)輸液有關(guān)。

［預(yù)期目標(biāo)］

1.病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。

2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。

【護(hù)理措施】

1.安排一個(gè)有利于睡眠和休息的環(huán)境，例如：

(1)保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

⑵在病人睡眠時(shí)關(guān)閉門(mén)窗，拉上窗簾。夜間睡眠時(shí)使用壁燈。

保持病房溫度適宜，被子舒適。

2.盡量滿(mǎn)足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。

3.建立一個(gè)有規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表，類(lèi)似于上一個(gè)。

4.有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。

5.提供促進(jìn)睡眠的措施，如：

(1)減少睡前活動(dòng)量。

睡前忌喝咖啡或濃茶。

睡前用熱水泡腳或洗個(gè)熱水澡可以做背部按摩。

give疼痛緩解措施和舒適的姿勢(shì)。

5］聽(tīng)輕音樂(lè)或提供娛樂(lè)性的閱讀材料。

⑹指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療

法等。

6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時(shí)，入睡前把便器放

在床旁。

7,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，并評(píng)估效果。

28護(hù)理診斷與措施

8.積極實(shí)施心理治療心理護(hù)理（參考焦慮、恐懼護(hù)理措施）。

五、清洗呼吸道無(wú)效。

【定義】：個(gè)體處于無(wú)法有效清理呼吸道內(nèi)分泌物和阻塞物以

保持呼吸道通暢的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】

1.痰液不易咳出甚至無(wú)法咳出。

2.聽(tīng)診肺部有干濕羅音，氣管有痰。

3.可能伴有發(fā)絹和呼吸困難。

［預(yù)期目標(biāo)］

1.病人已經(jīng)掌握了有效咳嗽的方法。

2.病人呼吸道保持通暢，呼吸音清，呼吸正常。

3.膚色正常。

4.經(jīng)治療和深呼吸后能有效地咳出痰液。

【護(hù)理措施】

1.保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15?20分鐘，并注

意保暖。

2.室溫保持在18?22,濕度保持在50%?6()%。

3.經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位，如半臥位，應(yīng)注意避

免病人翻身滑向床尾。4.如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

(1)在操作前，必要時(shí)遵醫(yī)囑給止痛藥。

(2)用繃帶固定切口，傷口部位。

(3)指導(dǎo)病人如何有效的咳嗽。

(4)利用恰當(dāng)?shù)目人约记?，如拍背，有效的咳嗽?/p>

(5)在病人咳嗽的全過(guò)程中進(jìn)行指導(dǎo)。

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5.在咳痰前，可以幫助患者翻身，拍背。拍他們后背的時(shí)候,

應(yīng)該是從下到上，從外到內(nèi)。

6.向患者說(shuō)明排痰的意義，指導(dǎo)有效的排痰技巧：

(1)盡量坐直，慢慢深呼吸。

(2)做橫膈膜式呼吸。

（3）屏住呼吸2?3秒，然后慢慢地盡量由口將氣體呼出。

（當(dāng)吸氣時(shí)，肋骨下緣會(huì)降低，并且腹部會(huì)凹下去）。

（4）做第二次深呼吸，屏住氣，用力地自肺的深部咳出來(lái)，

做兩次短而有力的咳嗽。（5）做完咳嗽運(yùn)動(dòng)后休息。

7.如果咳嗽無(wú)效，必要時(shí)吸痰：

（1）向病人解釋操作步驟。

（2）使用軟的吸痰管預(yù)防損傷呼吸道粘膜。

（3）嚴(yán)格無(wú)菌操作。

（4）指導(dǎo)病人在每一次鼻導(dǎo)管吸痰前后進(jìn)行幾次深呼吸，預(yù)

防吸痰引起的低氧血癥。（5）如果病人出現(xiàn)心率緩慢、室性早搏,

停止吸痰并給予吸氧。

8,遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。

9?遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效利藥物副作用。

10.在心臟功能耐受的范圍內(nèi)鼓勵(lì)病人多飲水。

11.指導(dǎo)患者經(jīng)常變換**,如床上活動(dòng)，每2小時(shí)至少翻身一次。

12.做口腔護(hù)理，Q4h或必要時(shí)。

13.保持呼吸道通暢。如果分泌物不能清除，預(yù)測(cè)患者是否需要

氣管插管。

14.如果條件允許，必要時(shí)進(jìn)行引流。注意進(jìn)食前或進(jìn)食后至

少1小時(shí)的引流時(shí)間，以防止誤吸。

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六。皮膚損傷（一度壓瘡）

【定義】：個(gè)人皮膚受到了損傷。

［依據(jù)］

1.表皮受損：擦傷、抓傷。I。的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

2.皮膚全層受損：II。的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

［相關(guān)因素］

1.與損傷有關(guān)（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。

2.與局部持續(xù)**有關(guān)（截癱，牽引。固定的，長(zhǎng)期臥床）（如果可

以寫(xiě)成與長(zhǎng)期臥床有關(guān)）。3.與皮膚脆弱有關(guān)（老年人、新生兒皮膚）。

4,與皮膚營(yíng)養(yǎng)不良（血栓形成、靜脈曲張、糖尿?。┯嘘P(guān)。

5.與體液刺激（尿液、腸液、滲出物、汗液）有關(guān)（可以直接寫(xiě)成

與泄漏腸液的刺激有關(guān)）。6.與皮膚水腫有關(guān)。

7.與惡液質(zhì)有關(guān)。

8.和放療有關(guān)。

9.與皮膚感覺(jué)障礙有關(guān)。

10.與瘙癢有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.受損皮膚無(wú)二次感染。

2.不出現(xiàn)新的皮膚損傷。

3.破損皮膚愈合。

4.患者（家屬）可以復(fù)述皮損護(hù)理要點(diǎn)。

【護(hù)理措施】

28護(hù)理診斷與措施

1.評(píng)估、處理并記錄皮膚損傷情況(面積、深度、滲出、變

化)。

2?講解皮損處護(hù)理耍點(diǎn)：

⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時(shí)換藥；

⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時(shí)及時(shí)通知護(hù)士；

⑶關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動(dòng)。

3.預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：

⑴定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；

clothes,褲子和床墊應(yīng)柔軟、光滑、干燥、干凈無(wú)渣；

(3)指導(dǎo)患者及家屬正確使用廁所和減壓用品，如氣球、氣墊、

海綿墊等;

⑷指導(dǎo)病人床上活動(dòng)技巧、制定床上活動(dòng)計(jì)劃;

水腫、皮膚感覺(jué)障礙、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良的老年人：

①內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；

②增減衣被及時(shí)、適宜；

③使用中性肥皂，清洗時(shí)水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗

后骨突受壓部位使用爽身粉；④?chē)?yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。

[6]皮膚瘙癢者，積極使用藥物止癢，禁止手撓；

⑺向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。

七、腹瀉

【定義】個(gè)體處于正常的排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特征為頻

繁排出松散的水樣、不成型便。（個(gè)體的正常排便習(xí)慣的改變，其

特征為排便次數(shù)增多，大便呈松散的、不成形的或水樣便。）【診

斷依據(jù)】

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主要依據(jù)：

求排便頻率和數(shù)量增多，形狀為水樣或稀便，一天3次以上。

*腹痛

次要依據(jù)：

*食欲下降

*惡心、腹部不適

*體重下降

【預(yù)期目標(biāo)】

1、描述所知道的致病因素。

2、病人主訴排便次數(shù)減少。

3.患者可以描述保持正常**形狀所需的飲食，以及克服藥物副

作用的知識(shí)。4.食欲逐漸恢復(fù)正常。

【護(hù)理措施】

1.評(píng)估并記錄**的頻率、數(shù)量、性狀和致病因素。

2、根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。

3、觀察并記錄病人肛門(mén)皮膚情況，有無(wú)里急后重感。

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

4、評(píng)估病人脫水體征。

5.注意消毒隔離，防止交叉感染。

6、提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注

意攝入鉀、鈉的飲食。7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。

8、按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。

9.告訴病人可能引起腹瀉的藥物。

10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。

11、對(duì)患兒采取相應(yīng)措施，如指導(dǎo)正確的母乳喂養(yǎng)知識(shí)。

八、排尿型態(tài)異常

【定義】是指?jìng)€(gè)體處于或有危險(xiǎn)處于排尿功能障礙的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

*排尿困難

*尿液滴落。

*尿頻

*尿潴留

*夜間排尿

*尿潴留

*夜尿

*大量尿液殘留

【護(hù)理措施】

【預(yù)期目標(biāo)】

個(gè)人將能夠:

1、排尿節(jié)制（在白天、黑夜、24h中具體化）。

2、確認(rèn)尿失禁的原因及治療依據(jù)。

【護(hù)理措施】

1、確認(rèn)是否有急性成因：

（1）感染（如：尿道炎、性病、淋?。?/p>

（2）腎病

（3）腎結(jié)石

（4）藥物治療

（5）麻醉作用

2、如果急性成因確定，則請(qǐng)教泌尿?qū)＜摇?/p>

3、如果出現(xiàn)尿失禁，確定其類(lèi)型。評(píng)估:

（1）排尿節(jié)制的既往史。

（2）尿失禁出現(xiàn)的開(kāi)始和持續(xù)時(shí)間（白天、黑夜、只在某時(shí)

問(wèn)）。

（3）使尿失禁出現(xiàn)增加的因素：

*咳嗽

*笑

*站立

*床上翻身

*上衛(wèi)生間遲緩

*當(dāng)激動(dòng)的時(shí)候

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*離開(kāi)衛(wèi)生間

*跑步

(4)排尿需要的知覺(jué)：出現(xiàn)、缺乏、減少。

(5)感覺(jué)有急迫尿意后，延遲排尿的能力。

(6)排尿之后的解脫感：

*完全解脫

*膀胱排空之后仍有排尿的欲望

九、功能性尿失禁

【定義】是指?jìng)€(gè)體處于由于無(wú)能力或難以及時(shí)到達(dá)衛(wèi)生間而尿

失禁的一種狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在）

*在到達(dá)廁所之前或途中尿失禁

【護(hù)理目標(biāo)】

1、病人尿失禁次數(shù)減少。

2、描述尿失禁的成因。

3、使用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備來(lái)幫助排尿、移動(dòng)和穿衣。

4、消除或盡量減少家中的環(huán)境障礙。

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【護(hù)理目標(biāo)】

1、確定是否還有其他原因引起的尿失禁（如：壓力性、急迫

性或反射性尿失禁、尿潴留或

者感染）。

2、評(píng)估感官/認(rèn)知障礙。

3、評(píng)估運(yùn)動(dòng)/移動(dòng)障礙。

4、減少環(huán)境障礙：

（1）妨礙物，照明燈光和距離。

（2）適當(dāng)?shù)鸟R桶高度和方便抓握的欄桿。

5、如果需要，在廁所和床之間提供一個(gè)便器。

6、對(duì)于有認(rèn)知障礙的病人，分別在每2h,在飯后和睡前提醒

上廁所。

7、對(duì)于上肢功能有障礙的病人:

（1）評(píng)估病人脫、換衣服的能力。

（2）寬松的衣服便于病人把握控制。

（3）如果必要提供穿衣幫助。

8、向病人推薦訪(fǎng)視護(hù)士（職業(yè)治療部門(mén)）以評(píng)估家中衛(wèi)生間

設(shè)施。

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9、對(duì)老年人的護(hù)理措施：

（1）強(qiáng)調(diào)尿失禁并非在年老時(shí)是不可避免的事。

（2）解釋不要因?yàn)楹ε履蚴Ы拗埔后w的攝入。

（3）解釋不要到口渴時(shí)才飲水。

（4）教他們晚上上廁所，必要時(shí)采用比較方便的方式，考慮

使用便器、椅或尿壺。十、反射性尿失禁

【定義】是指?jìng)€(gè)體處于在沒(méi)有急迫要排泄或膀胱滿(mǎn)漲感覺(jué)下可

以預(yù)見(jiàn)的不自覺(jué)的排尿的一種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在）

*不能意識(shí)到膀胱充盈

*無(wú)急于排尿感或無(wú)膀胱飽滿(mǎn)感，伴隨自發(fā)的排尿的無(wú)意識(shí)反

射

次要依據(jù):

*神經(jīng)的損傷（如：反射弧以上的脊髓病變使大腦的訊息傳導(dǎo)

受到干擾所致）

【預(yù)期目標(biāo)】

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個(gè)體將能夠：

1、報(bào)告?zhèn)€人滿(mǎn)意的干燥清潔狀態(tài)。

2、尿的殘余量不超過(guò)50m1。

3、用誘導(dǎo)機(jī)制刺激反射性排泄。

【護(hù)理措施】

1、向病人解釋治療依據(jù)。

2、教病人皮膚的誘導(dǎo)機(jī)制:

（1）在恥骨弓上反復(fù)重重的、急劇的敲打（最有效）。

（2）指導(dǎo)病人：

*取半坐位置

*直接瞄準(zhǔn)膀胱壁敲打

*頻率為5秒鐘7?8次（共50次）

*只用一只手

*圍著膀胱移動(dòng)敲打以尋求最有效的刺激點(diǎn)

*繼續(xù)刺激直至一次正常的排尿開(kāi)始

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

*大約等一分鐘，繼續(xù)敲打直至膀胱排空

*一到兩組刺激敲打后沒(méi)有反應(yīng)，表明再?zèng)]有尿要排出

3、如果以上方法無(wú)效，再照下列步驟做，每個(gè)步驟2?3分鐘。

4、每個(gè)步驟之間隔一分鐘。

*敲打頭

*捶打腹股溝韌帶部位以上的腹部（輕輕地）

*敲打大腿內(nèi)側(cè)

5、鼓勵(lì)病人至少每3h就排泄或誘導(dǎo)一次。

6、可控制腹肌的病人在誘導(dǎo)排尿時(shí)應(yīng)用Valsalva手法。

7、告訴病人如果入液量增加，哪么他/她有必要更頻繁的誘導(dǎo)

排泄，以免膀胱過(guò)分的膨脹。8、如果必要，安排間歇性導(dǎo)尿。

9、指導(dǎo)病人了解反射失調(diào)出現(xiàn)的癥狀和體征:

（1）血壓升高，脈搏下降。

（2）脊椎損傷處水平以上的潮紅和出汗。

（3）脊椎損傷處水平以下的濕冷。

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（4）頭遭重?fù)舭闾弁础?/p>

（5）鼻塞。

（6）焦慮“死亡即將來(lái)臨的感覺(jué):

（7）雞皮疙瘩。

（8）視線(xiàn)模糊。

10、指導(dǎo)病人采取措施消除或減少這些癥狀:

(1)頭部抬高。

(2)量血壓。

(3)排除膀胱膨脹；用導(dǎo)管排空膀胱(不用誘導(dǎo)刺激方式)；

用利多卡因潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑導(dǎo)管。

11.在排空膀胱后如果問(wèn)題仍存在，檢查腸道是否膨脹。如果

直腸有糞便，先用開(kāi)塞露從肛

門(mén)擠入，等兒分鐘后，再去除糞便。

12、如果問(wèn)題仍存在或者無(wú)法確認(rèn)原因，立即通知醫(yī)生，或?qū)?/p>

求急診幫助。

13、指導(dǎo)病人攜帶識(shí)別卡，卡上說(shuō)明癥狀、體征和處理方式，

以防在事故中病人無(wú)法對(duì)他人

解釋。

十一、壓迫性尿失禁

【定義】是指?jìng)€(gè)體在腹內(nèi)壓力增加時(shí)立即無(wú)意識(shí)地排尿的一種

狀態(tài)。

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

主訴或觀察到當(dāng)站立、打噴嚏、咳嗽、跑步或提重物而導(dǎo)致尿

滴出的現(xiàn)象（通常少于50ml）次要依據(jù)：

*尿頻、尿急

【預(yù)期目標(biāo)】

個(gè)體將能夠:

1、報(bào)告壓力性尿失禁減少或消除。

2、解釋尿失禁的成因和治療依據(jù)。

28護(hù)理診斷與措施

1、評(píng)估排泄/尿失禁以及液體攝入型態(tài)。

2、向病人解釋無(wú)力的盆底肌對(duì)控制排尿的影響。

3、教育病人正確的認(rèn)識(shí)骨盆底肌肉，并通過(guò)鍛煉加強(qiáng)它們的

力量（Kegel鍛煉）。

（I）對(duì)于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收緊你的

肛門(mén)肌，而不要收緊你的腿肌和腹肌。

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

(2)對(duì)于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收縮肌肉

(前后)4秒鐘，然后放松；這樣重復(fù)10次，每天6~10組。(必

要時(shí)，可以增加到每小時(shí)4組)。

(3)指導(dǎo)病人在排尿過(guò)程中停頓、開(kāi)始、停頓、再開(kāi)始，往

返數(shù)次。

4、解釋肥胖和壓力性尿失禁的聯(lián)系，并教：

(1)kegel鍛煉。

(2)病人如果想減肥，可尋求社區(qū)活動(dòng)幫助。

(3)每2h排泄一次。

(4)避免長(zhǎng)時(shí)間站立。

5、解釋壓力性尿失禁和雌性激素分泌的聯(lián)系，建議使用雌性

激素乳膏。

6、對(duì)于不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的病人，請(qǐng)泌尿?qū)＜以u(píng)估逼尿肌不穩(wěn)定、張

力缺乏、機(jī)械性梗阻或神經(jīng)損

傷的可能性。

7、對(duì)母親的護(hù)理措施，指導(dǎo)減少懷孕帶來(lái)的腹壓：

(1)避免長(zhǎng)時(shí)間的站立。

(2)告知至少每2h排尿一次的好處。

十二、急迫性尿失禁

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

【定義】是指?jìng)€(gè)體處在突發(fā)的強(qiáng)烈排尿欲望下無(wú)意識(shí)排尿的一

種狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù):

*尿急、尿頻（多于每2h排尿一次），膀胱收縮或痙攣

次要依據(jù)：

*夜尿（每夜多于2次）

*排尿量減少（少于100m1）或量大（多于550m1）

*不能及時(shí)趕到廁所就排尿

【預(yù)期目標(biāo)】

病人能控制尿液排出。

【護(hù)理措施】

1、遵醫(yī)囑給抗膽堿能藥以減少或阻滯逼尿肌收縮。

2、向病人介紹環(huán)境，廁所位置。

3、教病人制定定時(shí)去廁所的時(shí)間表。

4、及時(shí)提供便器，必要時(shí)協(xié)助老年人穿脫褲子。

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

十三、尿潴留

【定義】是指?jìng)€(gè)體在經(jīng)歷長(zhǎng)期不能排尿之后發(fā)生無(wú)意識(shí)排尿的

一種狀態(tài)（溢出性尿失禁）?！驹\斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

膀胱膨脹，頻繁的少量排尿或無(wú)意排尿

次要依據(jù)：

*膀胱充滿(mǎn)感

*尿滴瀝

*有剩余尿100ml以上，排尿困難

*溢出性尿失禁

【預(yù)期目標(biāo)】

病人能排空膀胱內(nèi)的尿。

【護(hù)理措施】

1、制定膀胱功能再訓(xùn)練或者重建條件反射（見(jiàn)完全性尿失禁

的一般護(hù)理）。

2、如果必要，教病人繃緊腹部或Valsalva動(dòng)作。

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

（1）上身往大腿上前傾。

（2）如果可能收縮腹肌，并且繃緊或像“分娩那樣用力'繃

緊期間屏住呼吸（Valsalva動(dòng)作）。

（3）繼續(xù)繃緊或屏住呼吸直至排尿停止；停頓1分鐘，然后

盡可能長(zhǎng)的再繃緊。（4）繼續(xù)直至再?zèng)]有尿排出。

3、如果必要，教病人Crede動(dòng)作：

（1）雙手?jǐn)偡牛ɑ蚴紫确旁冢┠毾隆?/p>

（2）一只手背放在另一只手心上。

（3）朝著盆骨弓的方向用力向下，向里擠壓。

（4）重復(fù)6?7次直至再?zèng)]有尿排出。

（5）等幾分鐘再重復(fù)，確保尿完全排盡。

4、如果必要，教病人伸張肛門(mén)的動(dòng)作:

（1）坐在便器或馬桶上。

（2）軀體往大腿上前傾。

（3）一只手戴著手套放在屁股后。

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

（4）把一或兩根潤(rùn)滑過(guò)的手指插入江門(mén)至肛門(mén)括約肌。

（5）分開(kāi)手指或朝后拉。

（6）輕輕地伸張肛門(mén)括約肌保持其膨大。

（7）像分娩那樣用力并且排尿。

（8）伸張的過(guò)程中深吸一口氣并且屏住呼吸（Valsalva動(dòng)作）。

(9)放松然后再重復(fù)這一過(guò)程直至膀胱排空。

5、指導(dǎo)病人嘗試三種技巧，或三種合用以確定哪種技巧能有

效地排空膀胱。

十四、完全性尿失禁

*在膀胱未充滿(mǎn)的情況下持續(xù)排尿。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*膀胱沒(méi)有滿(mǎn)漲的情況下持續(xù)排尿

*睡眠時(shí)兩次以上的夜尿

*對(duì)其他治療無(wú)反應(yīng)的尿失禁

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

次要依據(jù):

*對(duì)膀胱發(fā)出的耍排尿的息無(wú)意識(shí)

*對(duì)尿失禁無(wú)意識(shí)

【預(yù)期目標(biāo)】

個(gè)體將能夠：

1、有意識(shí)的排尿(在白天、黑夜、24小時(shí)具體化)。

2、能確認(rèn)尿失禁的成因和治療依據(jù)。

【護(hù)理措施】

1、維持最佳體內(nèi)水量：

(1)除非有禁忌，增加入液量，每天2000?3000ml。

（2）每隔2小時(shí)攝入一次。

（3）晚上7點(diǎn)以后，減少飲水，夜間只飲最少量的水。

（4）少飲用咖啡、茶、可樂(lè)、酒和葡萄柚果汁，因?yàn)樗鼈兌?/p>

有利尿作用。

（5）避免大量飲食橙子汁和西紅柿，因?yàn)樗鼈兌紩?huì)使尿堿性

增加。

2、維持適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)以保證至少每3天排大便一次。

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

3、促進(jìn)排尿：

（1）確保排便時(shí)舒適而不受干擾。

（2）如果可能，用馬桶取代便盆。

（3）如果可能，使男性有站立排尿的機(jī)會(huì)。

（4）幫助在便盆上的病人，彎曲膝蓋和支撐其后背。

（5）教病人排便姿勢(shì)（坐在馬桶上身體前傾、彎曲）。

4、促進(jìn)病人的自我完整感，提供積極性，以增強(qiáng)對(duì)排尿的控

制。

5、向病人傳遞這樣的息——尿失禁可以治愈或至少可以控制

以維持體面。

6、期待病人能控制排尿，而非尿失禁（例如：鼓勵(lì)穿體面的

衣服，不鼓勵(lì)用便盆，保護(hù)性

的墊子）。

7、促進(jìn)皮膚完整性:

（1）確認(rèn)病人是否有危險(xiǎn)發(fā)展成褥瘡。

（2）在尿失禁后，用清水沖洗，擦干局部。

（3）如果必要，使用保護(hù)性軟膏（對(duì)于灼傷部位，使用氫化

可的松軟膏；對(duì)于真菌引起的發(fā)炎，使用抗真菌軟膏）。

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

8、評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)、參加的

意愿、改變行為的意愿）。9、提供治療計(jì)劃的依據(jù)，獲得對(duì)治療

的正式許可。

10、通過(guò)提供為什么成功或失敗的正確息來(lái)鼓勵(lì)病人繼續(xù)治療。

11、評(píng)估排尿型態(tài)：

（1）攝入液體的時(shí)間和數(shù)量0

（2）液體的種類(lèi)。

(3)尿失禁的量。

(4)排尿的量，不管他是有意識(shí)還是無(wú)意識(shí)的。

(5)有無(wú)要排尿的感覺(jué)。

(6)尿潴留的量。

(7)殘余尿的量。

(8)刺激誘導(dǎo)排尿的量。

(9)確認(rèn)排尿前的各種活動(dòng)(例如：沒(méi)有休息、叫喊、運(yùn)

動(dòng))。

12、如果可能，安排間歇性導(dǎo)尿。

13、教病人和家屬怎樣間歇性導(dǎo)尿以長(zhǎng)遠(yuǎn)管理膀胱:

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

（1）解釋導(dǎo)尿的理由。

（2）解釋液體攝入與導(dǎo)尿頻率的關(guān)系。

（3）解釋不管在任何情況下，按指定的時(shí)間排空膀胱的重要

性，因?yàn)榘螂走^(guò)分滿(mǎn)漲會(huì)有危害（例如：循環(huán)導(dǎo)致感染，尿液潴留

導(dǎo)致細(xì)菌滋生）。

14、教病人防止尿道感染。

（1）鼓勵(lì)定期、徹底排空膀胱。

（2）確保液體攝入適量。

（3）保持尿液酸性：避免飲用柑、橘類(lèi)果汁、可樂(lè)和咖啡。

（4）監(jiān)測(cè)尿液的pH值。

15、教病人監(jiān)測(cè)尿路感染的癥狀和體征:

（1）尿中粘液和沉淀物增加。

（2）尿中帶血（血尿）。

（3）顏色異常（正常為干草樣顏色）或氣味難聞。

（4）體溫升高，冷顫。

（5）尿性質(zhì)異常。

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

（6）恥骨弓上疼痛。

（7）排尿疼痛。

（8）尿急。

(9)頻繁少量排尿或頻繁少量尿失禁。

(10)脊髓損傷的病人痙攣增加。

(11)惡心/嘔吐。

(12)腰部或肋腹疼痛。

16、如果必要，在膀胱功能的再調(diào)整過(guò)程中，尋求社區(qū)護(hù)士的

幫助。

十五、體液過(guò)多

【定義】個(gè)體經(jīng)受的液體滯留增加和水腫狀態(tài)。(個(gè)體處于細(xì)

胞間液或組織間液過(guò)多的狀態(tài))。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：(一定存在，一條或多條)

?水腫（周?chē)捌课膊浚?/p>

*皮膚繃緊且亮

次要依據(jù)：

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

*液體攝入量大于排出量

*呼吸困難

*體重增加

【預(yù)期目標(biāo)】

1、陳述水腫的原因及預(yù)防方法。

2、表現(xiàn)出周?chē)腕挛膊康乃[減輕。

【護(hù)理措施】

1、針對(duì)水腫：

(1)監(jiān)測(cè)皮膚褥瘡跡象

(2)輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干

(3)如果可能，避免用膠帶

(4)最少每2h更換體位一次

2、評(píng)估靜脈淤滯的跡象

3、在可能情況下(沒(méi)有心衰的禁忌癥)，將水腫的肢體置高

于心臟的水平。

4、評(píng)估飲食攝入量和可能引起液體潴留的飲食習(xí)慣(如鹽的

攝入)。

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

5、教病人：

（1）讀食品商標(biāo)上鹽的含量。

（2）避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。

（3）烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料增加味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。

（4）用醋代替食鹽。

6、指導(dǎo)病人不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長(zhǎng)襪，避免兩膝

蓋交*,盡量使兩腿抬高。7、針對(duì)上肢淋巴回流受阻：

（1）將上肢放于枕頭上抬高。

（2）在健側(cè)量血壓。

（3）不在患側(cè)注射或靜脈點(diǎn)滴。

8.保護(hù)腫脹的皮膚免受傷害。

（5）教病人避免用強(qiáng)性能洗滌液，持重物，夾煙卷，指甲根

部表皮損傷或指甲周?chē)牡勾?，接近熱烤箱，帶首飾或表和繃帶。?/p>

（6）提醒病人如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時(shí)看病。

8、保護(hù)浮腫的皮膚避免損傷。

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

十六、體液不足

【定義】個(gè)體所經(jīng)受的血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。

（沒(méi)有禁食的個(gè)體處于血管內(nèi)、細(xì)胞間質(zhì)或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

次要依據(jù)：（可能存在）

*經(jīng)口攝入液體量不足

*攝入與排出呈負(fù)平衡

*體重減輕

*皮膚/粘膜干燥

次要依據(jù)：（可能存在）

東血清鈉升高

*尿量增加或減少

*尿濃縮或尿頻

*皮膚充盈度下降

口渴、惡心、食欲不振

【預(yù)期目標(biāo)】

【護(hù)理措施】

個(gè)體將能夠：

1、增加液體攝入量至少2000ml（除非有禁忌癥）。

2、敘述在應(yīng)急或高溫的情況下攝入量增加的需要。

3、維持尿比重在正常范圍內(nèi)。

4、無(wú)脫水的癥狀和體征。

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估病人喜歡什么，不喜歡什么，在膳食允許的范圍內(nèi)給

予病人喜歡的飲品。2、做8h攝入計(jì)劃（如，白天1000mL傍晚

800ml,夜里300ml）。

3、評(píng)價(jià)病人是否懂得維持適當(dāng)液體量的原因和達(dá)到液體攝入

量的方法。

4、如有必要讓病人記錄液體攝入量和尿量。

5、監(jiān)測(cè)攝入量：保證病人每24h最少經(jīng)口攝入1500ml液體量。

6、監(jiān)測(cè)出水量：保證病人每24h出入量不少于1000?1500ml。

監(jiān)測(cè)尿比重降低的跡象。7、每天在同一時(shí).間，穿同樣衣服測(cè)體重,

體重降低2%?4%提示輕度脫水，體重降低5%?9%

提示中度脫水。

8、監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酎、

紅血球壓積、血紅蛋白。

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

9、告訴病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能與體

重喪失有關(guān)。

10、考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪

失。

11、傷口引流的處理：

（1）認(rèn)真記錄引流量和性質(zhì)。

（2）必要時(shí)，稱(chēng)量換下的敷料以估計(jì)液體喪失量。

（3）覆蓋傷口，減少液體喪失。

十七、低效性呼吸型態(tài)

【定義】個(gè)體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不能使肺充分地?cái)U(kuò)張或

排空。（個(gè)體處于因呼吸型態(tài)發(fā)生改變而引起實(shí)際的或潛在的喪失

充足換氣的狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或多個(gè)）

*呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變

*脈搏（速率、節(jié)律、質(zhì)量）發(fā)生改變

次要依據(jù)：

*端坐呼吸

*呼吸急促、呼吸過(guò)塊、過(guò)度換氣

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

*呼吸不均勻

*不敢有呼吸動(dòng)作

【預(yù)期目標(biāo)】

個(gè)體將能夠：

1、表現(xiàn)出有效的呼吸速率，并感到肺部氣體交換有了改善。

2、如果知道，說(shuō)出致病因素并說(shuō)出適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式。

【護(hù)理措施】

1、使病人相，正在采取措施以保證生命安全。

2、使病人與你保持目光接觸，以分散病人的焦慮狀況?？梢?/p>

說(shuō)“現(xiàn)在看著我，象這樣緩慢

的呼吸”。

3、考慮使用紙袋，進(jìn)行再呼吸呼出的氣體。

4、留在病人身邊，訓(xùn)練更緩慢的、更有效的呼吸。

5、解釋一個(gè)人即使在原因尚不明確的時(shí)候，也可以通過(guò)有意

識(shí)地控制呼吸來(lái)學(xué)會(huì)克服過(guò)度

換氣。

6、討論可能的身體上的和情緒上的原因，以及有效的應(yīng)對(duì)方

法（見(jiàn)焦慮）。

十八、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

【定義】個(gè)體的皮膚處于可能受損的危險(xiǎn)狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

外部的（環(huán)境的）：

溫度過(guò)高或過(guò)低

*化學(xué)物質(zhì)

*機(jī)械因素（壓力/約束力）

*放射因素

*軀體不能活動(dòng)

*排泄物或分泌物

東潮濕

內(nèi)部（軀體的）:

*服藥

*營(yíng)養(yǎng)狀況（肥胖、消瘦）

代謝率改變

*循環(huán)改變

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

*色素沉著改變

*皮膚充盈度改變

*免疫因素

*心理因素

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人能敘述褥瘡的原因及預(yù)防方法。

2、表示愿意參與對(duì)壓力性潰瘍的預(yù)防。

3、病人皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡。

【護(hù)理措施】

1、評(píng)估一次病人皮膚狀況。

2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。

3、制定翻身表，一種姿勢(shì)不超過(guò)2小時(shí)。

4、受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時(shí)仍未消失時(shí)，必須增加翻

身次數(shù)。

5、病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

6、避免局部長(zhǎng)期受壓。

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

7、翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。

8、骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。

9、指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時(shí)變化一下身體重心。

10、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)

渣屑。

11、促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按

摩次，或用50%酒精或紅

花酒按摩受壓部位。

12、放取便盆時(shí)避免推、拉動(dòng)作，以免損傷皮膚。

13、每次更換體位時(shí)應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。

14、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床

等。

15、保持功能體位。

16、每次坐椅時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)。

17、鼓勵(lì)攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分。

十九、語(yǔ)言溝通障礙

【定義】個(gè)體在與人的交往中所需經(jīng)歷的使用或理解語(yǔ)言的能

力低于或缺如的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

*不會(huì)說(shuō)通用的語(yǔ)言

*說(shuō)話(huà)發(fā)音有困難

*不說(shuō)話(huà)或不能說(shuō)話(huà)

次要依據(jù):

?發(fā)音含糊不清、口吃

*組成詞匯或句子有困難

*難以用語(yǔ)言表達(dá)思想

*呼吸困難或定向力差

【預(yù)期目標(biāo)】

1、病人能有效地和工作人員溝通。

2、病人能以改變后的溝通方式表達(dá)自己的需要。

3、病人能用非語(yǔ)言交流方式表達(dá)自己的需要。

4、表示出自我表達(dá)的能力已經(jīng)得到改善。

4、說(shuō)出對(duì)溝通的失望感已經(jīng)減輕。

【護(hù)理措施】

128個(gè)護(hù)理診斷和措施

1、和病人建立非語(yǔ)言的溝通息。

（1）利用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。

（2）使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語(yǔ)。

（3）鼓勵(lì)病人利用姿勢(shì)和手勢(shì)指出想要的東西。

2、把號(hào)燈放在病人手邊。

3、鼓勵(lì)病人說(shuō)話(huà)，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。

4、當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽(tīng)。

5、每日用小時(shí)進(jìn)行非語(yǔ)言溝通訓(xùn)練。

6、與病人交流時(shí)，使用簡(jiǎn)潔語(yǔ)句，語(yǔ)速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。

7、訓(xùn)練語(yǔ)言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)單的字開(kāi)始，循序漸進(jìn)。

8、提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

9、鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝

通。

10、用語(yǔ)言表達(dá)病人對(duì)不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人

雙方都需要有耐心。11、把一些