臨床血磷控制目標(biāo)、高磷治療原則及磷結(jié)合劑應(yīng)用與注意事項(xiàng)

臨床血磷控制目標(biāo)、高磷治療原則及磷結(jié)合劑應(yīng)用與注意事項(xiàng)腎臟主要通過(guò)排尿清除體內(nèi)磷，當(dāng)腎臟功能受損時(shí)，磷清除減少，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)磷的積聚。在慢性腎衰早期，血磷輕微上升，低血鈣刺激甲狀旁腺激素分泌，減少磷重吸收，血磷可能正常。但當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降至20～50mL/min/1.73m2時(shí)，血磷升高。高血磷能增加轉(zhuǎn)移性鈣化風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致心血管等軟組織鈣化，引發(fā)病變，是終末期腎病患者心血管疾病高發(fā)病率和死亡率的原因。因此，控制血磷對(duì)慢性腎臟?。–KD）患者，特別是透析患者來(lái)說(shuō)，至關(guān)重要。一、血磷控制目標(biāo)通常建議非透析CKD患者的目標(biāo)：血磷（CKDG3a～G5)0.81～1.45mmol/L。也有建議CKD5期的目標(biāo)可升高至1.13~1.78mmol/L。而成人維持性血液透析患者的目標(biāo)則是盡早降低至正常范圍：0.81~1.45mmol/L。表1不同CKD分期患者治療血鈣、血磷、iPTH理想目標(biāo)范圍二、CKD高磷治療原則對(duì)于維持透析的高磷血癥患者：首選方法是充分規(guī)律的透析（至少一周3次），延長(zhǎng)透析時(shí)間（＞4h），選擇高通量血液透析，輔助進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)；其次是飲食管控，限制飲食中磷的攝入以維持血磷在正常范圍，膳食磷攝入量最多800～1000mg/d，盡可能避免攝入含磷添加劑的食物[3-4]。當(dāng)通過(guò)飲食和透析不能將血磷水平控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，則搭配磷結(jié)合劑，在消化道中再結(jié)合掉一部分磷，減少磷的入血。三、磷結(jié)合劑的應(yīng)用及注意事項(xiàng)1、磷結(jié)合劑的使用原則2、可選藥物：機(jī)制、用法用量、注意事項(xiàng)磷結(jié)合劑藥物口服治療是多數(shù)患者選擇的方式，目前主要包含3類：非含鈣磷結(jié)合劑（主要包括司維拉姆、碳酸鑭、蔗糖羥基氧化鐵）含鈣磷結(jié)合劑（主要包括醋酸鈣、碳酸鈣）其他磷結(jié)合劑（主要包括氫氧化鋁、氫氧化鎂，由于不良反應(yīng)多使用已大大減少）在推薦劑量范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整劑量時(shí)，所有磷結(jié)合劑降低磷酸鹽的效果相當(dāng)。2021年英國(guó)NICE指南推薦最具成本－效益的治療策略是從醋酸鈣開(kāi)始，如果醋酸鈣無(wú)適應(yīng)癥或不能耐受，則提供碳酸司維拉姆。若不能使用醋酸鈣或碳酸司維拉姆，考慮蔗糖氧化鐵或碳酸鈣。如果其他磷酸鹽結(jié)合劑不能使用，那么對(duì)于CKD4期或5期成人患者，只考慮使用碳酸鑭。中國(guó)圍透析期慢性腎臟病管理規(guī)范（2021）

強(qiáng)調(diào)含鈣磷結(jié)合劑顯著增加高鈣血癥、血管鈣化和心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)限制含鈣磷結(jié)合劑的使用，僅在低鈣血癥、高磷血癥、高甲狀旁腺激素血癥一組情況下使用。推薦不含鈣磷結(jié)合劑作為一線磷結(jié)合劑。表2不同磷結(jié)合劑的用法、注意事項(xiàng)總結(jié)碳酸鈣聯(lián)用司維拉姆能進(jìn)一步降低患者的血磷水平，但會(huì)增加藥物成本，發(fā)生胃腸道不適的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。3、磷結(jié)合劑常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理磷結(jié)合劑都經(jīng)消化排泄，因此消化道不良反應(yīng)最多。多數(shù)能耐受，可不停藥。表3磷結(jié)合劑常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理方法服藥很重要，但不是最重要磷結(jié)合劑早期使用可以實(shí)現(xiàn)高磷血癥的快速緩解，但仍存在部分患者后期藥效降低的情況，多與患者未繼續(xù)嚴(yán)格控制飲食有關(guān)，尤其是年輕患者飲食不規(guī)律，通過(guò)食物攝入過(guò)多的磷，而上班的患者長(zhǎng)期外出就餐也可能會(huì)影響磷結(jié)合劑的療效。此外，