衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定模版（3篇）

衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定模版第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的病歷管理，提升病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及病歷管理實(shí)踐，制定本規(guī)定。第二章病歷記錄第二條病歷記錄需確保真實(shí)、精確、全面，其內(nèi)容應(yīng)涵蓋但不限于以下內(nèi)容：1.患者基本信息：包括全名、性別、年齡、身份證號碼等；2.主訴與現(xiàn)病史：詳細(xì)記載患者的主訴及當(dāng)前疾病狀況，如發(fā)病時(shí)間、疼痛部位、疼痛性質(zhì)等；3.既往病史與個(gè)人史：包括患者過去的疾病史、手術(shù)史、過敏史，以及吸煙、飲酒等生活習(xí)慣；4.家族病史：記錄親屬中是否存在相關(guān)疾病史；5.體格檢查：詳實(shí)記錄患者體格檢查結(jié)果，包括生命體征及各系統(tǒng)檢查等；6.輔助檢查：包括實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等；7.診斷與鑒別診斷：基于患者癥狀和檢查結(jié)果，明確診斷與鑒別診斷；8.治療方案與措施：涵蓋藥物治療、手術(shù)治療等；9.病程記錄：根據(jù)患者就診情況，跟蹤記錄病程及治療效果；10.其他信息：如病情觀察、護(hù)理措施等相關(guān)信息。第三章病歷管理第三條病歷管理應(yīng)遵循以下原則：1.病歷管理人員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)立專門的病歷管理部門，配備專職人員，并定期進(jìn)行培訓(xùn)；2.病歷歸檔：病歷應(yīng)按患者順序有序歸檔，采取防火、防盜、防潮等措施保護(hù)；3.病歷查閱：查閱病歷需符合相關(guān)規(guī)定，確保權(quán)限控制、記錄留存和監(jiān)督；4.病歷修改：病歷修改應(yīng)嚴(yán)格遵守規(guī)定，采用簽名、注解、橫線等方式，禁止隨意篡改；5.病歷評審：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷進(jìn)行評審，以提升病歷質(zhì)量；6.病歷追蹤：對關(guān)鍵病情患者，需進(jìn)行病歷追蹤，記錄及時(shí)有效的治療和轉(zhuǎn)診情況；7.病歷借閱：借閱病歷需符合相關(guān)規(guī)定，確保記錄、意向明確、責(zé)任落實(shí)；8.病歷保存：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保存病歷原始資料，包括紙質(zhì)和電子病歷，遵循相關(guān)規(guī)定。第四章病歷質(zhì)量控制第四條為確保病歷質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取以下措施：1.病歷標(biāo)準(zhǔn)化：嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，確保病歷格式統(tǒng)一；2.病歷培訓(xùn)：定期開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識和技能；3.病歷審核：對病歷進(jìn)行審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤和不規(guī)范內(nèi)容；4.病歷考核：定期進(jìn)行病歷質(zhì)量考核，可借助專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估；5.病歷反饋：病歷管理部門應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員反饋質(zhì)量情況，提供改進(jìn)建議；6.病歷講評：定期組織病歷講評活動，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病歷質(zhì)量意識；7.病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲：建立病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲機(jī)制，對表現(xiàn)優(yōu)秀的和不合格的進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰。第五章病歷保存與歸檔第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定妥善保存和歸檔病歷，確保其完整性和安全性。第六章病歷查詢與傳遞第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者需求和相關(guān)規(guī)定，提供病歷查詢和傳遞服務(wù)，保障患者的合法權(quán)益。第七章病歷安全與保密第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對病歷信息進(jìn)行保密，確保患者隱私不被侵犯。第八章附則第八條本規(guī)定自公布之日起實(shí)施，適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理工作。衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定模版（二）一、病歷的意圖與意義病歷為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行診斷、治療及管理而編纂的醫(yī)療文件，具備法律效力及醫(yī)學(xué)價(jià)值，是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行臨床工作的重要依據(jù)和數(shù)據(jù)來源。有效的病歷管理能提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的合法權(quán)益，同時(shí)有利于推動醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的開展。二、病歷的編寫標(biāo)準(zhǔn)1.病歷需準(zhǔn)確、全面地記載患者的基本信息及病情演變，包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址等個(gè)人資料，以及主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃、預(yù)后評估等內(nèi)容。2.病歷應(yīng)用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語及清晰的描述方式，避免使用含糊、不準(zhǔn)確或主觀的表述。3.病歷應(yīng)按時(shí)間順序記錄，防止跳躍和重復(fù)，確保內(nèi)容連貫、層次分明。4.病歷中所有醫(yī)療措施、藥物使用、手術(shù)操作等需明確時(shí)間、劑量、途徑和持續(xù)時(shí)間。5.病歷的簽名和時(shí)間應(yīng)真實(shí)、可追溯，以確保醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任落實(shí)。對病歷的修改和補(bǔ)充，應(yīng)遵循規(guī)定的程序，并注明修改或補(bǔ)充的內(nèi)容、時(shí)間及簽名。三、病歷的保存與歸檔1.病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人統(tǒng)一管理，設(shè)立專門的病歷保管室。保管室應(yīng)具備相應(yīng)的設(shè)施和安全措施，以保護(hù)病歷的機(jī)密性和防止失竊。2.病歷歸檔應(yīng)按患者姓名、住院號或其他標(biāo)識進(jìn)行，防止混淆和遺失。3.病歷的保存和歸檔期限應(yīng)遵循法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定?；颊哂袡?quán)在就診時(shí)查閱其病歷，并可提出異議、糾正錯(cuò)誤。四、病歷的安全與隱私保護(hù)1.病歷包含患者的個(gè)人隱私信息，醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格保密，不得泄露或?yàn)E用。2.醫(yī)務(wù)人員處理病歷時(shí)應(yīng)采取必要的安全措施，防止信息泄露和遺失。3.病歷的傳輸和交流應(yīng)采取安全可靠的方式，避免數(shù)據(jù)丟失或被篡改。五、病歷的質(zhì)量評估與提升1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量評估機(jī)制，定期對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查和評估，涵蓋完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面。2.檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)人員，并通過培訓(xùn)和教育提升其病歷編寫和管理能力。3.病歷質(zhì)量評估結(jié)果應(yīng)作為評價(jià)醫(yī)務(wù)人員績效考核和職稱評定的重要參考依據(jù)。六、病歷的合法性與備案規(guī)定1.病歷作為醫(yī)療文件，具有法律效力和證明力。醫(yī)務(wù)人員在編寫和管理病歷時(shí)應(yīng)遵守法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷的真實(shí)性、合法性及有效性。2.病歷應(yīng)按規(guī)定的程序和要求進(jìn)行審核、審批和備案。重要診斷、手術(shù)記錄等需經(jīng)過質(zhì)控專家審查和備案，以保證病歷的準(zhǔn)確性和可靠性。3.病歷的備案應(yīng)按規(guī)定的時(shí)間和程序執(zhí)行，并保留審核、審批的記錄及質(zhì)控專家的意見。病歷管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保護(hù)患者權(quán)益至關(guān)重要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視病歷管理工作，遵循規(guī)定進(jìn)行病歷編寫、保存、歸檔和安全保護(hù)。要強(qiáng)化病歷質(zhì)量評估和改進(jìn)，不斷提高病歷的質(zhì)量和效能。衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定模版（三）第一章引言隨著醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)需求的增加，病歷作為醫(yī)生診斷和治療的基石，對于確保醫(yī)療質(zhì)量與安全起著至關(guān)重要的作用。為規(guī)范病歷管理，保護(hù)患者隱私，衛(wèi)生部門已頒布相應(yīng)的病歷管理準(zhǔn)則。本章將概述病歷管理規(guī)定的制定背景、目標(biāo)以及關(guān)鍵術(shù)語的定義。第二章病歷的編制與填寫一、醫(yī)務(wù)人員在編制病歷時(shí)，應(yīng)遵循臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)要求，以客觀、真實(shí)的方式記錄患者的疾病狀況和治療過程。病歷填寫需清晰、規(guī)范、完整，字跡清晰，禁止涂改。二、醫(yī)務(wù)人員在填寫病歷時(shí)，必須準(zhǔn)確記錄患者的基本信息，如姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式等，并確保信息的保密性。三、醫(yī)務(wù)人員需在病歷中詳細(xì)記錄患者的診斷過程，包括病史、體格檢查、輔助檢查、診斷依據(jù)和結(jié)論等內(nèi)容。四、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)記錄患者的治療方案及治療過程，同時(shí)及時(shí)記錄治療過程中的觀察結(jié)果、患者反應(yīng)和效果評估等信息。第三章病歷的保存與歸檔一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立科學(xué)、規(guī)范的病歷保存機(jī)制，以確保病歷的安全與可靠性。病歷應(yīng)存放在封閉的存儲設(shè)備中，防止損壞、遺失或信息泄露。二、病歷的保存期限應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，通常不少于十年。保存期滿后，病歷應(yīng)進(jìn)行歸檔處理。三、病歷的歸檔應(yīng)按患者姓名、性別、年齡等信息進(jìn)行分類和整理，以便于檢索和管理。四、歸檔的病歷需進(jìn)行備份，以防意外丟失。備份的病歷應(yīng)存放在安全的場所，并定期更新和檢查。第四章病歷的查閱與使用一、醫(yī)務(wù)人員查閱病歷應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得隨意查閱。查閱目的和內(nèi)容應(yīng)記錄在案。二、醫(yī)務(wù)人員在使用病歷時(shí)，應(yīng)尊重并保護(hù)患者的隱私權(quán)和信息安全，不得以任何形式泄露患者信息。三、醫(yī)務(wù)人員在使用病歷時(shí)，應(yīng)注重病情的透明度和可理解性，使患者或家屬能清晰了解病情和治療效果。第五章病歷的復(fù)制與轉(zhuǎn)交一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定病歷復(fù)制和轉(zhuǎn)交的操作流程，確保流程的規(guī)范性。二、病歷復(fù)制應(yīng)確保文件的完整、準(zhǔn)確和真實(shí)，復(fù)印件上應(yīng)注明“復(fù)印件”并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。三、醫(yī)務(wù)人員在轉(zhuǎn)交病歷時(shí)，需確認(rèn)接收方身份，并填寫轉(zhuǎn)交記錄，以確保病歷的安全和完整性。四、病歷的復(fù)制和轉(zhuǎn)交應(yīng)有詳細(xì)記錄，并按指定時(shí)間進(jìn)行備份。第六章病歷的銷毀與處理一、病歷的銷毀應(yīng)遵循法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定。銷毀前需進(jìn)行備份，以確保患者信息的安全。二、病歷銷毀應(yīng)由專門人員參與，記錄銷毀人員的姓名、單位、銷毀時(shí)間和方式等信息。三、銷毀的病歷應(yīng)有相應(yīng)的銷毀記錄，以便日后查閱和審計(jì)。第七章病歷管理的監(jiān)督與評估一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理的監(jiān)督體系，確保病歷管理規(guī)定的有效執(zhí)行。二、病歷管理評估應(yīng)定期進(jìn)行，評估內(nèi)容涵蓋病歷填寫規(guī)范