病歷記錄與文檔管理制度

病歷記錄與文檔管理制度1.前言本規(guī)章制度的目的是為了規(guī)范醫(yī)院病歷記錄與文檔管理工作，確保病歷記錄的準(zhǔn)確性、保密性和完整性，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性。醫(yī)院全體工作人員必需遵守本規(guī)章制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。2.病歷記錄要求2.1全部在本醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)的患者，均應(yīng)建立病歷記錄。2.2病歷記錄應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：患者基本信息：包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。就診記錄：包含主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查等。診斷與治療方案：包含初步診斷、疾病辨別、治療計(jì)劃等。醫(yī)囑與處方：包含用藥方案、劑量、頻次等。手術(shù)與操作記錄：包含手術(shù)過(guò)程、手術(shù)器械使用等。護(hù)理記錄：包含護(hù)理措施、患者反應(yīng)等。病程記錄：包含疾病進(jìn)展、治療效果等。出院記錄：包含出院診斷、治療效果評(píng)估、出院引導(dǎo)等。隨訪記錄：包含患者隨訪情況、復(fù)診提示等。2.3病歷記錄應(yīng)采用規(guī)定的紙質(zhì)或電子病歷本進(jìn)行書(shū)寫，確保記錄清楚、可閱讀、不易破損。3.病歷記錄的流程和責(zé)任3.1病歷記錄的填寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。醫(yī)生應(yīng)在就診時(shí)及時(shí)記錄，護(hù)士應(yīng)在患者接受護(hù)理時(shí)及時(shí)記錄。3.2病歷記錄由主治醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫，必需時(shí)可以由其他醫(yī)生幫助填寫。填寫者必需對(duì)所填寫的內(nèi)容負(fù)責(zé)，并在病歷記錄上簽名確認(rèn)。3.3醫(yī)生在填寫病歷記錄前，應(yīng)認(rèn)真查看患者的檢查結(jié)果、影像資料等，并將緊要信息納入病歷記錄中。3.4科主任對(duì)本科室的病歷記錄質(zhì)量負(fù)總責(zé)，要定期檢查病歷記錄的完整性、正確性，并及時(shí)進(jìn)行矯正和引導(dǎo)。3.5護(hù)士應(yīng)依照病歷記錄的要求，及時(shí)記錄患者的護(hù)理信息，包含護(hù)理措施、患者的反應(yīng)等。3.6病歷記錄的修改應(yīng)當(dāng)注明修改的內(nèi)容、時(shí)間和修改人，并由醫(yī)生簽名確認(rèn)。4.病歷記錄的保密性和安全性4.1醫(yī)院全部工作人員必需保守患者的個(gè)人隱私和病歷記錄的機(jī)密性。4.2醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)依照規(guī)定的權(quán)限訪問(wèn)病歷記錄，在未經(jīng)授權(quán)的情況下，不得查閱與患者無(wú)關(guān)的病歷記錄。4.3病歷記錄應(yīng)妥當(dāng)保管，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問(wèn)和使用。紙質(zhì)病歷記錄應(yīng)存放在專用的柜子中，電子病歷記錄應(yīng)設(shè)置密碼、權(quán)限掌控等措施。4.4醫(yī)院病歷室負(fù)責(zé)病歷記錄的歸檔和保管工作，必需建立完善的檔案管理制度，確保病歷記錄的安全性和可追溯性。4.5醫(yī)院工作人員離職或調(diào)離時(shí)，應(yīng)進(jìn)行病歷記錄的交接，確保病歷記錄的連續(xù)性和完整性。5.病歷記錄的批閱與質(zhì)量管理5.1醫(yī)院應(yīng)建立病歷記錄審查機(jī)制，定期對(duì)病歷記錄進(jìn)行批閱和評(píng)估，確保病歷記錄的質(zhì)量和合規(guī)性。5.2批閱人員應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病歷記錄的真實(shí)性、完整性做出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)和判定。5.3醫(yī)院應(yīng)設(shè)立質(zhì)量管理小組，定期開(kāi)展病歷記錄的質(zhì)量評(píng)估和培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷記錄水平。5.4對(duì)發(fā)現(xiàn)的病歷記錄錯(cuò)誤和不合規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行矯正，并采取相應(yīng)的懲戒措施。5.5醫(yī)院應(yīng)建立反饋機(jī)制，鼓舞患者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷記錄提出改進(jìn)建議和看法，以不絕提高病歷記錄的質(zhì)量和效率。6.病歷記錄的保管與銷毀6.1病歷記錄應(yīng)依照規(guī)定的期限進(jìn)行保管。紙質(zhì)病歷記錄應(yīng)保管至少10年，電子病歷記錄應(yīng)保管至少20年。6.2病歷記錄的保管應(yīng)妥當(dāng)進(jìn)行，防止受到破壞、丟失或竄改。保管期滿后，病歷記錄應(yīng)進(jìn)行安全銷毀，不得外借、轉(zhuǎn)借或泄露。6.3病歷記錄的銷毀應(yīng)由醫(yī)院病歷室負(fù)責(zé)，并依照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定的程序進(jìn)行。7.附則7.1醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷記錄培訓(xùn)，提高其病歷記錄的規(guī)范性和專業(yè)性。7.2醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷記錄與文檔管理的內(nèi)部管理制度，并定期進(jìn)行審核和更新。7.3病歷記錄與文