醫(yī)療美容行業(yè)術(shù)前術(shù)后效果聲明

醫(yī)療美容行業(yè)術(shù)前術(shù)后效果聲明合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、合同總則1.合同目的本合同旨在明確甲、乙雙方在醫(yī)療美容服務(wù)過程中的權(quán)利和義務(wù)，保證醫(yī)療美容手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后效果的達(dá)成。2.定義與解釋本合同中，除非上下文另有明確規(guī)定，下列術(shù)語具有如下含義：（1）“醫(yī)療美容項(xiàng)目”指甲方為乙方提供的各類美容整形手術(shù)及相關(guān)治療服務(wù)。（2）“術(shù)前”指醫(yī)療美容手術(shù)實(shí)施之前的階段。（3）“術(shù)后”指醫(yī)療美容手術(shù)實(shí)施之后的階段。二、術(shù)前告知與咨詢1.患者信息收集（1）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康狀況、過往病史、藥物過敏史等信息。（2）甲方有權(quán)對(duì)乙方提供的信息進(jìn)行核實(shí)，如發(fā)覺乙方提供虛假信息，甲方有權(quán)終止合同。2.醫(yī)療美容項(xiàng)目介紹（1）甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)介紹擬進(jìn)行的醫(yī)療美容項(xiàng)目的內(nèi)容、方法、預(yù)期效果及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。（2）甲方應(yīng)提供相關(guān)的資料和圖片，以便乙方對(duì)醫(yī)療美容項(xiàng)目有更直觀的了解。3.術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知（1）甲方應(yīng)向乙方明確告知醫(yī)療美容手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于感染、出血、疤痕形成、效果不理想等。（2）乙方應(yīng)仔細(xì)閱讀并理解術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知書，如有疑問，應(yīng)及時(shí)向甲方咨詢。三、術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前檢查項(xiàng)目（1）甲方應(yīng)根據(jù)乙方的具體情況，確定術(shù)前檢查項(xiàng)目，包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等。（2）乙方應(yīng)按照甲方的要求，按時(shí)進(jìn)行術(shù)前檢查。如檢查結(jié)果不符合手術(shù)要求，甲方有權(quán)暫停手術(shù)，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案。2.術(shù)前注意事項(xiàng)（1）甲方應(yīng)向乙方告知術(shù)前的注意事項(xiàng)，如禁食、禁水時(shí)間、停止使用某些藥物等。（2）乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守術(shù)前注意事項(xiàng)，如因乙方違反注意事項(xiàng)導(dǎo)致手術(shù)無法正常進(jìn)行或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.患者術(shù)前承諾（1）乙方確認(rèn)已充分了解醫(yī)療美容手術(shù)的相關(guān)信息，自愿選擇接受該手術(shù)。（2）乙方承諾如實(shí)提供個(gè)人信息，遵守術(shù)前注意事項(xiàng)，配合甲方的治療工作。四、手術(shù)過程1.手術(shù)方案確認(rèn)（1）甲方應(yīng)根據(jù)乙方的需求和實(shí)際情況，制定個(gè)性化的手術(shù)方案，并向乙方進(jìn)行詳細(xì)說明。（2）乙方應(yīng)認(rèn)真聽取甲方的手術(shù)方案介紹，如有異議，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通。雙方達(dá)成一致后，乙方應(yīng)在手術(shù)方案確認(rèn)書上簽字。2.手術(shù)團(tuán)隊(duì)介紹（1）甲方應(yīng)向乙方介紹參與手術(shù)的醫(yī)生、護(hù)士等人員的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)。（2）乙方有權(quán)了解手術(shù)團(tuán)隊(duì)的情況，如對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)有特殊要求，應(yīng)在手術(shù)前與甲方協(xié)商。3.手術(shù)操作流程（1）甲方應(yīng)按照既定的手術(shù)方案和操作流程進(jìn)行手術(shù)，保證手術(shù)的安全和質(zhì)量。（2）在手術(shù)過程中，如遇特殊情況需要調(diào)整手術(shù)方案，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方，并取得乙方的同意。五、術(shù)后護(hù)理與恢復(fù)1.術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)（1）甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括傷口護(hù)理、飲食注意、休息要求等。（2）乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理，如因乙方未按照指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.復(fù)查安排（1）甲方應(yīng)根據(jù)乙方的手術(shù)情況，確定復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目。（2）乙方應(yīng)按照甲方的要求，按時(shí)進(jìn)行復(fù)查。如乙方未按時(shí)復(fù)查，導(dǎo)致病情延誤或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.恢復(fù)期注意事項(xiàng)（1）甲方應(yīng)向乙方告知恢復(fù)期的注意事項(xiàng)，如避免劇烈運(yùn)動(dòng)、防止日曬等。（2）乙方應(yīng)遵守恢復(fù)期的注意事項(xiàng)，以促進(jìn)傷口愈合和恢復(fù)效果。六、效果評(píng)估與預(yù)期1.術(shù)前術(shù)后效果對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)（1）雙方同意以手術(shù)前后的照片、相關(guān)檢查數(shù)據(jù)等作為術(shù)前術(shù)后效果對(duì)比的依據(jù)。（2）術(shù)前術(shù)后效果對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)客觀、科學(xué)，符合醫(yī)療美容行業(yè)的相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。2.預(yù)期效果說明（1）甲方應(yīng)根據(jù)乙方的需求和實(shí)際情況，合理預(yù)期醫(yī)療美容手術(shù)的效果，并向乙方進(jìn)行詳細(xì)說明。（2）預(yù)期效果應(yīng)基于甲方的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，但受多種因素影響，實(shí)際效果可能會(huì)有所差異。3.可能出現(xiàn)的差異及原因（1）醫(yī)療美容手術(shù)的效果可能會(huì)受到個(gè)體差異、術(shù)后護(hù)理、恢復(fù)情況等多種因素的影響，導(dǎo)致實(shí)際效果與預(yù)期效果存在差異。（2）甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說明可能出現(xiàn)的差異及原因，使乙方對(duì)手術(shù)效果有合理的預(yù)期。七、風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥1.常見風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥（1）醫(yī)療美容手術(shù)可能存在感染、出血、血腫、疤痕增生、神經(jīng)損傷等常見風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥。（2）甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說明這些常見風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥的表現(xiàn)、預(yù)防措施及處理方法。2.風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施（1）甲方應(yīng)制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，如術(shù)前嚴(yán)格消毒、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后密切觀察等，以降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率。（2）如發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥，甲方應(yīng)及時(shí)采取有效的治療措施，盡力減輕乙方的痛苦和損失。3.患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知與承擔(dān)（1）乙方應(yīng)充分了解醫(yī)療美容手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，并對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)有清醒的認(rèn)識(shí)。（2）乙方同意在自愿的基礎(chǔ)上承擔(dān)醫(yī)療美容手術(shù)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)與后果。八、保密條款1.患者信息保密（1）甲方應(yīng)對(duì)乙方的個(gè)人信息、病情資料等嚴(yán)格保密，不得泄露給第三方。（2）甲方應(yīng)采取必要的措施，保證乙方信息的安全。2.醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)商業(yè)秘密保密（1）乙方應(yīng)對(duì)甲方的商業(yè)秘密、技術(shù)秘密等予以保密，不得泄露給第三方。（2）乙方如違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。九、費(fèi)用與支付1.手術(shù)費(fèi)用明細(xì)（1）甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的手術(shù)費(fèi)用明細(xì)，包括手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。（2）手術(shù)費(fèi)用明細(xì)應(yīng)明確、具體，不得存在模糊不清或歧義的內(nèi)容。2.支付方式與時(shí)間（1）乙方應(yīng)按照甲方的要求，選擇合適的支付方式，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)支付手術(shù)費(fèi)用。（2）支付方式包括但不限于現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、信用卡支付等。3.費(fèi)用調(diào)整與退款政策（1）如因手術(shù)方案調(diào)整或其他原因?qū)е率中g(shù)費(fèi)用發(fā)生變化，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，并說明費(fèi)用調(diào)整的原因和依據(jù)。（2）如乙方因特殊原因需要終止手術(shù)，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，按照一定的比例退還手術(shù)費(fèi)用。十、違約責(zé)任1.患者違約責(zé)任（1）若乙方未按照本合同約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。（2）若乙方違反術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及恢復(fù)等相關(guān)條款的約定，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)違約責(zé)任（1）若甲方未按照本合同約定為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)，應(yīng)退還乙方已支付的手術(shù)費(fèi)用，并按照手術(shù)費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。（2）若甲方因過錯(cuò)導(dǎo)致乙方遭受人身損害或財(cái)產(chǎn)損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.免責(zé)條款（1）因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤竞贤瑹o法履行或部分無法履行的，甲、乙雙方互不承擔(dān)責(zé)任。（2）在醫(yī)療美容手術(shù)過程中，如出現(xiàn)無法預(yù)見、無法避免的醫(yī)療意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)積極采取措施進(jìn)行救治。十一、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決（1）本合同的履行過程中，如甲、乙雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。（2）協(xié)商應(yīng)在一方提出書面協(xié)商請(qǐng)求后的[X]日內(nèi)進(jìn)行，協(xié)商地點(diǎn)為甲方所在地。2.仲裁或訴訟選擇（1）若協(xié)商不成，甲、乙雙方同意將爭(zhēng)議提交至[仲裁機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行仲裁，或向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（2）仲裁或訴訟的選擇應(yīng)在協(xié)商不成后的[X]日內(nèi)作出。3.法律適用（1）本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用[法律法規(guī)名稱]。（2）如本合同中的某些條款與法律法規(guī)相沖突，應(yīng)以法律法規(guī)的規(guī)定為準(zhǔn)，但不影響其他條款的效力。十二、通知與送達(dá)1.通知方式（1）本合同項(xiàng)下的通知應(yīng)以書面形式發(fā)出，包括但不限于信函、傳真、郵件等。（2）通知的送達(dá)地址以本合同中雙方約定的地址為準(zhǔn)，如地址發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方。2.送達(dá)地址確認(rèn)（1）甲方的送達(dá)地址為：[甲方地址]，聯(lián)系人：[甲方聯(lián)系人]，聯(lián)系方式：[甲方電話]，傳真：[甲方傳真]，郵件：[甲方郵箱]。（2）乙方的送達(dá)地址為：[乙方地址]，聯(lián)系人：[乙方聯(lián)系人]，聯(lián)系方式：[乙方電話]，傳真：[乙方傳真]，郵件：[乙方郵箱]。十三、合同變更與解除1.合同變更條件與程序（1）本合同的變更應(yīng)經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。（2）變更協(xié)議應(yīng)作為本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。2.合同解除條件與程序（1）若甲、乙雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。（2）若乙方未按照本合同約定支付手術(shù)費(fèi)用，經(jīng)甲方催告后仍未支付的，甲方有權(quán)解除本合同。（3）若甲方未按照本合同約定為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)，乙方有權(quán)解除本合同。十四、其他條款1.合同生效條件本合同自甲、乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.合同份數(shù)本合同一式兩份