胃癌的中西醫(yī)結(jié)合治療-廣安門醫(yī)院李杰教授

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胃癌的中西醫(yī)結(jié)合治療中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科李杰2概況胃癌在全世界很多國家的發(fā)病率都很高；在日本，胃癌仍舊是男性最常見的腫瘤；世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤中胃癌排名第四；2/3的胃癌患者在發(fā)展中國家，其中中國占42%；3概況胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一；1990-1992年我國1/10人口惡性腫瘤死因抽樣調(diào)查，胃癌死亡率居惡性腫瘤死亡率之首。近些年來由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃癌的發(fā)病在城市有下降趨勢，但2000-2004年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，中國大城市如上海市胃癌粗死亡率為52.24/10萬，仍居惡性腫瘤的第二位，女性居第三位，發(fā)病部位仍以胃竇為主。4概況胃癌發(fā)病有明顯的地域性分布：在中國胃癌發(fā)病形成高發(fā)地帶，從甘肅→寧夏→內(nèi)蒙古→遼東半島→膠東半島到江浙沿海一帶，胃癌發(fā)病率很高。而華北地區(qū)次之，中南和西南地區(qū)發(fā)病明顯降低。如甘肅武威胃癌年死亡率達(dá)59/10萬，山東煙臺則為30.91/10萬，廣東地區(qū)也只有5/10萬。由此發(fā)現(xiàn)我國胃癌由東向西，由北向南逐漸降低。5概況世界范圍胃癌的發(fā)病也顯著不同。日本、智利、芬蘭、奧地利、冰島、挪威等發(fā)病甚高，年死亡率高為60/10萬，而美國、澳大利亞、新西蘭、法國等胃癌發(fā)病率很低，其年死亡率（發(fā)病率）在3.9~7.7/10萬。6胃癌的病因7（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胃癌病因的研究通過多年的探索研究，引起胃癌發(fā)病的原因仍然不能確切的定位，相關(guān)因素論述較多。胃癌的發(fā)病是復(fù)雜的，多因素的綜合作用的結(jié)果。其發(fā)生可能是外界環(huán)境中某些致癌因素和抑癌因素的共同作用，已知與胃的良性疾病和胃粘膜上皮異型增生等因素有關(guān)。8[病因與發(fā)病機(jī)制]

1Hp感染：是發(fā)生胃癌的重要因素之一。WHO已將HP列為胃癌的Ⅰ類致癌病原，有學(xué)者研究指出，如果無HP感染，人類可降低35%以上的胃癌發(fā)病率?；顒有匝装Y、腸化、不典型增生；亞硝化

910急性Hp感染慢性Hp

感染非萎縮性全胃炎

胃體為主萎縮性胃炎胃竇為主胃炎腸化異型增生胃癌胃潰瘍無癥狀Hp感染MALT淋巴瘤十二指腸潰瘍幽門螺桿菌（Hp）正常胃粘膜

兒童

低胃酸高胃酸成人-老年

SuerbaumS,NEnglJMed2002;347:1175-86?113.環(huán)境因素與飲食：

危險因素：霉變食物（含黃曲霉素）、咸菜（含硝酸鹽）、煙熏及腌制魚、肉（含苯并芘、硝酸鹽）、過高鈉鹽；高緯度、高泥炭土壤、石棉地區(qū)、寒冷或潮濕、微量元素失衡降低發(fā)病因素：新鮮蔬菜、水果、乳類、蛋白質(zhì)4.遺傳因素種族、血型、家族性

Hp感染時有發(fā)生胃癌傾向的患者可能具有低酸分泌的遺傳易感性，Hp感染促使白介素-1（IL-1，一種炎性細(xì)胞因子）在胃內(nèi)釋放IL-1

強(qiáng)烈抑制胃酸分泌，其抑酸作用強(qiáng)于質(zhì)子泵抑制劑100倍12

幽門螺桿菌感染

毒力基因（cagA、vacA亞型、cag致病島等）宿主因素遺傳因素:HLA白介素-1基因多態(tài)性環(huán)境因素高鹽飲食硝酸鹽、亞硝酸鹽攝入增多新鮮蔬菜水果攝入減少13（二）中醫(yī)對胃癌病因的認(rèn)識在中醫(yī)學(xué)醫(yī)籍中雖無胃癌病名的記載，但對有關(guān)胃部疾病的征候的描述上，卻有很多酷似胃癌癥狀的表現(xiàn)。分析其證候胃癌屬于中醫(yī)學(xué)記載的胃脘痛、心下痞、反胃或翻胃等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中記載“膈咽不通，飲食不下，邪在胃脘”；《金匱要略》中記載：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰反胃”。元代醫(yī)家朱丹溪曰“反胃之病，是由七情六淫，·

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·血液虛耗，胃脘干枯，大便秘少，上下不通，積而成疾?！泵鞔鷱埦霸涝唬骸笆橙敕闯稣?，是陽虛不能也·

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·，食不得下者，是氣結(jié)不能行也?！?。14中醫(yī)對胃癌病因的認(rèn)識15中醫(yī)對胃癌病因的認(rèn)識總結(jié)胃癌發(fā)生病因病機(jī)與其他腫瘤的形成病機(jī)是一樣的，其發(fā)生的根本因素是虛、瘀導(dǎo)致的結(jié)果。虛指的是氣虛、血虛、陰虛、陽虛及臟腑功能虛損；瘀指的是氣、血、痰毒、瘀阻脈絡(luò)。中醫(yī)認(rèn)為：肚腹結(jié)塊，必有形之血，氣血瘀阻，壅瘀成塊，·

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·虛與瘀的存在是腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素，兩者互為因果，虛可致積，積而易虛。凡是脾腎不足，虛弱氣調(diào)之人，多有積聚之病。16中醫(yī)對胃癌病因的認(rèn)識人的情志變化是腫瘤的發(fā)生也有較密切關(guān)系。七情太過或不及會引起氣血運(yùn)行失常，臟腑功能紊亂。如喜怒不適，寒溫不時，邪氣盛之，積聚已留。憂思則氣結(jié)，氣結(jié)則不宣流，脈絡(luò)阻塞，腫塊已成，虛和瘀總是伴行，互為因果。17中醫(yī)對胃癌病因的認(rèn)識18慢性萎縮性胃炎及其癌前病變的治療體會1920胃癌的臨床表現(xiàn)21常見癥狀及體征

胃脘痛：胃脘痛就診者中，占胃癌患者的50%。疼痛不規(guī)律，痛的程度加劇，進(jìn)食后疼痛加劇而畏食，逐漸消瘦，黑便。如侵及胰腺及漿膜外疼痛進(jìn)一步加劇，并放射到胸背。進(jìn)行性消瘦：胃癌的發(fā)生多伴有低酸或缺酸，進(jìn)食后消化不良，對油膩特別是肉類食品納后飽脹，上腹發(fā)堵，甚至疼痛加劇，胃酸低下，胃排空加快，大便溏瀉，進(jìn)行性消瘦，體重下降，在短時間內(nèi)體重下降較快。胃癌早期無明顯特異性癥狀，與胃部良性疾患的癥狀相似，隨著病情進(jìn)展，癥狀逐漸典型，此時就診，已不屬于早期。22常見癥狀及體征23胃的位置處在左上腹部較深部位，早期胃癌體征不明顯。腫瘤侵及胃外或周圍組織，可觸及腫物。廣泛浸潤觸及腫物呈現(xiàn)率占46.9%，胃體部癌觸及腫物占39.8%，胃竇部腫瘤觸及者占33.4%，賁門部位腫瘤不易觸及，已進(jìn)展到相當(dāng)程度時，可觸及者占4.8%。女性胃癌轉(zhuǎn)移到卵巢下腹部可觸及到腫塊者占10%。24發(fā)病部位觸及率25晚期胃癌時血行轉(zhuǎn)移，通過尸檢結(jié)果：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移為38.1%，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移為32.2%，胰腺轉(zhuǎn)移占18.6%，腎上腺轉(zhuǎn)移占18.1%，骨轉(zhuǎn)移占11.4%，腎轉(zhuǎn)移占8.3%，脾臟轉(zhuǎn)移占7.2%，膽內(nèi)轉(zhuǎn)移占3.6%，其他部位轉(zhuǎn)移占2.3%。胃癌種植轉(zhuǎn)移不少見：盆腔M占28.6%，女性盆腔及卵巢等種植轉(zhuǎn)移為43.6%，膈肌種植M12.5%，腸轉(zhuǎn)移為8.3%，腹壁種植M占7.8%，膽囊M占7.5%，其他部位為8.6%。胃癌是一個極易發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤，控制轉(zhuǎn)移是極為重要的。26胃癌治療簡況27胃癌治療方法28胃癌NCCN臨床實(shí)踐指南

2009版解讀幽門螺桿菌的處理（HP感染率與遠(yuǎn)端胃癌的發(fā)病率存在較強(qiáng)的相關(guān)性）單周方案的HP清除率要低于2周方案，包括泵離子抑制劑、克拉霉毒和阿莫西林在內(nèi)的三聯(lián)用藥和含鉍劑的四聯(lián)用藥；泵離子抑制劑、左旋氧氟沙星和阿莫西林連服10天更有效。

293031中醫(yī)辨證分型及

中醫(yī)治療32肝胃不和型胃脘脹滿，串及兩肋，噯氣陳腐，氣逆不暢，脈弦細(xì)，苔薄黃舌紅。33脾胃虛寒證胃脘隱痛，泛時清水，喜按喜溫，熱則舒，寒則痛，四肢不溫，大便溏小便清，脈細(xì)弱，苔薄舌淡紅。34胃熱傷陰型證治法：養(yǎng)陰清熱，方用玉女煎加味。方中：沙參、麥冬、玉竹養(yǎng)陰；生石膏、知母清熱；生地、女貞子滋陰潤腸；加郁金、川樸解郁順氣；佐以白花蛇草、半枝蓮解毒抗癌。胃脘糟雜，口干咽燥，納差喜涼，五心煩熱，大便秘結(jié)，脈細(xì)數(shù)，薄苔或無苔，舌紅絳而干。35瘀毒內(nèi)阻型證治法：活血祛瘀，理氣止痛。方用桃紅四物湯合失笑散。方中桃仁紅花、蒲黃、五靈脂活血祛瘀；當(dāng)歸、川芎、白芍、元胡活血理氣止痛；蜂房、三棱、重樓、藤梨根活血解毒抗癌。胃脘刺痛，心下痞塊，納食疼重，肌膚甲錯，脈沉澀或弦細(xì)，舌紫暗有瘀斑。36胸膈滿悶，嘔吐痰涎，痰核累累，肢體沉重，大便溏小便頻。脈細(xì)滑，苔滑膩，舌胖有齒痕。脾虛痰濕型37氣血雙虧型心悸氣短、少氣懶言、自汗盜汗、面色蒼白、。脈沉細(xì)無力，苔少舌淡紅或淡胖。38中藥治療胃癌的用藥規(guī)律

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名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承40名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)孫桂芝教授孫師臨證組方用藥多在25味左右,扶正常用健脾益腎、益氣養(yǎng)陰等藥物,祛邪常用清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結(jié)之品。孫師喜用一些藥物組合,如生蒲黃、血余炭、白芷、露蜂房具有抗癌、修復(fù)生肌之功效;代赭石、雞內(nèi)金、生麥芽具有提升胃氣、軟堅消瘤之力;合歡皮、夜交藤具有寧心安神之功;甘草、浮小麥、大棗具有止汗除煩作用;凌霄花、八月札等可預(yù)防轉(zhuǎn)移。孫師同時強(qiáng)調(diào),臨證要注意患者細(xì)微證候的變化情況,如患者睡眠不佳可能影響到體能恢復(fù),煩躁出汗可能影響到患者情緒等,對此應(yīng)予以關(guān)注并積極治療。41王道坤教授

42郁仁存教授

著名中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專家，第三批國家級名老中醫(yī)43中西醫(yī)結(jié)合治療胃癌概況4445在各省級醫(yī)院研究胃癌采用中西醫(yī)結(jié)合治療者，報告文章較多，基本徘徊在以上這個水平。中醫(yī)藥治療晚期胃癌療效肯定，無毒付作用；中藥配合化療起到減毒增效、防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有積極作用，中藥在腫瘤治療中越來越受到關(guān)注；中醫(yī)藥抗腫瘤機(jī)理的研究已從整體-細(xì)胞-分子水平進(jìn)行了深入探討，取得了一些有價值的理論依據(jù)，指導(dǎo)臨床有的放矢用藥。46中藥復(fù)方治療胃癌臨床研究

亟待解決的問題

①臨床研究報道大樣本少，從統(tǒng)計學(xué)角度來看說服力不強(qiáng)；②中醫(yī)辨證分型、臨床療效缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，影響了療效報道的準(zhǔn)確性；③中藥復(fù)方臨床報道存在著對病而