病毒性肝炎課件

病毒性肝炎病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾億乙型肝炎患者近3千萬每年近

30萬

人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高新流行病學(xué)數(shù)字，看到成就，更看到挑戰(zhàn)20億人曾感染HBV，2.4億為慢性HBV感染者，每年約有65

萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌2014年全國1~29歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1~4歲、5~14歲和15~29歲人群HBsAg

流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%30%全球肝硬化患者中由HBV引起比例45%全球癌患者中由HBV引起比例《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）

病毒性肝炎特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五種：

HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、

HDV（?。┖虷EV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）Sen病毒（SENV）？黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV)SARS冠狀病毒能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性（一）甲型肝炎病毒（HepatitisAvirus，HAV)甲肝●HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬病毒形態(tài)：1973年，F(xiàn)einstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27～32nm，無包膜，為正20面體球形顆粒一、病原學(xué)甲肝HAV體外抵抗力較強，低溫下可長期存活，100℃加熱1分鐘可使病毒滅活，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象

HAV的抗原抗體系統(tǒng)與抵抗力：HAV僅有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：是保護性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志（二）乙型肝炎病毒

(

HepatitisBVirus，HBV)乙肝HBV屬嗜肝DNA病毒土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）禽嗜肝病毒1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）●小球形顆粒：直徑22nm數(shù)量最多●管形顆粒：22×40～400nm兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無傳染性。“空心湯團”為空心包膜不含核酸2.HBV基因組結(jié)構(gòu)及編碼蛋白：全長3200bp,4個開放讀碼區(qū)（S、C、P、X區(qū)）P區(qū)Cpre-cX區(qū)HBVDNA3.2kbpre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼前S1前S2S基因C基因HBV抵抗力很強，對熱、低溫、干燥及一般濃度的消毒劑均能耐受。煮沸10分鐘，65℃10h或高壓蒸氣滅菌法才能滅活。HBV基因分型與變異分A-I9個基因型，我國和亞州及遠東地區(qū)主要是B、C型HBV易變異，大多為沉默變異，無意義有意義的HBV變異有：1、S基因變異：影響乙肝疫苗的預(yù)防效果2、前C區(qū)變異：可致HBeAg陰性乙肝3、P區(qū)變異：與耐藥相關(guān)，分兩類YMDD和YIDDcccDNA的產(chǎn)生與意義DNA聚合酶cccDNAHBV復(fù)制意義：是乙肝病毒前基因復(fù)制的原始模板，cccDNA從肝細胞核的清除，意味著乙肝治愈。乙肝3.HBV的抗原抗體系統(tǒng)的及其臨床意義（1）表面抗原（HBsAg）與表面抗體（抗HBs）HBV感染后1～20周（潛伏期）持續(xù)時間：急性自限性肝炎：6個月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性甚至終身曾用名：HAA、澳抗HBsAg出現(xiàn)時間：HBsAg有抗原性而無傳染性HBVS基因整合肝細胞DNA持續(xù)表達“空心湯團”HBsAg乙肝HBsAg的亞型：adradwayrayw長江以北長江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等乙肝表面抗體（抗-HBs）出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）抗-HBs為保護性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV有免疫力抗-HBs對相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對不同亞型的HBV保護力不完全。乙肝（3）ｅ抗原（HBeAg）與抗HBeHBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物HBVC基因前C區(qū)C區(qū)前C/C蛋白HBeAgHBcAg表達切割、加工分泌到細胞外HBeAg只存在于血清中乙肝e抗體（抗-HBe）出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽性可能與前C基因變異有關(guān)易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差HBeAg陰性慢性肝炎乙肝HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為＞90%當(dāng)HBeAg消失而抗Hbe產(chǎn)生稱為e抗原血清轉(zhuǎn)換，提示病毒復(fù)制處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性降低HBcAg與抗HBC乙肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝細胞內(nèi)或DANE顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學(xué)方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc抗-HBc:抗HBc-IgM：是HBV急性期或慢性肝炎急性發(fā)作的標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強持續(xù)時間：6～18個月可終身陽性“二對半”Pre-S1與抗pre-S1Pre-S1陽性是HBV存在和復(fù)制的標(biāo)志，持續(xù)陽性提示感染慢性化；抗pre-S1可能是保護性抗體Pre-S2與抗pre-S2Pre-S2作為HBV復(fù)制的標(biāo)志；抗pre-S2可能有保護性抗體作用，還可作乙肝疫苗免疫效果的觀察指標(biāo)（三）丙型肝炎病毒

（HepatitisCVirus，HCV）過去又稱非甲非乙型肝炎丙型肝炎病毒是第一個利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒

1989年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCVRNA互補的cDNA。HCV為單股正鏈RNA病毒，黃病毒科丙肝病毒屬丙肝1.HCV形態(tài)特征病毒直徑30～60nm，球形，與黃病毒相似2.HCV基因組結(jié)構(gòu)HCVRNA全長約10kb含四個編碼區(qū)C區(qū)P區(qū) NS區(qū)E區(qū)核心蛋白“C”包膜蛋白“M”（高度保守）（易變）（非結(jié)構(gòu)區(qū)）功能蛋白●HCV基因型：分1～6型，其中1、2、3型又有亞型其基因分型與干擾素療效有密切關(guān)系

丙肝3.丙肝抗原抗體系統(tǒng)：HCVAg與抗-HCVHCVAg血含量極少，難檢測?？?HCV為非保護性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志HCVRNA是病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志HCV抵抗力較弱，對酸、熱及一般消毒劑均較敏感。煮沸或紫外線均可滅活。（四）丁型肝炎病毒（HeptatitisDVirus，HDV）丁肝HDV，又稱δ因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。HDV形態(tài)：呈球型，直徑：35～37nmHDV在血液中靠HBV表達的HBsAg包被才能復(fù)制，但在肝細胞核內(nèi)能自行復(fù)制核心為HDVRNA和HDAg丁肝2.HDVAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志慢性HDV感染時，兩種抗體可長期共存戊肝（五）戊型肝炎病毒（HepatitisEVirus，HEV）●戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎●HEV為單股線狀正鏈RNA病毒，●呈球型，無包膜，直徑27～34nm?！窨乖贵w系統(tǒng)：HEVAg主要在肝細胞質(zhì)中血液中測不到抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價值抗HEV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查（六）庚型肝炎病毒

（HepatitisGvirus,HGV)1995年發(fā)現(xiàn)病毒學(xué)特性了解不多與肝病關(guān)系存在較大爭議（七）輸血傳播病毒

（Transfusiontransmittedvirus,TTV)1997年發(fā)現(xiàn)其致病性至今仍未定論。甲肝（一）甲型肝炎傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自發(fā)病前2周至發(fā)病后1周傳染性最強急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強發(fā)病后3～4周，基本無傳染性二、流行病學(xué)甲肝傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起（1988年上海甲肝暴發(fā)）易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久6個月以內(nèi)嬰兒母親抗體乙肝（二）乙肝的流行病學(xué)1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳播途徑：三大途徑血液傳播（醫(yī)源性傳播）是最主要途徑，可通過輸血及血制品、注射注射器、血透機、內(nèi)窺鏡、各種介入導(dǎo)管等消毒不嚴(yán)格母嬰傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸母嬰傳播是我國HBV感染的主要模式乙肝有可能及或破損的皮膚和粘膜接觸含HBV的血液及分泌,包括性接觸傳播傳播飲食傳播：可能性較小。蟲媒傳播：可能性不大。生活密切接觸傳播乙肝3.易感人群（1）抗HBs陰性均為易感者（2）感染時年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。三、丙肝的流行病學(xué)丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2.傳播途徑：主要通過血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等其他：密切生活接觸、性傳播、母嬰傳播3.易感人群：人群普遍易感。高危人群：使用血制品者，長期接受血液透析治療患者和靜脈藥癮者丁肝四、丁肝的流行病學(xué)1.傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV

攜帶者。2.傳播途徑：同HBV

我國似以密切接觸傳播為主。3.易感人群：共同感染（co-infction）：未受HBV感染的人群重疊感染（super-infection）：已受HBV感染的人群戊肝五、戊肝的流行病學(xué)●傳染源：患者和隱性感染者●傳播途徑：糞－口途徑，水源污染可引進暴發(fā)流行(80年代新疆多次暴發(fā)，最多一次11萬，死亡707人)●其流行病學(xué)特征、發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不轉(zhuǎn)為慢性。隱性感染多見，有春冬季節(jié)高峰。各型肝炎病毒流行病學(xué)共同點1、傳染源（1）患者（2）病毒攜帶者（甲戊除外）或隱性感染者2、傳播途徑（1）甲肝、戊肝——糞-口傳播，水源和食物污染可引起暴發(fā)（2）乙肝、丙肝、丁肝——體液、輸血及血制品、各種注射、性接觸、密切的生活接觸、母嬰垂直傳播發(fā)病機理甲肝早期病毒直接損傷肝細胞免疫損傷乙肝發(fā)病機理非常復(fù)雜肝細胞病變主要取決于免疫應(yīng)答，尤其是細胞免疫應(yīng)答，免疫應(yīng)答既可清除病毒，也可導(dǎo)致肝，甚至誘導(dǎo)病毒變異。免疫耐受無癥狀攜帶者免疫正常急性肝炎病毒清除免疫低下、不完全免疫免疫逃逸慢性肝炎免疫超敏反應(yīng)重型肝炎（肝衰竭）乙肝1.HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程是一個逆轉(zhuǎn)錄過程HBVDNAcccDNA前基因組RNA2.HBV損傷肝細胞的機理以細胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無細胞致病性三類淋巴細胞參與NK細胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細胞膜上HBcAg抗體依賴性淋巴細胞抗-LSP抗-LMP自身免疫HBeAg–ALTHBV-DNABeobachtenHBeAg+HBVDNA免疫逃逸/再活躍非活動期免疫攜帶狀態(tài)HBeAg陰性的慢性乙肝HBe抗原陽性的慢性乙肝免疫耐受

低復(fù)制免疫清除

SometimesdifficulttodifferentiateimmunecontrolfromreactivatedHBeAg-negativedisease免疫控制–

不需要治療慢性乙肝的自然病程正常或輕度炎癥中/重度炎癥肝硬化正常/輕度炎癥中/重度炎癥肝硬化HBV肝外損傷和肝癌肝外損傷主要由免疫復(fù)合物引起乙肝慢性化與免疫耐受密切相關(guān)，年齡越小慢性攜帶率越高。HBV與HCC關(guān)系密切，HBV在肝細胞整合是癌變的啟動因素，也與遺傳背景密切相關(guān)丙肝的發(fā)病機理肝細胞損傷機制不明急性丙肝65%-85%會發(fā)展為慢性。機制不明，主要與HCV本身特殊的生物學(xué)特性有關(guān)，其中主要因素是HCV包膜蛋白在機體的免疫作用下出現(xiàn)快速選擇性變異。與乙肝相反，越年輕，慢性化越低。HCV肝損傷可能機制急性丙肝可能與HCV直接損傷肝細胞有關(guān)；宿主免疫因素自身免疫：血清中可檢出多種自身抗體細胞凋亡丙肝慢性化可能機制HCV的高度變異性：至今仍無法制備疫苗HCV對肝外細胞泛嗜性HCV血清滴度低免疫原性弱，易耐受。丁型肝炎的發(fā)病機理兩種可能：1、HDV復(fù)制產(chǎn)生的產(chǎn)物對肝細胞有直接損傷作用；2、HDV抗原性強，導(dǎo)致T細胞對有 HDV的肝細胞攻擊而引起的免疫損傷。戊肝的發(fā)病機理1、目前認(rèn)為HEV對肝細胞無直接致病作用2、肝細胞的損害可能與細胞免疫反應(yīng)有關(guān)。病理解剖基本病變

各型基本相同，為肝實質(zhì)的彌漫性變性1.肝細胞變性（1）細胞水腫肝細胞胞漿疏松化和氣球樣變（2）嗜酸性變

2.肝細胞壞死（1）嗜酸性壞死：均勻紅染圓形小體單個肝細胞壞死，凋亡嗜酸性變性嗜酸性小體（2）溶解性壞死肝細胞解體不留痕跡，局部有炎細胞浸潤氣球樣變性溶解壞死

①點狀壞死單個或數(shù)個肝細胞壞死。常見于急性普通型肝炎

根據(jù)溶解性壞死分布范圍表現(xiàn)為不同類型的壞死，作為肝炎臨床病理分型的主要形態(tài)依據(jù)。②碎片狀壞死常見于慢性肝炎，是一種發(fā)生于界板處的肝細胞壞死，小葉周邊肝界板的肝細胞壞死崩解,界板受到破壞。③橋接壞死：中央靜脈與門管區(qū)、門管區(qū)與門管區(qū)、中央靜脈與中央靜脈之間的壞死灶相互融合溝通形成壞死帶常見于中、重度慢性肝炎④大塊和亞大塊壞死：亞大塊壞死:肝小葉1/3-1/2肝細胞壞死大塊壞死：多數(shù)肝小葉內(nèi)肝細胞全部或大部發(fā)生溶解壞死常見于重型肝炎炎癥細胞浸潤門管區(qū)、壞死灶內(nèi)淋巴細胞和巨噬細胞浸潤

肝細胞再生核大、深染，或雙核、多核結(jié)節(jié)狀再生間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生枯否氏細胞增生、腫脹、吞噬；間葉細胞和成纖維細胞增生。急性肝炎：主要表現(xiàn)為肝細胞腫脹、水樣變性及氣球變，嗜酸樣變，有的可見肝組織內(nèi)淤膽。散在點灶狀壞死慢性肝炎：碎屑樣壞死或橋狀壞死、纖維化，以匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥明顯。肝衰竭：大片壞死肝硬化：假小葉形成，活動性肝硬化伴有明顯炎癥。各臨床類型肝炎的病理特點慢性肝炎分型、分期標(biāo)準(zhǔn)炎癥活動度纖維化分期G匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)S纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥變性小量壞死1匯管區(qū)纖維化2輕度PN變性點灶狀壞死2纖維間隔形成3中度PN變性融合壞死或BN3小葉結(jié)構(gòu)紊亂4重度PN多小葉壞死4早期肝硬化肝硬化：肝體積小，表面不平，黃綠色，切面大小不等肝細胞再生結(jié)節(jié)病理生理：黃疸：肝細胞性為主；并有不同程度的肝內(nèi)梗阻性黃疸。肝性腦?。貉奔岸拘晕镔|(zhì)潴積；氨基酸比例失調(diào)；假性神經(jīng)介質(zhì)；γ－氨基丁酸；其他（腦水腫、低血鉀、消化道出血、大量放腹水、感染）出血：凝血因子合成減少；DIC；并發(fā)再障肝腎綜合征：內(nèi)毒素血癥；有效循環(huán)血量減少；前列腺素合成不足。肝肺綜合征腹水：鈉潴留；低蛋白血癥；門脈高壓；肝淋巴液生成增多等。臨床表現(xiàn)潛伏期甲肝：平均4周(2-6周)乙肝：平均3個月(1-6個月)丙肝：平均40d(2周-6個月)丁肝：4-40周戊肝：平均6周(2-9周)病毒性肝炎的臨床類型1、急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型2、慢性肝炎輕度中度重度3、重型肝炎（肝衰竭）急性重型肝炎（急性肝衰竭）亞急性重型肝炎（亞急性肝衰竭）慢加急性重型肝炎（慢加急性肝衰竭）慢性重型肝炎（慢性肝衰竭）4、淤膽型肝炎：又分急性淤膽和慢性淤膽5、肝炎肝硬化：分靜止期和活動期、代償性和失代償性按病程分黃疸前期、黃疸期和恢復(fù)期3期。自限性：甲肝,戊肝多見,自然病程1-4m1、急性黃疸型肝炎(acuteicterushepatitis)急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高（5-7天）急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）癥狀消失，黃疸消退，肝功能恢復(fù)（1～2月）戊肝●戊型肝炎的臨床特點急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。2.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝，成年人急性感染90%痊愈，丙肝80%轉(zhuǎn)為慢性。與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點：●整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；●臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕（二）慢性病毒性肝炎（chronichepatitis）肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過6個月主要見于HBV、HCV和HDV感染尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)★許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)，分輕度、中度和重度，輕度肝炎病情輕，不易發(fā)展到肝硬化，中重度肝炎極易肝硬化。1、肝炎癥狀(乏力、納差、厭油)明顯，肝區(qū)2、慢性肝炎體征3、肝功能損害明顯4、肝外損害5、自身抗體6、易發(fā)展為肝硬化重度慢性肝炎的臨床特點：三、肝衰竭肝衰竭誘因：1、飲酒2、過度勞累3、損肝藥物4、妊娠5、合并感染6、營養(yǎng)不良7、不同肝炎病毒重疊感染重肝肝衰竭的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血傾向進行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮小；酶膽分離，血氨升高肝衰竭分類急性肝衰竭：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度<40%者。亞急性肝衰竭：急黃肝，起病15天至26周出現(xiàn)肝衰竭表現(xiàn)者。如果先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型；如果先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。慢加急性肝衰竭：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行減退。重肝重肝3.肝衰竭的預(yù)后總病死率仍在50%～70%出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上。四、淤膽性肝炎病初類似急黃肝，注意：1、肝內(nèi)梗阻性黃疸，直接膽紅升高為主，持續(xù)3w2、黃疸深度與癥狀不平行3、黃疸深度與肝損害不平行4、排除其他原因所致肝內(nèi)外梗阻性黃疸淤膽型肝炎的臨床特點：起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；化驗：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點5、肝炎肝硬化根據(jù)炎癥情況分活動性和靜止性兩型（1）活動性：有慢性活動性肝炎表現(xiàn)（2）靜止性：無肝炎癥狀或很輕，肝功能基本正常。根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分代償和失代償（1）代償性：指早期肝硬化（2）失代償：指中晚期肝硬化，有明顯肝功能異常及失代償征。實驗室檢查肝功能檢查1.血清酶測定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行，“疸酶分離”現(xiàn)象?！褚饬x：對判定急、慢性肝炎有一定幫助（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴(yán)重ALT胞漿內(nèi)；AST線粒體內(nèi)（3）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶γ-GT和堿性磷酸酶ALP(AKP)●兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)γ-GT肝細胞膜結(jié)合

ALP肝細胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中5、膽堿酯酶（CHE）：提示肝的儲備能力，CHE下降提示肝功能損害嚴(yán)重，CHE明顯下降提示預(yù)后不良2.膽紅素測定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時，尿膽元可陰性3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高預(yù)后較好？●診斷PHC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能●球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)5.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度是判斷預(yù)后最有價值的指標(biāo)

PTA小于40%提示肝衰●正常值：PT12～14秒PTA<20%時可自發(fā)性出血，<10%時預(yù)后惡劣三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義（一）甲肝目的:明確病原,了解傳染性,不能反映肝損害程度●ELISA法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法?！窨笻AV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查（二）乙肝1.“兩對半”的意義判定病毒的復(fù)制與傳染性●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性。（6）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一乙肝介紹三個概念：①“兩對半”②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg抗-HBe③“轉(zhuǎn)陰”常用指標(biāo)：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換率

HBVDNA陰轉(zhuǎn)率（三）丙肝●抗-HCV：不是保護性抗體，陽性者有傳染性●抗HCV-IgM：無早期診斷價值，持續(xù)陽性預(yù)示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接證據(jù)●抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，也是診斷慢性

HDV感染的敏感指標(biāo)。（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷。●抗HEV-IgG：高滴度或由陰轉(zhuǎn)陽，或由低滴度轉(zhuǎn)高。四、病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢：普通HE染色、免疫組化染色五、其他檢查：B超、CT、MRI等五型肝炎病毒簡要對照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學(xué)抗HAV-IgM二對半

抗-HCVHDVAg抗HEV-IgM

檢測抗HAV-IgGHBVDNAHCVRNA抗HDV-IgM抗HEV-IgGHAVRNA抗HDV-IgGHEVRNA并發(fā)癥肝內(nèi):肝硬化,肝細胞癌肝外:較多肝衰竭并發(fā)癥:1.肝性腦病2.上消化道出血3.肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome)4.感染診斷與鑒別診斷診斷（一）流行病學(xué)資料（二）臨床診斷1、急性肝炎2、慢性肝炎3、重型肝炎（肝衰竭）4、淤膽肝炎5、肝炎肝硬化病原學(xué)診斷：1、甲型肝炎2、乙型肝炎（1）慢性乙肝：HBeAg陽性乙肝，HBeAg陰性乙肝（2）HBV攜帶3、丙型肝炎4、丁型肝炎5、戊型肝炎病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查◎推斷乙型肝炎的病程對制定治療方案和判斷預(yù)后非常重要。肝衰竭的早期診斷依據(jù)：在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)：①黃疸進行快速升高：數(shù)天內(nèi)達171mol/L以上；②乏力及消化道癥狀進行性加重；③酶—膽分離；④PT進行性延長，PTA降低。鑒別診斷Differentialdiagnosis一.排除其他黃疸:(一)溶血性黃疸G-6-PD缺乏癥海洋性貧血(二)梗阻性黃疸膽管結(jié)石,腫瘤,寄生蟲等二.排除其他原因所致的肝損害酒精性肝病脂肪肝；臨床十分常見藥物性肝炎：抗癆藥、免疫抑制劑等其他感染：鉤體病、肝結(jié)核，血吸蟲病等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病:肝豆?fàn)詈俗冃缘戎卸荆核穆然?、二甲苯、二惡英等其他：肝臟缺血、膽道疾患、應(yīng)激,多臟衰等預(yù)后1.急性肝炎2.慢性肝炎3.重型肝炎:病死率50-70%4.淤膽型肝炎5.肝炎肝硬化病毒性肝炎的治療一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。一般治療：臥床休息、營養(yǎng)（飲食問題）對癥治療：選用1～2種藥物即可（1）降黃疸藥物

西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸（思美泰）等（2）降酶藥物：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類、垂盆草或五味子制劑等（3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀3.抗病毒治療：一般不需要（丙肝除外）二.慢性肝炎1.一般治療（休息，飲食，心理）2.藥物治療：（1）抗病毒治療（2）改善和恢復(fù)肝功能（3）免疫調(diào)節(jié)（4）抗肝纖維化二、慢性病毒性肝炎的治療治療原則：在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵?！裰委煹幕灸繕?biāo)：HBVDNA陰轉(zhuǎn)，肝臟病理改變恢復(fù)，病情穩(wěn)定。理想目標(biāo)：HBsAg陰轉(zhuǎn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換率常用藥物1、干擾素類：-干擾素（INF-

）2、核甘（酸）類：拉米夫定（賀普?。⒌馗ｍf、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋等。（一）慢性乙肝的抗病毒治療1.INF-

●病例選擇：①感染時間較短；②有肝炎活動（ALT升高）史；③病毒滴