流行性出血熱課件

腎綜合征出血熱Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome

概述又稱(chēng)流行性出血熱（EpidemicHemorrhagicFever）由漢坦病毒屬各型病毒引起的自然疫源性疾病鼠類(lèi)為主要傳染源以發(fā)熱、低血壓休克、充血出血及腎損害為特征王芹,等.2014年全國(guó)腎綜合征出血熱監(jiān)測(cè)總結(jié)和疫情分析[J].疾病監(jiān)測(cè)，2016,31(03):192-199.

2014年全國(guó)HFRS報(bào)告病例地區(qū)分布廣東地區(qū)2004~2014年HFRS病例數(shù)逐年上升，病死率在0~3.64%范圍內(nèi)。廣州、佛山、深圳、東莞、珠海市出現(xiàn)的病例數(shù)最多(占82.6%)；男女比例為2.71:1，以工人、家務(wù)及待業(yè)者和農(nóng)民（18.7%、17.3%和13.1%）職業(yè)為主要人群。

余靚,黃平.廣東地區(qū)腎綜合征出血熱流行特征及其與氣象因素關(guān)系分析[C]//2015新發(fā)傳染病防治熱點(diǎn)研討會(huì)論文集.2015.

病例57歲，男，農(nóng)村私人診所醫(yī)生，因“發(fā)熱5天”入院。最高體溫39.2℃，伴全身肌肉痛、腰背痛、頭痛，曾嘔吐4次。懷疑“上感”予“青霉素”等治療無(wú)好轉(zhuǎn)。入院查體：BP120/70mmHg，神清，顏面及胸前皮膚潮紅，結(jié)膜充血，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。心肺腹查體（-）。病例57歲，男，農(nóng)村私人診所醫(yī)生，因“發(fā)熱5天”入院。最高體溫39.2℃，伴全身肌肉痛、腰背痛、頭痛，曾嘔吐4次。懷疑“上感”予“青霉素”等治療無(wú)好轉(zhuǎn)。入院查體：BP120/70mmHg，神清，顏面及胸前皮膚潮紅，結(jié)膜充血，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。心肺腹查體（-）。病例病例病例病例1、雙肺散在少許炎癥，雙側(cè)胸膜增厚。2、雙側(cè)少許胸腔積液，并雙下肺壓縮性膨脹不全。病例男，發(fā)熱、腰背痛、頭痛，曾嘔吐，顏面及胸前潮紅，結(jié)膜充血。血常規(guī)：Plt↓↓↓,Hb↑↑尿常規(guī)：尿蛋白++生化：ALT、AST↑↑，SCr↑流行性出血熱入院第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天入院第8天第9天第10天第11天第12天第13天第14天內(nèi)容1病原學(xué)與流行病學(xué)病原學(xué)與流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別3臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查2發(fā)病機(jī)制與病理解剖4診斷與鑒別診斷5治療病原學(xué)漢坦病毒（Hantavirus)，屬布尼亞病毒科。單股負(fù)鏈RNA病毒，雙包膜。至少可分20個(gè)型，我國(guó)流行的主要有兩型：I型漢坦病毒和II型漢城病毒，臨床癥狀I(lǐng)型重，II型次之。病毒不耐熱不耐酸，對(duì)紫外線(xiàn)、一般消毒劑等均敏感。病原學(xué)漢坦病毒（Hantavirus)，屬布尼亞病毒科。單股負(fù)鏈RNA病毒，雙包膜。至少可分20個(gè)型，我國(guó)流行的主要有兩型：I型漢坦病毒和II型漢城病毒，臨床癥狀I(lǐng)型重，II型次之。病毒不耐熱不耐酸，對(duì)紫外線(xiàn)、一般消毒劑等均敏感。流行病學(xué)宿主動(dòng)物與傳染源（1）多宿主性：嚙齒類(lèi)、其他。（2）鼠類(lèi)為主要傳染源：黑線(xiàn)姬鼠、褐家鼠為主要宿主動(dòng)物和傳染源。（3）人不是主要傳染源。

流行病學(xué)傳播途徑

可能有多種途徑:

（1）呼吸道傳播：鼠排泄物形成氣溶膠（2）消化道傳播：進(jìn)食被鼠排泄物污染食物（3）接觸傳播：鼠或傷口接觸（4）垂直傳播

（5）蟲(chóng)媒傳播：待證實(shí)流行病學(xué)流行病學(xué)流行特征（1）主要為亞歐非，以我國(guó)發(fā)病率最高，疫情最重。（2）季節(jié)性和周期性：四季均能發(fā)病，但有明顯高峰季節(jié)，姬鼠11-1月，家鼠3-5月。老疫區(qū)輕癥多，新疫區(qū)重癥多。（3）人群分布：男青壯年農(nóng)民和工人多，與接觸傳染源機(jī)會(huì)有關(guān)。發(fā)病機(jī)制漢坦病毒血液循環(huán)血管內(nèi)皮細(xì)胞、骨髓、肝、脾、肺、腎、淋巴結(jié)等進(jìn)一步增殖后釋放入血病毒血癥病毒直接破壞組織誘導(dǎo)免疫損傷（多器官）發(fā)病機(jī)制病毒直接作用漢坦病毒抗原分布的細(xì)胞往往發(fā)生病變。免疫損傷（1）免疫復(fù)合物損傷（III型變態(tài)反應(yīng)）：免疫復(fù)合物沉積是血管和腎臟損傷的主要原因。（2）其他免疫反應(yīng)：①可能涉及多型變態(tài)反應(yīng)②細(xì)胞免疫反應(yīng)③病毒誘發(fā)巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和介質(zhì)，引起血管滲透性升高，可引起休克和器官衰竭。病理生理休克（1）原發(fā)性休克：小血管與毛細(xì)血管損傷，血管通透性增加，血漿外滲，血容量減少。（2）繼發(fā)性休克：大出血、繼發(fā)感染、多尿期水電解質(zhì)不足。出血：血管壁損傷、血小板減少和功能異常，肝素類(lèi)物質(zhì)增多、DIC等。病理生理急性腎衰：腎血管減少——缺血性腎衰；腎小管及小管基底膜免疫損傷等；腎間質(zhì)水腫和出血；腎小球微血栓形成和缺血壞死；腎素、血管緊張素II激活；腎小管管腔被蛋白阻塞。病理解剖小血管病變：廣泛小血管內(nèi)皮細(xì)胞病變（腫脹、變性、壞死）和血漿外滲使周?chē)M織水腫和出血。腎病變：腎腫大。腎脂肪囊水腫、出血；腎皮質(zhì)蒼白，髓質(zhì)極度充血并出血和水腫。心臟病變：右房特征性的內(nèi)膜下大片狀出血。腦病變：腦實(shí)質(zhì)水腫；腦垂體前葉可充血、出血、壞死肝脾腫大臨床表現(xiàn)潛伏期一般1-2周。典型病例有五期經(jīng)過(guò)。

發(fā)熱期低血壓

休克期少尿期多尿期恢復(fù)期臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱：急性起??；馳張熱和稽留熱多見(jiàn)；持續(xù)3-7天；體溫越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重。重癥者熱退后癥狀加重，為本病特征。（2）全身中毒癥狀：三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛），胃腸中毒癥狀（惡心，嘔吐腹瀉等），精神、神經(jīng)癥狀。

發(fā)熱期低血壓

休克期少尿期多尿期恢復(fù)期臨床表現(xiàn)（3）毛細(xì)血管損害表現(xiàn)：皮膚、黏膜充血、出血、滲出水腫。充血：三紅（顏面、頸、胸潮紅），酒醉貌出血：皮膚黏膜出血，腔道出血。水腫：三腫（球結(jié)膜、眼瞼、面部水腫）（4）腎損害：早期出現(xiàn)蛋白尿、管型。

發(fā)熱期低血壓

休克期少尿期多尿期恢復(fù)期臨床表現(xiàn)（3）毛細(xì)血管損害表現(xiàn)：皮膚、黏膜充血、出血、滲出水腫。充血：三紅（顏面、頸、胸潮紅），酒醉貌出血：皮膚黏膜出血，腔道出血。水腫：三腫（球結(jié)膜、眼瞼、面部水腫）（4）腎損害：早期出現(xiàn)蛋白尿、管型。

發(fā)熱期低血壓

休克期少尿期多尿期恢復(fù)期臨床表現(xiàn)病程第4-6天，多在發(fā)熱末期或熱退時(shí)出現(xiàn)血壓下降，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。一般1-3天。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重、治療有關(guān)。表現(xiàn)：短暫低血壓或明顯低血容量性休克，后者可促進(jìn)DIC、腦水腫、ARDS、ARF等。

發(fā)熱期

低血壓

休克期少尿期多尿期恢復(fù)期臨床表現(xiàn)多于5-8天，持續(xù)2-5天。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重相關(guān)表現(xiàn)為：少尿(24h尿量＜400ml)，無(wú)尿（24h尿量＜50ml）；尿毒癥；酸中毒、水、電解質(zhì)；高血容量綜合征；肺水腫。高血容量綜合征：HFRS患者體表靜脈充盈、收縮壓升高，脈壓增大而使脈搏洪大，臉部腫脹和心率增快。

發(fā)熱期低血壓

休克期少尿期多尿期恢復(fù)期臨床表現(xiàn)多在病程第9-14天，持續(xù)1d～數(shù)月。根據(jù)尿量及氮質(zhì)血癥可分為:

移行期（400-2000ml，血肌酐升高，可癥狀加重而死亡）、多尿早期（>2000ml/d）、多尿后期（>3000ml/d）可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂（低鉀低鈉）、繼發(fā)性感染和繼發(fā)性休克。

發(fā)熱期低血壓

休克期少尿期多尿期恢復(fù)期臨床表現(xiàn)24h尿量恢復(fù)至2000ml/d以下，癥狀基本消失，腎功能逐漸恢復(fù)。

發(fā)熱期低血壓

休克期少尿期多尿期恢復(fù)期臨床表現(xiàn)

發(fā)熱期低血壓

休克期少尿期多尿期恢復(fù)期體溫癥狀輕型<39℃無(wú)出血，無(wú)休克，無(wú)不尿中型39-40℃癥狀重，低血壓，出血、少尿，尿蛋白+++重型>40℃休克、出血、精神癥狀危重型>40℃難治性休克心衰、肺水腫，腦水腫、腦出血等中樞病變臨床分型并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：病毒性腦膜/腦炎、腦水腫、腦出血。肺水腫ARDS：國(guó)外有以此為主要臨床表現(xiàn)的出血熱；心源性肺水腫其他：繼發(fā)感染、自發(fā)性腎破裂；肝損害、心肌損害等。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC↑（15-30*109/L甚至更高），早期中性粒細(xì)胞↑，4-5天后淋巴細(xì)胞↑，Hb、RBC↑,

Plt↓尿常規(guī)：蛋白尿+++至++++，部分尿中見(jiàn)膜狀物，尿鏡檢可見(jiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞和管型。生化檢查：SCr↑,BUN↑；轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素可升高。凝血功能檢查：合并DIC者PT延長(zhǎng)、Fib↓。實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查：（1）流行性出血熱抗體

IgM1:20陽(yáng)性，早至病程第二天出現(xiàn)，陽(yáng)性率90%以上，具早期診斷價(jià)值。

IgG1:40陽(yáng)性，1周后抗體滴度增高4倍以上有診斷價(jià)值。（2）漢坦病毒抗原其他實(shí)驗(yàn)室檢查：漢坦病毒RNA、病毒分離診斷初步診斷：

（1）流行病學(xué)資料（發(fā)病季節(jié)、鼠及其分泌物接觸史）

（2）臨床特征：三類(lèi)主癥（①發(fā)熱中毒癥狀②充血、出血、血漿外滲③腎損害），五期經(jīng)過(guò)（發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期）

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑、Plt↓、血液濃縮而出現(xiàn)Hb、RBC↑↑。尿蛋白↑↑↑。確診：初步診斷＋免疫學(xué)檢查（IgM陽(yáng)性）鑒別診斷根據(jù)不同時(shí)期不同的主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別

發(fā)熱期：敗血癥、登革熱、鉤體病等。

休克期：感染性休克等。少尿期：急性腎炎等。

明顯出血者：血小板減少性紫癜、DIC等。腹痛：急腹癥。預(yù)后：病死率由10%降至3%-5%以下。治療綜合治療。早期抗病毒、中后期對(duì)癥治療。三早一就（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就近治療）防治三關(guān)（休克、出血、腎功能衰竭）治療發(fā)熱期

抗病毒治療：利巴韋林(ribavirin、病毒唑)，1g/d,持續(xù)3～5天，發(fā)熱期應(yīng)用。2.減輕外滲：臥床休息，可給予蘆丁、維生素C等降低血管通透性，糖鹽補(bǔ)液。3.改善中毒癥狀：中毒癥狀重者可予地塞米松5-10mg/d。4.預(yù)防DIC：低分子右旋糖酐等降低血粘度；監(jiān)測(cè)凝血功能，及早發(fā)現(xiàn)和治療DIC。治療低血壓休克期

積極補(bǔ)充血容量：早期、快速、適量，晶膠結(jié)合。膠體:白蛋白、血漿、低右。2.糾正酸中毒：根據(jù)CO2結(jié)合力必要時(shí)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉。3.血管活性物質(zhì)和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：補(bǔ)液后血壓仍不正常者可應(yīng)用多巴胺（？）。治療少尿期：“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”1.穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：嚴(yán)格控制入量，維持水電、酸堿平衡，高碳水化合物、低蛋白飲食。（本期少尿需與休克期所致腎前性少尿鑒別，后者尿比重>1.020，補(bǔ)液后尿量增加。）2.促進(jìn)利尿：速尿、甘露醇。3.導(dǎo)瀉及放血療法：口服甘露醇、硫酸鎂，或大黃；后者已少用。治療少尿期：“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”4.透析療法：指征：少尿>4天或無(wú)尿>1天?；虺霈F(xiàn)以下情況：①BUN>28.56mmol/L，有嚴(yán)重尿毒癥表現(xiàn);②BUN每日增加>7.14mol/L;③

血鉀>6mol/L；④高血容量綜合征。治療多尿期：1.維持水電解質(zhì)與酸堿平衡

2.防治繼發(fā)性感染恢復(fù)期：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，休息，定期監(jiān)測(cè)腎功能、血壓、和垂體功能。治療并發(fā)癥：1.消化道出血：止血，補(bǔ)充凝血因子、輸血小板等。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：對(duì)抽搐者鎮(zhèn)靜，對(duì)腦水腫或腦出血者脫水降顱壓。

3.ARDS：激素、機(jī)械通氣。

4.肺水腫：強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等，控制入量。

5.自發(fā)性腎破裂：手術(shù)。預(yù)防疫情監(jiān)測(cè)防鼠滅鼠食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生疫苗注射謝謝！病例60歲，男，建筑工人，因“發(fā)熱4天”入院。伴寒戰(zhàn)、腹瀉、嘔吐，今日在當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)”休克”(BP80/40mmHg)，治療后送我院。入院查體：嗜睡，BP77/62mmHg，結(jié)膜充血，全身皮膚潮紅。雙肺未聞羅音，心率105次/分，律齊。全腹無(wú)壓痛。頭部MRI+MRA+DWI拓展拓展近年來(lái)，河南、湖北、山東、安徽等省相繼發(fā)現(xiàn)并報(bào)告一些以發(fā)熱伴血小板減少為主要表現(xiàn)的感染性疾病病例，其中少數(shù)重癥患者可因多臟器損害，救治無(wú)效死亡。經(jīng)對(duì)患者血液中分離到的病毒進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，一種屬于布尼亞病毒科的新病毒感染，并初步認(rèn)定檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱伴血小板減少病例與該新病毒感染有關(guān)。命名為發(fā)熱伴血小板減少綜合征。部分病例發(fā)病前有明確的蜱叮咬史。拓展Althoughtherewasnosignificantdifferenceintherateofdeath

betweenpatientswithshockwhoweretreatedwithdopamineasthefirst-linevasopressora