臨床TMA診斷流程及非典型溶血性尿毒癥綜合征分層診斷策略

臨床TMA診斷流程及非典型溶血性尿毒癥綜合征分層診斷策略非典型溶血性尿毒癥綜合征（aHUS）以微血管病性溶血性貧血、消耗性血小板減少和AKI為主要表現(xiàn)，約50%患者存在補(bǔ)體系統(tǒng)異常，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，現(xiàn)行國(guó)內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)難以全面涵蓋，繼發(fā)性aHUS常不滿足標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)征，易出現(xiàn)漏診和誤診情況。TMA診斷流程

1.基礎(chǔ)診斷對(duì)于起病急驟的腎損傷患者，無論是否需要行腎臟替代治療，均建議評(píng)估其是否合并

TMA。依據(jù)微血管病性溶血性貧血（外周血破碎紅細(xì)胞等指標(biāo)異常）、消耗性血小板減少（血小板計(jì)數(shù)<150×10?/L或較基線降低>25%）和器官損傷（以AKI為主）「三聯(lián)征」判斷。若同時(shí)具備為符合TMA；僅具備其一為可疑TMA；均不具備為不符合TMA。鑒別診斷確診TMA后，需排除血栓性血小板減少性紫癜（TTP）和產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌相關(guān)的典型溶血性尿毒癥綜合征（STEC-HUS）。

ADAMTS13活性降低或抗體陽(yáng)性可診斷TTP；排除TTP后，糞便培養(yǎng)等檢測(cè)陽(yáng)性可診斷STEC-HUS；排除兩者后可診斷aHUS，確診后應(yīng)盡早啟動(dòng)補(bǔ)體抑制劑治療。

3.補(bǔ)體相關(guān)檢測(cè)輔助診斷TMA

符合或可疑TMA患者，條件允許時(shí)推薦補(bǔ)體因子及基因檢測(cè)。補(bǔ)體系統(tǒng)激活異常在aHUS發(fā)病中重要，檢測(cè)雖不能確診，但可輔助識(shí)別不典型患者，指導(dǎo)治療時(shí)長(zhǎng)及預(yù)后分析。

4.行腎活檢輔助診斷TMA無論是否符合標(biāo)準(zhǔn)TMA「三聯(lián)征」表現(xiàn)，無禁忌且條件允許情況下，推薦行腎活檢。aHUS腎臟病理有特征性TMA樣改變，活檢有助于明確診斷及發(fā)病機(jī)制，尤其在臨床表現(xiàn)不典型時(shí)意義重大。

aHUS分層診斷策略（針對(duì)不符合「三聯(lián)征」患者）分層診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①起病急驟的腎損傷，無論是否需要行腎臟替代治療；②

血清C3水平降低、C4正?；駽H50降低或sC5b-9升高超正常上限25%；③

腎臟病理提示TMA。

次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①微血管病性溶血性貧血；②

血小板計(jì)數(shù)<150×10?/L或較基線降低>25%；③

補(bǔ)體抗體或基因變異或其他補(bǔ)體因子檢測(cè)異常。

3.分層診斷結(jié)果

確診aHUS

：符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①+②+③；或者符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①+②或主要診斷標(biāo)準(zhǔn)③，且同時(shí)符合次要標(biāo)準(zhǔn)①~③中至少2條；

疑診aHUS：符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①+②或主要診斷標(biāo)準(zhǔn)③，且同時(shí)符合次要標(biāo)準(zhǔn)

①~③

中至少1條。確診患者應(yīng)盡早啟動(dòng)抗補(bǔ)體治療，疑診患者若原發(fā)疾病控制后TMA仍持續(xù)進(jìn)展，建議結(jié)合補(bǔ)體檢測(cè)考慮抗補(bǔ)體治療。圖

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aHUS分層診斷流程病因診斷指導(dǎo)治療1.aHUS確診后評(píng)估疾病病因在診斷aHUS后，需全面評(píng)估原發(fā)性和繼發(fā)性病因。原發(fā)性包括補(bǔ)體基因變異等多種情況，繼發(fā)性則涵蓋鈷胺素C缺陷、感染、自身免疫性疾病等多種因素相關(guān)類型。2.

aHUS確診后鑒別診斷當(dāng)懷疑原發(fā)性aHUS，或繼發(fā)性aHUS在原發(fā)疾病得到控制后TMA仍持續(xù)進(jìn)展時(shí)，建議完善補(bǔ)體因子、抗體及基因檢測(cè)，以此協(xié)助判斷預(yù)后并指導(dǎo)抗補(bǔ)體治療療程。aHUS以AKI、微血管病性溶血性貧血和消耗性血小板減少為主要臨床表現(xiàn)，具有起病急?進(jìn)展快?病情重的特點(diǎn)。精準(zhǔn)快速診斷并治療是改善aHUS預(yù)后的