門診和病區(qū)護(hù)理文書管理制度

門診和病區(qū)護(hù)理文書管理制度第一章總則第一條目的為了規(guī)范門診和病區(qū)護(hù)理文書的管理，保障醫(yī)療安全，提高護(hù)理質(zhì)量，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院各門診和病區(qū)的護(hù)理文書管理。第三條定義護(hù)理文書：指護(hù)士在門診和病區(qū)工作中編寫、記錄的各類文書。護(hù)理措施：指護(hù)士依據(jù)科室要求和患者需要，訂立并執(zhí)行的具體護(hù)理操作。結(jié)果評估：指對護(hù)理措施實(shí)施后的效果進(jìn)行評估，以確定是否需要調(diào)整護(hù)理方案。第二章門診護(hù)理文書管理第四條護(hù)理記錄單門診護(hù)理記錄單應(yīng)包含患者基本信息、主訴、體格檢查、護(hù)理措施、護(hù)理效果評估等內(nèi)容。護(hù)士在門診過程中應(yīng)認(rèn)真填寫護(hù)理記錄單，確保記錄的準(zhǔn)確、完整。護(hù)理記錄單應(yīng)依照規(guī)定的格式填寫，不得隨便更改。第五條護(hù)理評估表門診護(hù)理評估表是對患者進(jìn)行全面評估的依據(jù)，包含生理、心理、社會等方面的評估內(nèi)容。護(hù)士在門診前應(yīng)依照規(guī)定填寫護(hù)理評估表，確保評估的準(zhǔn)確性。護(hù)理評估表應(yīng)妥當(dāng)保管，未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自更改或竄改。第六條護(hù)理流程記錄門診護(hù)理流程記錄應(yīng)準(zhǔn)確描述護(hù)理過程中的各項(xiàng)操作和察看結(jié)果。護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理流程時應(yīng)依照規(guī)定的步驟進(jìn)行，并及時記錄。護(hù)理流程記錄應(yīng)及時上交，妥當(dāng)保管，不得丟失或遺漏。第七條治療方案執(zhí)行記錄門診治療方案執(zhí)行記錄應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的治療過程和效果評估。護(hù)士在治療過程中應(yīng)依照醫(yī)生要求執(zhí)行治療方案，并認(rèn)真記錄。治療方案執(zhí)行記錄應(yīng)及時上交，妥當(dāng)保管，不得私自更改或遺失。第三章病區(qū)護(hù)理文書管理第八條護(hù)理記錄單病區(qū)護(hù)理記錄單應(yīng)包含患者基本信息、主訴、體格檢查、護(hù)理措施、護(hù)理效果評估等內(nèi)容。護(hù)士在病區(qū)工作中應(yīng)認(rèn)真填寫護(hù)理記錄單，確保記錄的準(zhǔn)確、完整。護(hù)理記錄單應(yīng)依照規(guī)定的格式填寫，不得隨便更改。第九條護(hù)理評估表病區(qū)護(hù)理評估表是對病患進(jìn)行全面評估的依據(jù)，包含生理、心理、社會等方面的評估內(nèi)容。護(hù)士在病區(qū)入院前應(yīng)依照規(guī)定填寫護(hù)理評估表，確保評估的準(zhǔn)確性。護(hù)理評估表應(yīng)妥當(dāng)保管，未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自更改或竄改。第十條護(hù)理計劃與實(shí)施記錄病區(qū)護(hù)理計劃應(yīng)依據(jù)護(hù)理評估結(jié)果編制，明確護(hù)理目標(biāo)和措施。護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理計劃時應(yīng)依照要求進(jìn)行，并在記錄中認(rèn)真描述執(zhí)行情況。護(hù)理計劃與實(shí)施記錄應(yīng)及時上交，妥當(dāng)保管，不得丟失或遺漏。第十一條護(hù)理交接記錄病區(qū)護(hù)理交接記錄應(yīng)包含患者基本情況、緊要護(hù)理事項(xiàng)、交接內(nèi)容等內(nèi)容。護(hù)士在交接時應(yīng)認(rèn)真填寫護(hù)理交接記錄，確保交接的準(zhǔn)確、完整。護(hù)理交接記錄應(yīng)及時上交，妥當(dāng)保管，交接過程中不得隨便修改。第四章文書管理第十二條文書的填寫與記錄護(hù)士在填寫和記錄文書時應(yīng)認(rèn)真、認(rèn)真，確保所填寫的內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。文書填寫應(yīng)依照規(guī)定的格式進(jìn)行，不得隨便增刪或更改。護(hù)士在填寫和記錄文書后應(yīng)及時上交，并妥當(dāng)保管。第十三條文書的保管與歸檔全部護(hù)理文書應(yīng)依照規(guī)定的時間和程序進(jìn)行保管和歸檔。護(hù)士應(yīng)將護(hù)理文書依照科室和患者進(jìn)行分類整理，并妥當(dāng)保管。文書歸檔后應(yīng)做好備份，確保文書的安全性和完整性。第十四條文書的查閱與借閱文書的查閱和借閱應(yīng)依照醫(yī)院相關(guān)管理制度進(jìn)行，需要提出申請并經(jīng)批準(zhǔn)。查閱和借閱文書的人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者隱私信息。文書查閱和借閱后應(yīng)及時歸還，并重新放置在原來的位置。第十五條文書的修改與廢棄護(hù)士發(fā)現(xiàn)填寫錯誤或需要修改的文書，應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行修改，確保修改的準(zhǔn)確性和可追溯性。對于未經(jīng)批準(zhǔn)的文書，護(hù)士不得私自廢棄，應(yīng)上報相關(guān)部門進(jìn)行處理。第五章監(jiān)督與考核第十六條監(jiān)督檢查護(hù)士長和護(hù)理主管應(yīng)定期對門診和病區(qū)的護(hù)理文書進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保規(guī)章制度的實(shí)施。監(jiān)督檢查應(yīng)包含對文書的填寫規(guī)范性、完整性和準(zhǔn)確性的評估。第十七條責(zé)任追究對于未依照規(guī)定填寫和記錄護(hù)理文書的護(hù)士，應(yīng)依據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任追究，包含扣分、警告、紀(jì)律處分等。第六章附則第十八條本制度的解釋權(quán)本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部，如有需要對本制度進(jìn)行修訂，應(yīng)經(jīng)相關(guān)部門和業(yè)務(wù)部門審核并報批后生效。第十九條本制度的執(zhí)行及監(jiān)督本制度應(yīng)由護(hù)士長負(fù)責(zé)具體執(zhí)行，并定期進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保規(guī)章制度的有效實(shí)施。第二十條本制度的發(fā)布和宣傳本醫(yī)院應(yīng)將本制度進(jìn)行公示，并通過內(nèi)部刊物、會議等形式進(jìn)行宣傳，使全院護(hù)士明確了解并遵守本制度。第七章生效時間