門診和病區(qū)護理文書管理制度

門診和病區(qū)護理文書管理制度第一章總則第一條目的為了規(guī)范門診和病區(qū)護理文書的管理，保障醫(yī)療安全，提高護理質(zhì)量，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院各門診和病區(qū)的護理文書管理。第三條定義護理文書：指護士在門診和病區(qū)工作中編寫、記錄的各類文書。護理措施：指護士依據(jù)科室要求和患者需要，訂立并執(zhí)行的具體護理操作。結(jié)果評估：指對護理措施實施后的效果進行評估，以確定是否需要調(diào)整護理方案。第二章門診護理文書管理第四條護理記錄單門診護理記錄單應(yīng)包含患者基本信息、主訴、體格檢查、護理措施、護理效果評估等內(nèi)容。護士在門診過程中應(yīng)認(rèn)真填寫護理記錄單，確保記錄的準(zhǔn)確、完整。護理記錄單應(yīng)依照規(guī)定的格式填寫，不得隨便更改。第五條護理評估表門診護理評估表是對患者進行全面評估的依據(jù)，包含生理、心理、社會等方面的評估內(nèi)容。護士在門診前應(yīng)依照規(guī)定填寫護理評估表，確保評估的準(zhǔn)確性。護理評估表應(yīng)妥當(dāng)保管，未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自更改或竄改。第六條護理流程記錄門診護理流程記錄應(yīng)準(zhǔn)確描述護理過程中的各項操作和察看結(jié)果。護士在執(zhí)行護理流程時應(yīng)依照規(guī)定的步驟進行，并及時記錄。護理流程記錄應(yīng)及時上交，妥當(dāng)保管，不得丟失或遺漏。第七條治療方案執(zhí)行記錄門診治療方案執(zhí)行記錄應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的治療過程和效果評估。護士在治療過程中應(yīng)依照醫(yī)生要求執(zhí)行治療方案，并認(rèn)真記錄。治療方案執(zhí)行記錄應(yīng)及時上交，妥當(dāng)保管，不得私自更改或遺失。第三章病區(qū)護理文書管理第八條護理記錄單病區(qū)護理記錄單應(yīng)包含患者基本信息、主訴、體格檢查、護理措施、護理效果評估等內(nèi)容。護士在病區(qū)工作中應(yīng)認(rèn)真填寫護理記錄單，確保記錄的準(zhǔn)確、完整。護理記錄單應(yīng)依照規(guī)定的格式填寫，不得隨便更改。第九條護理評估表病區(qū)護理評估表是對病患進行全面評估的依據(jù)，包含生理、心理、社會等方面的評估內(nèi)容。護士在病區(qū)入院前應(yīng)依照規(guī)定填寫護理評估表，確保評估的準(zhǔn)確性。護理評估表應(yīng)妥當(dāng)保管，未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自更改或竄改。第十條護理計劃與實施記錄病區(qū)護理計劃應(yīng)依據(jù)護理評估結(jié)果編制，明確護理目標(biāo)和措施。護士在執(zhí)行護理計劃時應(yīng)依照要求進行，并在記錄中認(rèn)真描述執(zhí)行情況。護理計劃與實施記錄應(yīng)及時上交，妥當(dāng)保管，不得丟失或遺漏。第十一條護理交接記錄病區(qū)護理交接記錄應(yīng)包含患者基本情況、緊要護理事項、交接內(nèi)容等內(nèi)容。護士在交接時應(yīng)認(rèn)真填寫護理交接記錄，確保交接的準(zhǔn)確、完整。護理交接記錄應(yīng)及時上交，妥當(dāng)保管，交接過程中不得隨便修改。第四章文書管理第十二條文書的填寫與記錄護士在填寫和記錄文書時應(yīng)認(rèn)真、認(rèn)真，確保所填寫的內(nèi)容真實準(zhǔn)確。文書填寫應(yīng)依照規(guī)定的格式進行，不得隨便增刪或更改。護士在填寫和記錄文書后應(yīng)及時上交，并妥當(dāng)保管。第十三條文書的保管與歸檔全部護理文書應(yīng)依照規(guī)定的時間和程序進行保管和歸檔。護士應(yīng)將護理文書依照科室和患者進行分類整理，并妥當(dāng)保管。文書歸檔后應(yīng)做好備份，確保文書的安全性和完整性。第十四條文書的查閱與借閱文書的查閱和借閱應(yīng)依照醫(yī)院相關(guān)管理制度進行，需要提出申請并經(jīng)批準(zhǔn)。查閱和借閱文書的人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者隱私信息。文書查閱和借閱后應(yīng)及時歸還，并重新放置在原來的位置。第十五條文書的修改與廢棄護士發(fā)現(xiàn)填寫錯誤或需要修改的文書，應(yīng)依照規(guī)定的程序進行修改，確保修改的準(zhǔn)確性和可追溯性。對于未經(jīng)批準(zhǔn)的文書，護士不得私自廢棄，應(yīng)上報相關(guān)部門進行處理。第五章監(jiān)督與考核第十六條監(jiān)督檢查護士長和護理主管應(yīng)定期對門診和病區(qū)的護理文書進行監(jiān)督檢查，確保規(guī)章制度的實施。監(jiān)督檢查應(yīng)包含對文書的填寫規(guī)范性、完整性和準(zhǔn)確性的評估。第十七條責(zé)任追究對于未依照規(guī)定填寫和記錄護理文書的護士，應(yīng)依據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度進行相應(yīng)的責(zé)任追究，包含扣分、警告、紀(jì)律處分等。第六章附則第十八條本制度的解釋權(quán)本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部，如有需要對本制度進行修訂，應(yīng)經(jīng)相關(guān)部門和業(yè)務(wù)部門審核并報批后生效。第十九條本制度的執(zhí)行及監(jiān)督本制度應(yīng)由護士長負(fù)責(zé)具體執(zhí)行，并定期進行監(jiān)督和檢查，確保規(guī)章制度的有效實施。第二十條本制度的發(fā)布和宣傳本醫(yī)院應(yīng)將本制度進行公示，并通過內(nèi)部刊物、會議等形式進行宣傳，使全院護士明確了解并遵守本制度。第七章生效時間