輸卵管近端阻塞病理及手術(shù)治療2

近端輸卵管阻塞的病理與手術(shù)治療中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

張帝開2025/1/15概況

輸卵管疾病是造成女性不孕的一個重要病因：國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會1990年結(jié)果顯示約占不孕婦女的20%~30%;國內(nèi)為20%~32.8%;2025/1/15幾個概念輸卵管炎癥阻塞為主：國外報道50%以上，國內(nèi)報道達(dá)70%;發(fā)生率逐年增加：近年來隨著性傳播疾病、宮內(nèi)感染、子宮內(nèi)膜異位癥等的增多；單純位于近端約占10%

25%：常涉及近端、中段或傘端，2025/1/15解剖與生理特點(diǎn)病因?qū)W診斷方法治療方法2025/1/15解剖與生理特點(diǎn)間質(zhì)部和峽部的一部分，其中有UTJ；間質(zhì)部長約1~2.5cm,直徑0.8~1.4mm，纖毛細(xì)胞明顯減少；峽部長約2~3cm，直徑1~2mm，纖毛細(xì)胞占上皮細(xì)胞總數(shù)20%~30%。UTJ結(jié)構(gòu)上是子宮三層肌組織與輸卵管肌層的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。2025/1/15功能上：UTJ具有括約肌的作用：調(diào)節(jié)精子和受精卵的運(yùn)送；阻止月經(jīng)血和和產(chǎn)后蛻膜細(xì)胞倒流；峽部（尤其是近端）：精子獲能、發(fā)生頂體反應(yīng)和貯存的部位；調(diào)控貯存于峽部精子的釋放；2025/1/15病因一、感染輸卵管內(nèi)膜炎癥堵塞不功能影響孕輸卵管周圍炎癥2025/1/15一直以來人們認(rèn)為導(dǎo)致盆腔感染和輸卵管炎癥的病原體多為厭氧菌和需氧菌，兩者并存或多種厭氧菌混合感染（10%-30%）;淋病雙球菌和結(jié)核菌感染所致輸卵管炎癥阻塞近年來有上升的趨勢;沙眼衣原體(CT)和支原體感染目前已成為盆腔炎癥疾病和生殖器炎癥的主要原因,文獻(xiàn)報道輸卵管不孕CT感染率達(dá)74%，UU感染達(dá)82%之多.2025/1/15感染的途徑:主要經(jīng)宮頸或子宮內(nèi)膜傷口侵入，沿生殖道粘膜上行感染輸卵管粘膜，它常發(fā)生在流產(chǎn)、分娩、宮腔內(nèi)操作及異物殘留后感染。其次為沿陰道上部及宮頸旁腹膜后淋巴系統(tǒng)向輸卵管延伸，也見于流產(chǎn)后、產(chǎn)褥期及放置宮內(nèi)節(jié)育器的感染。第三，血道感染。2025/1/15我們的結(jié)果顯示：

（2000年，張帝開等，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志）醫(yī)院近端輸卵管閉塞性不孕癥的發(fā)病率組別總?cè)藬?shù)輸卵管性不孕癥近端輸卵管閉塞性不孕癥（婦科）病例數(shù)（發(fā)病率%）病例數(shù)（發(fā)病率‰）A285227（0.947）7（2.454）B325352（1.598）20（6.148）C3226132（4.092）67（20.769） 2025/1/151995年，張帝開等，中華婦產(chǎn)科雜志臨床特征與病理類型的關(guān)系（例數(shù)）臨床例數(shù)慢性輸卵管子宮結(jié)節(jié)性管腔纖維輸卵管未發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)炎癥內(nèi)膜異位癥輸卵管炎閉塞結(jié)核明顯病變 人工流產(chǎn)刮宮史10622000放置IUD4400000異位妊娠1100000盆腔炎史5410000其它13900211 合計3324322112025/1/15管腔變窄粘膜上皮部分脫落固有層及肌層纖維組織增生LC、NC浸潤2025/1/15管腔纖維組織填塞粘膜上皮消失各層纖維組織增生散在LC浸潤2025/1/15輸卵管纖維組織增生；LC浸潤為主；結(jié)核球；干酪樣壞死2025/1/15二、子宮內(nèi)膜異位癥

常發(fā)生于輸卵管間質(zhì)部或峽部，導(dǎo)致輸卵管近端阻塞，占14%~18%；引起盆腔廣泛粘連阻塞影響攝卵影響孕卵運(yùn)行病理形態(tài)學(xué)：2025/1/15粘膜層、肌層、漿膜層有子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)；纖維組織增生、LC浸潤；管腔變窄或閉塞。2025/1/15三、結(jié)節(jié)性輸卵管炎最新理論認(rèn)為：SIN是輸卵管上皮侵入肌層，繼發(fā)輸卵管肌層肥大（類似異位癥的過程）；國外報道SIN占近端閉塞的24%~27%；典型的表現(xiàn)為輸卵管峽部近端2MM受累，呈結(jié)節(jié)狀，峽部肌層肥厚；病理形態(tài)學(xué)：2025/1/15

肌層內(nèi)有多個腺樣組織，主腔分辨不清；腺腔襯覆輸卵管粘膜腺上皮；周圍由粗厚的平滑肌包繞。2025/1/15四、輸卵管損傷手術(shù)：

輸卵管電凝絕育術(shù)；輸卵管粘堵絕育術(shù)；子宮肌瘤剔除術(shù)2025/1/15五、輸卵管周圍病變

盆腔手術(shù)后粘連盆腔腫瘤輸卵管推移、牽拉輸卵管局部受壓2025/1/15六、輸卵管粘膜息肉

指突入輸卵管管腔的小病灶。常發(fā)生于輸卵管間質(zhì)部，偶見于峽部；在子宮切除的標(biāo)本中有11%的發(fā)生率。2025/1/15七、輸卵管先天不足

多為先天發(fā)育異常：

輸卵管階段性閉鎖輸卵管峽部缺損2025/1/15八、輸卵管功能障礙文獻(xiàn)報道HSG檢查發(fā)現(xiàn)的PTO中,10%∽20%為功能性而非解剖性阻塞，主要原因是子宮被造影劑（或氣體或液體）突然擴(kuò)張而引起的應(yīng)激反應(yīng)，刺激子宮引起反射性收縮、輸卵管痙攣。操作中應(yīng)避免人為因素。2025/1/15診斷輸卵管通液試驗(yàn)檢查（準(zhǔn)確率為84.2%~85%）子宮輸卵管造影術(shù)腹腔鏡下通染液試驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)）2025/1/15輸卵管鏡檢查輸卵管超聲檢查輸卵管放射核素檢查2025/1/15以腹腔鏡和HSG聯(lián)合應(yīng)用最為理想。但即使經(jīng)HSG和腹腔鏡證實(shí)為PTO者

17%輸卵管完全正常，

44%通暢但有炎癥或組織學(xué)異常，

真正的閉塞僅占39%。

我們的研究也發(fā)現(xiàn)未見病變。2025/1/15輸卵管阻塞的處理步驟：

明確阻塞的部位（診斷）經(jīng)宮腔通液術(shù)經(jīng)宮頸（非手術(shù)）輸卵管疏通治療手術(shù)復(fù)通術(shù)2025/1/15非手術(shù)治療方法

（1）經(jīng)宮腔通液術(shù)液體組成：NS:10-20ml、GM:8萬

、DX:5mg及hyaluronidase1500

，通過導(dǎo)管注入宮腔，以使液體能經(jīng)子宮輸卵管口進(jìn)入輸卵管，達(dá)到對一些輕度的輸卵管粘連起到疏通的作用，同時使局部消炎、組織軟化而使閉塞部位通暢。2025/1/15方法：月經(jīng)干凈后開始，隔天一次，排卵期前結(jié)束療程，大約4-6次為一療程。效果：多次通液成功率可達(dá)20%-60%。由于流體力學(xué)的改變，壓力經(jīng)過宮腔傳遞至輸卵管近端已大大減輕，因此分離粘連的作用受限制。

2025/1/15（2）經(jīng)宮頸輸卵管插管疏通術(shù)直接將導(dǎo)管插至輸卵管開口，沖洗輸卵管效果較佳。主要適用于近段輸卵管阻塞的診斷和疏通，疑有輸卵管遠(yuǎn)段粘連、不全阻塞者，應(yīng)有B超或放射介導(dǎo)下進(jìn)行試治。2025/1/15包括有：

直接插管（32.3%）；

宮腔鏡下（34.3%）；

放射介導(dǎo)下（34%）

超聲引導(dǎo)下；

輸卵管鏡直視下。2025/1/15手術(shù)：改良輸卵管宮角植入術(shù)傳統(tǒng)的輸卵管子宮角移植術(shù)方式:1)sharpcornual

wedgeexcision2)reamer3)posteriorfundaltechnique2025/1/15sharpconualwedgeexcision2025/1/15reamer2025/1/15posteriorfundaltechnique2025/1/15改良術(shù)式：主要手術(shù)材料和器械采用眼科精細(xì)手術(shù)器械，包括小圓刀、小剪刀、止血鉗、鑷子等；縫合輸卵管瓣時使用“4-0”無損傷逢線；直徑為2mm的硅膠管一條；金屬宮內(nèi)節(jié)育環(huán)一個。2025/1/15主要手術(shù)步驟

主要包括兩部分：一是錐形切除阻塞的近端輸卵管；二是將遠(yuǎn)側(cè)通暢的輸卵管從子宮角植入子宮腔。2025/1/15判斷輸卵管阻塞的部位：用麻醉硬外管插入輸卵管傘端，注入NS，觀察阻塞的部位；剪開輸卵管漿膜；

剪斷輸卵管管心及近端輸卵管系膜；

--------------2025/1/151.采用小圓刀自雙側(cè)宮角峽部近端，繞間質(zhì)部呈錐形銳性切入宮腔，完整切除間質(zhì)部及部分峽部閉塞的輸卵管，使雙側(cè)宮角呈現(xiàn)出內(nèi)小外大的錐形洞（通暢段輸卵管經(jīng)此洞植入）；2025/1/152025/1/152025/1/152.自輸卵管通暢段近端向其遠(yuǎn)端方向把輸卵管漿膜（與其管心）分離約1.5cm，暴露輸卵管管心，并非連同漿膜層植入宮角內(nèi)，從而使組織愈合更好，游離的漿膜還可縫合覆蓋于子宮角部創(chuàng)口；2025/1/153.把通暢段輸卵管近端管心（通常最好為輸卵管壺腹部開始部分）的作縱向剪開約0.5cm，使其分成前后兩瓣，可使管口較大及兩瓣較寬，易于縫合在子宮角錐形洞的前后壁上，管口不易愈著粘連；2025/1/152025/1/154.于錐形切開子宮角進(jìn)入子宮腔前，先采取有效的措施減少切口出血，使切口暴露好，組織層次能清晰分辨，止血措施包括在預(yù)計切口位置下方縫合結(jié)扎子宮動脈上行支終支及在子宮肌層注射子宮收縮劑；2025/1/15----2025/1/155.改進(jìn)輸卵管支架的放置方法：用硅膠管固定于金屬節(jié)育環(huán)上，術(shù)中見環(huán)自宮角切口放入宮腔，硅膠管的兩端分別自兩側(cè)宮角開口引出，再從輸卵管近端插入輸卵管管腔內(nèi)（成為輸卵管的支架），然后作輸卵管植入的縫合，術(shù)后7-10天經(jīng)陰道鉤出連同支架的節(jié)育環(huán)。2025/1/152025/1/152025/1/152025/1/152025/1/152025/1/15我們的結(jié)果顯示：

（1996年，張帝開等，中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報）近端輸卵管閉塞不孕癥患者手術(shù)效果盆腔病變n術(shù)后通暢宮內(nèi)妊娠妊娠率（%)嚴(yán)重盆腔粘連1414321.43輕度盆腔粘連21150.00盆腔無粘連88562.50合計2423937.50 2025/1/15

1994年，陳學(xué)惶、張帝開等，

中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報

122例苯酚膠漿絕育術(shù)后的治療效果年齡（歲）n隨訪數(shù)

宮內(nèi)妊娠妊娠率（%)P值21-25110026-3039352262.9>0.0531-3574714867.6>04>0.05合計1221147565.8 2025/1/15手術(shù)效果的影響因素：盆腔粘連一方面粘連包裹了卵巢，排卵受到影響；另外是輸卵管傘受到破壞，影響拾卵。術(shù)中處理解除粘連----包裹卵巢和傘部的粘連；不影響的可不作分離；術(shù)后防止粘連----幾丁糖，生物膠，中分子右旋糖酐2025/1/15不孕年限：超過5年妊娠機(jī)會下降（但統(tǒng)計學(xué)無意義）年齡的影響輸卵管長度的影響支架的作用2025/1/15

手術(shù)成功的關(guān)鍵促使植入的輸卵管愈合良好，防止重新發(fā)生粘連閉塞：(1)子宮角錐形切口大小應(yīng)以能順利把輸卵管植入無困難為宜;(2)輸卵管切口剪成前、后兩瓣比上、下兩瓣更為合理，且防止錯位或扭轉(zhuǎn)；(3)要使輸卵管開口與子宮角切口內(nèi)膜邊緣相接，植入部分完全覆蓋子宮角切口創(chuàng)面；2025/1/15(4)植入段輸卵管的漿膜層應(yīng)游離推開，使植入后輸卵管以肌層與子宮角切口肌層創(chuàng)面相接觸，促進(jìn)愈合。游離的漿膜層可用以覆蓋子宮角切口，并有助于固定輸卵管的植入部；(5)植入部輸卵管切口最好在壺腹部的近端，管徑較大，兩瓣較寬，既易于縫合又減少愈著機(jī)會，輸卵管亦可保留足夠的長度。2025/1/15(6)避免宮角血腫形成、否則血腫壓迫輸卵管，既影響植入面愈合又增加開口愈著的機(jī)會：術(shù)中宮肌內(nèi)注入宮縮劑；結(jié)扎子宮動脈升支終支；2025/1/15盡量減少組織損傷：采用精細(xì)的剪、鉗、縫合輸卵管瓣時使用“4-o”無損傷縫線，對保留段禁用有齒鉗、鑷夾持。術(shù)中用鹽水紗布墊覆蓋輸卵管以保持濕潤及避免拭擦；止血徹底和創(chuàng)面腹膜化較好。2025/1/15

治療問題2025/1/15關(guān)于解脲脲原體女性生殖道菌體較為復(fù)雜,其較高的支原體培養(yǎng)、檢測陽性率,具體有待于研究。支原體是一種條件致病菌它對人體的致病機(jī)理,仍值得深入探討。目前臨床診斷中尚未有亞型的檢測試劑盒；當(dāng)臨床檢測到解脲脲原體時，尤其是有癥狀時，或反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、或原因不明不孕癥病人等應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)闹委?。但無癥狀者，不能濫用抗菌素。治療仍然是經(jīng)驗(yàn)性的！與CT感染的治療類似?。?025/1/15關(guān)于沙眼衣原體

則主張積極治療Ideally,treatmentshouldbeeffective(microbiologicalcurerate>95%),easytotake(notmorethantwicedaily),withalowsideeffectprofile,andcauseminimalinterferencewithdailylifestyle(C).2025/1/15Recommendedregimens(a):

（CDC，UK-guideline）

Azithromycin

（希舒美）1gorallyinasingledose.orDoxycycline（強(qiáng)力霉素）100mgtwiceadayfor7days2025/1/15Doxycyclineandazithromycinhavebeen

themostrigorouslyinvestigated.

Thesehavebeenshowntohaveequalefficacyinclinicalstudies.

Azithromycinisconsiderablymoreexpensivethandoxycycline.

Azithromycinmaybeparticularlyusefulinpatientswitherratichealthcareseekingbehaviour(所以，應(yīng)提供希舒美，尤其是習(xí)慣到處尋醫(yī)、治療依從性差或不可能隨訪的人群，顯得更為經(jīng)濟(jì)有效。)2025/1/15此外：希舒美單劑1g口服平均組織濃度高：是血清濃度的10~100倍；平均組織半衰期長：可達(dá)68小時；保證了臨床治愈率。2025/1/15Alternativeregimens(a):

Erythromycin500mgfourtimesadayfor7daysor

Erythromycin500mgtwiceadayfor14daysor

Deteclo300mgtwiceadayfor7daysor

Ofloxacin200mgtwiceadayor400mgonceadayfor7daysor

Tetracycline500mgfourtimesadayfor7days.2025/1/15Pregnancyandbreastfeeding

Erythromycin500mgfourtimesadayfor7daysor

Erythromycin500mgtwiceadayfor14daysor

Amoxycillin500mgthreetimesadayfor7days.（CT）Patientsshouldhaveatestofcure3weeksaftercompletingtherapy.2025/1/15耐藥問題：當(dāng)久治無效，要考慮耐藥株感染的可能（尤其是CT）。選用喹諾酮類藥物：諾氟沙星400mg，bid，7~14天；氧氟沙星200~400mg，bid，7~14天；環(huán)丙沙星500mg，bid，7天；2025/1/15合并感染的治療：GC與CT合并感染比例高達(dá)20%~40%。希舒美單劑1g或2

g口服。可同時覆蓋GC和CT，且對產(chǎn)

-內(nèi)酰胺酶的淋菌有效。2025/1/15Managementofsexualpartners

性伴侶同時治療

頓服療法后7日內(nèi)，或在7日療法完成前避免性交。2025/1/15