登革熱診療方案(2024年版)

登革熱診療方案

（2024年版）目錄一、概述及病原學(xué)二、臨床及輔助檢查三、診斷及鑒別診斷四、治療及預(yù)防一、概述及病原學(xué)登革熱（Denguefever，DF）是由埃及伊蚊和白紋伊蚊傳播登革病毒（Denguevirus，DENV）引起的急性蚊媒傳染病。臨床以高熱、全身肌肉骨關(guān)節(jié)痛、皮疹、出血及白細(xì)胞、血小板減少為特征，重癥病例可出現(xiàn)休克、多器官衰竭、死亡等。有4種血清型（DENVⅠ～Ⅳ），主要分布在東南亞、美洲、西太區(qū)、非洲和地中海東部區(qū)域的100多個(gè)國家。概述一、概述及病原學(xué)黃病毒科黃病毒屬，單股正鏈RNA病毒外膜含型、群特異性抗原（脂蛋白）1~4血清型，四型之間有交叉免疫反應(yīng)2型的出血、大出血及死亡率高于其他型病原學(xué)一、概述及病原學(xué)抵抗力：不耐熱，60℃30min，或100℃2min均可滅活耐低溫和干燥，

－70℃或冷凍干燥4℃可長期保存不耐酸，乳酸、高錳酸鉀均可滅活乙醚、紫外線、0.05%福爾馬林都可以滅活病原學(xué)一、概述及病原學(xué)1、傳染源：患者和隱性感染者；帶病毒的非靈長類動物無慢性患者（病毒攜帶者）；在發(fā)病前6～18小時(shí)至病程第5天，可使叮咬的伊蚊受染；隱性感染者為人群的1/3，更易傳播流行病學(xué)

一、概述及病原學(xué)2、傳播途徑伊蚊叮咬傳播主要是埃及伊蚊和白伊蚊儲存宿主人際間無傳染流行病學(xué) 一、概述及病原學(xué)3、易感人群和免疫情況：新流行區(qū)人群普遍易感；老疫區(qū)以兒童為多免疫力：同型之間較持久免疫力，異型感染可能加重免疫反應(yīng)重復(fù)感染，混合感染流行病學(xué) 一、概述及病原學(xué)流行特點(diǎn)地方性：在熱帶、亞熱帶地域；季節(jié)性：夏秋季（蚊子多的季節(jié)）；輸入性：緬甸、柬埔寨等；國內(nèi)各省均有報(bào)道；突然性：傳播迅速，發(fā)病率高，病死率低；周期性：3～5年；多首發(fā)于市鎮(zhèn)，后向農(nóng)村蔓延。流行病學(xué)

二、臨床及輔助檢查潛伏期1～14天，多為5～9天。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣分期：急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期多數(shù)病例病情較輕，自限性少數(shù)病例重癥，病死率臨床表現(xiàn)二、臨床及輔助檢查發(fā)熱持續(xù)3-7天，所有病人幾乎都有突起發(fā)熱高熱占多數(shù)，

伴畏寒部分病例3~5天體溫下降，1~3天后再次發(fā)熱，“雙峰熱”臨床表現(xiàn)—急性發(fā)熱期二、臨床及輔助檢查全身疼痛和毒血癥狀：頭痛，肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，但外觀無紅腫消化道癥狀：可有食欲下降，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘嚴(yán)重者：疲乏無力呈衰竭狀態(tài)臨床表現(xiàn)—急性發(fā)熱期二、臨床及輔助檢查病程第3～6天出疹，持續(xù)3～5天后逐漸消退形態(tài)多樣，可同時(shí)出現(xiàn)兩種或多種皮疹多顏面四肢可見充血性皮疹或點(diǎn)狀出血疹皮島樣表現(xiàn)：融合成片紅色斑丘疹，其間可見散在正常皮膚多有癢感，大部分不脫屑臨床表現(xiàn)—急性發(fā)熱期二、臨床及輔助檢查25％～50％病例有不同程度的出血現(xiàn)象注射部位有瘀點(diǎn)皮下出血（出血點(diǎn)，紫癜，瘀斑、血腫）牙齦出血、鼻衄等束臂試驗(yàn)可陽性臨床表現(xiàn)—急性發(fā)熱期二、臨床及輔助檢查多出現(xiàn)在病程4~8天，表現(xiàn)：高熱持續(xù)不緩解，或熱退后病情加重劇烈腹痛，持續(xù)嘔吐嚴(yán)重出血：皮下、消化道、陰道、咯血、血尿、顱內(nèi)出血毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲，漿膜腔積液白細(xì)胞、血小板下降，HCT升高嚴(yán)重者休克，DIC，多臟器功能受損，少數(shù)繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染臨床表現(xiàn)—極期二、臨床及輔助檢查極期后病情好轉(zhuǎn)，癥狀減輕，皮疹消退白細(xì)胞、血小板逐漸恢復(fù)少數(shù)患者乏力持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月普通登革熱僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期少數(shù)病例發(fā)展為重癥登革熱臨床表現(xiàn)—恢復(fù)期二、臨床及輔助檢查嚴(yán)重的出血、血漿滲漏及器官損傷包括以下三種類型：登革出血熱登革休克綜合癥其他重癥病例重癥登革熱二、臨床及輔助檢查1、出血：皮下、嘔血、咯血、消化道、陰道、血尿、顱內(nèi)出血等2、休克：心動過速、肢端濕冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞3秒、脈搏細(xì)弱或測不到、脈壓差減小，血壓低于90/60mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降20%以上重癥登革熱二、臨床及輔助檢查3、嚴(yán)重器官損害肝損傷：血清ALT和/或AST＞1000IU/L，TB＞85.5μmol/L；腎損傷：血清肌酐＞176.8μmol/L或高于正常值上限且超出基線值2倍，或尿量少于0.5ml/（kg·h）持續(xù)至少24h；心臟受累：心功能衰竭、心源性休克、惡性心律失常等；神經(jīng)系統(tǒng)受累：腦病、腦炎、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征等；呼吸系統(tǒng)受累：ARDS、肺出血和胸腔積液甚至血性胸水等，表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸急促、鼻翼扇動、發(fā)紺。其他：橫紋肌溶解、急性胰腺炎等。重癥登革熱二、臨床及輔助檢查危重人群：年齡>65歲伴有基礎(chǔ)疾病者晚期妊娠營養(yǎng)不良或肥胖者二次感染登革病毒二次感染所致的抗體依賴性增強(qiáng)作用（Antibody-DependentEnhancement，ADE）重癥登革熱二、臨床及輔助檢查重癥預(yù)警因子：持續(xù)高熱一周或熱退后癥狀無改善嚴(yán)重腹痛、嘔吐，心悸，昏睡或煩躁不安明顯出血傾向，早期血小板快速下降少尿白蛋白下降，D二聚體、乳酸升高HCT升高，胸水、腹水、膽囊水腫心律失常臨床表現(xiàn)—極期二、臨床及輔助檢查1、血常規(guī)WBC↓↓、N%↓、PLT↓血漿滲漏可有HCT增高（>20%）

2、血生化ALT，AST，CK，LDH，BUN升高，少數(shù)有總膽紅素增高低蛋白血癥，低鈉血癥，低鉀血癥

3、凝血功能PT及APTT時(shí)間延長纖維蛋白原，凝血酶原及凝血因子顯著降低實(shí)驗(yàn)室檢查二、臨床及輔助檢查病原學(xué)及血清學(xué)檢查：1、抗原檢測：急性發(fā)熱期血液中采用膠體金法或酶聯(lián)免疫法檢測登革病毒NS1抗原陽性。2、核酸檢測：血液、腦脊液等標(biāo)本中登革病毒核酸檢測陽性。3、病毒培養(yǎng)分離：從血液等標(biāo)本中培養(yǎng)分離到登革病毒。實(shí)驗(yàn)室檢查二、臨床及輔助檢查4、血清抗體檢測：初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出IgM抗體，發(fā)病2周后達(dá)到高峰，可維持2～3月。IgM抗體檢測陽性提示新近感染登革病毒，適用于登革熱早期診斷，但與其他黃病毒屬存在交叉反應(yīng)。發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年甚至終生。發(fā)病1周內(nèi)檢出高水平IgG抗體，提示二次感染。實(shí)驗(yàn)室檢查二、臨床及輔助檢查一、概述及病原學(xué)1、超聲檢查：腹部超聲可見肝脾腫大，膽囊壁增厚、腹腔積液、盆腔積液。心臟超聲可見心臟博動減弱，嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)降低。2、胸片、CT和核磁共振檢查：可見胸腔積液、腹腔積液、心包積液、心臟擴(kuò)大等。神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可見腦水腫、顱內(nèi)出血等。3、心電圖檢查：可見心律失常、傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST段抬高及T波倒置等。其他檢查三、診斷及鑒別診斷1、流行病學(xué)資料發(fā)病前14天去過疫區(qū)工作生活區(qū)域周圍1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過登革熱2、臨床特征3、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷（WS216-2018）三、診斷及鑒別診斷疑似病例：發(fā)病前14天內(nèi)曾到過登革熱流行區(qū)，或居住地或工作場所周圍1月內(nèi)出現(xiàn)過登革熱病例符合登革熱臨床表現(xiàn)診斷（WS216-2018）三、診斷及鑒別診斷臨床診斷病例：疑似病例，符合一下任意一條登革病毒IgM抗體檢測陽性登革病毒NS1抗原檢測陽性診斷（WS216-2018）三、診斷及鑒別診斷確診病例：疑似或臨床診斷病例，具備以下任何一條：RT-PCR檢出登革熱核酸分離出登革熱病毒恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度較急性期上升4倍以上診斷（WS216-2018）三、診斷及鑒別診斷1、發(fā)熱伴出血疾病腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征、鉤端螺旋體病基孔肯雅熱、黃熱病等2、發(fā)熱伴皮疹疾病麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病3、血液系統(tǒng)疾?。喊准?xì)胞、血小板減少4、急性中毒、重型藥物疹、感染休克等鑒別診斷四、治療及預(yù)防治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療病例應(yīng)采取防蚊隔離治療尚無有效抗病毒治療藥物，以對癥支持治療為主重癥病例的早期識別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵病程超過5天，體溫正常超過24小時(shí)及以上可解除隔離治療原則四、治療及預(yù)防臥床休息，清淡飲食，避免過早下地活動，防止病情加重。監(jiān)測生命體征、水電解質(zhì)平衡、血小板、紅細(xì)胞壓積等，極期患者密切監(jiān)測重癥早期預(yù)警指標(biāo)。對血小板明顯下降者，慎用有創(chuàng)檢查，進(jìn)行動靜脈穿刺時(shí)要防止出血、血腫發(fā)生。避免盲目使用抗菌藥物。繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染者，根據(jù)感染部位及可能的病原菌，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，并根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥。一般治療四、治療及預(yù)防1、降溫：物理降溫和藥物降溫—對乙酰氨基酚止痛退熱藥物慎用，可誘發(fā)急性血管內(nèi)溶血或因大量出汗而引起虛脫。腎上腺皮質(zhì)激素對高熱不退及毒血癥狀嚴(yán)重或休克者，可短期應(yīng)用小劑量。2、補(bǔ)液：對出汗多、嘔吐、腹瀉者，先口服補(bǔ)液，必要時(shí)應(yīng)采用靜脈補(bǔ)液；糾正脫水、低血鉀和代謝性酸中毒；不宜大量補(bǔ)液以防誘發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓征、腦疝的可能性。

3、鎮(zhèn)靜止痛：予對癥處理對癥治療四、治療及預(yù)防1、出血的治療出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道??血者給予抑酸藥、生長抑素等藥物治療。嚴(yán)重出血者伴血紅蛋白低于70g/L，根據(jù)病情輸注濃縮紅細(xì)胞。嚴(yán)重出血伴血小板計(jì)數(shù)低于30×109/L，應(yīng)及時(shí)輸注血小板。重癥治療四、治療及預(yù)防2、抗休克治療。出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇，在擬診為休克起3h內(nèi)輸注至少30ml/kg的晶體溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇；完成初始復(fù)蘇后，評估血流動力學(xué)調(diào)整下一步液體使用。液體復(fù)蘇治療無法維持有效灌注時(shí)，應(yīng)積極使用血管活性藥物。對發(fā)生嚴(yán)重血漿外滲，尤其是伴有低蛋白血癥者，可給予人血白蛋白輸注。若有條件，動態(tài)監(jiān)測乳酸。重癥治療四、治療及預(yù)防3、維護(hù)臟器功能心臟損傷：臥床休息，存在嚴(yán)重心律失常時(shí)，可給予抗心律失常藥物治療。發(fā)生心衰時(shí)，限制液體入量，給予利尿、擴(kuò)血管等治療。并發(fā)急性心肌炎時(shí)，可給予糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白治療。腦病和腦炎：給予脫水或利尿劑，也可給予糖皮質(zhì)激素減輕腦組織炎癥和水腫。出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭應(yīng)及時(shí)給予輔助通氣支持治療。嚴(yán)重腎損傷：可給予血液凈化等治療，避免使用腎損害藥物。嚴(yán)重肝損傷： 護(hù)肝藥物治療，肝衰竭可給予人工肝治療，避免使用肝損害藥物。重癥治療四、治療及預(yù)防1、控制傳染源注意輕型患者的發(fā)現(xiàn)單純隔離患者不足以制止流行2、切斷傳播途徑清理城市家居蚊蟲生存環(huán)境3、提高人群免疫力預(yù)防四、治療及預(yù)防我國無批準(zhǔn)上市的登