良性前列腺增生癥

良性前列腺增生癥

（BenignProstaticHyperplasia，BPH） 四川大學(xué)華西醫(yī)院老年科董碧蓉教授博士生導(dǎo)師老年科醫(yī)生為什么要關(guān)注前列腺疾病？BPH常見(jiàn)的老年男性疾病

>60歲男性，BPH>50%>80歲男性，BPH>88%

隨著人口老齡化，BPH發(fā)病率將以每年2%速 度上升宿主年齡(歲）年齡組有鏡下BPH%前列腺增生隨年齡進(jìn)展不同國(guó)家尸解BPH與年齡關(guān)系樣本數(shù)前列腺平均重量年齡范圍（年）良性前列腺增生癥是一種進(jìn)展性疾病

急性尿潴留泌尿道感染膀胱憩室，結(jié)石腎積水血尿腎功能衰竭痔瘡疝氣如果不及時(shí)治療或治療不恰當(dāng)，可能導(dǎo)致：良性前列腺增生癥的合并癥前列腺增生的診斷（1）病史詢(xún)問(wèn)經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超血清前列腺特異性抗原（PSA）直腸指檢尿動(dòng)力學(xué)癥狀評(píng)分（IPSS）血肌酐、靜脈尿路造影、尿道膀胱鏡檢等最常用前列腺增生的診斷（2）國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表(IPSS)0-7分=輕度；8-19分=中度；20-35分=重度經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超了解前列腺形態(tài)、大小、有無(wú)異?；芈暋⑼蝗氚螂壮潭?、殘余尿量經(jīng)腹B超檢查可以了解泌尿系統(tǒng)（腎、輸尿管）有無(wú)積水、擴(kuò)張，結(jié)石或占位性病變前列腺增生的診斷（3）血清前列腺特異性抗原（PSA）前列腺增生、前列腺癌、前列腺炎都可使PSA上升血清PSA與前列腺增生相關(guān)性為0.3ng/ml；與前列腺癌相關(guān)性為3.5ng/ml

血清PSA≥4ng/ml作為分界點(diǎn)是前列腺癌穿刺活檢的指征血清PSA作為一項(xiàng)危險(xiǎn)因素可以預(yù)測(cè)前列腺增生的臨床進(jìn)展前列腺增生的診斷（4）心血管疾病的發(fā)病率和死亡率腦卒中的發(fā)生率冠心病心血管疾病的危險(xiǎn)因素如血脂異常胰島素抵抗腎功能不全LUTS癥狀及AURZusman.ClinCardiol.2004,27,63-69.BPH是一種全身影響性疾病治療BPH可以降低BPH的治療目標(biāo)客觀(guān)指標(biāo)的改善尿流率殘余尿癥狀前列腺體積10年前觀(guān)點(diǎn)目前觀(guān)點(diǎn)BPH治療新動(dòng)向BPH分階段治療策略BPH藥物使用情況每1000男性中使用BPH藥物的人數(shù)年藥物治療藥物治療前列腺增生治療的首選方法AUA推薦的藥物治療5α還原酶抑制劑α受體阻滯劑聯(lián)合用藥MTOPS—藥物治療決策圖MTOPS:新分析AdaptedfromKaplanSAetal.PresentedattheannualmeetingoftheEuropeanAssociationofUrology,Istanbul,Turkey,March16–19,2005.LUTS病人，AUA癥狀評(píng)分≥8檢測(cè)前列腺體積（TPV）TPV<25mlTPV25–<40mlTPV≥40ml多沙唑嗪α-受體阻滯劑(1)α-受體阻滯劑適用于有下尿路癥狀的BPH患者各種α-受體阻滯劑能改善患者的癥狀，使癥狀評(píng)分改善30-40%，最大尿流率提高16-25%α-受體阻滯劑不影響前列腺體積和血清PSA水平連續(xù)使用α-受體阻滯劑1個(gè)月無(wú)明顯癥狀改善則不應(yīng)繼續(xù)使用α-受體阻滯劑(2)

1-AR阻滯劑常用的4種藥物（Alfu.Tam.Doxa.Tera）效果相似部分解除癥狀I(lǐng)PSS評(píng)分減少4-5點(diǎn)不良反應(yīng)有輕微不同(AUAGuideline.2003)

前列腺體積>40ml前列腺體積<40mlP=0.000248％5年后72％5α還原酶抑制劑---保列治針對(duì)病因的藥物

睪酮雙氫睪酮5

還原酶X5

還原酶抑制劑-保列治X5

-還原酶Ⅰ型：皮膚，肝臟Ⅱ型：前列腺、精囊、附睪和肝臟保列治Ⅱ型5

還原酶的特異性競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑降低血清DHT水平65%降低前列腺組織內(nèi)DHT水平85%～90%5α還原酶抑制劑---保列治5α還原酶抑制劑---保列治5α還原酶抑制劑---保列治保列治減少BPH患者發(fā)生AUR的風(fēng)險(xiǎn)

年齡前列腺體積血清PSA誘因：氣候，飲酒，勞累急性尿潴留相關(guān)因素PLESS----

保列治預(yù)防急性尿潴留的發(fā)生

危險(xiǎn)性下降57%(p<0.001)年01

234151050安慰劑保列治急性尿潴留概率(%)安慰劑組：急性尿潴留發(fā)生人數(shù)36 2620 18急性尿潴留高危人數(shù)1503 1454 13981347保列治組：急性尿潴留發(fā)生人數(shù)14 117 10急性尿潴留高危人數(shù)1513 1487144914217％3％MTOPS(3047例患者)

急性尿潴留的危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性下降保列治單用68%聯(lián)合療法(保列治+多沙唑嗪)81%MTOPS *對(duì)124名BPH患者采用6分評(píng)分方法對(duì)治療結(jié)果的重要性進(jìn)行“非常重要”至“毫不重要”的評(píng)分獲準(zhǔn)轉(zhuǎn)載自“德國(guó)病人調(diào)查報(bào)告”－ComplianceStudy:PROSCAI,conductedbyI+GGesundheitsforschung,Germany;February/March2000.癥狀改善92%避免進(jìn)行手術(shù)85%提高生活質(zhì)量78%前列腺縮小77%藥物的安全性77%5項(xiàng)在BPH治療中，被病人列為非常重要：德國(guó)病人調(diào)查報(bào)告01

234

151050安慰劑危險(xiǎn)性下降55%(p<0.001)年*Endoscopic(e.g.,transurethralprostatectomy)oropensurgeriesprimarily;othertherapieswereminimallyinvasive(e.g.,transurethralmicrowavetherapy)AdaptedfromMcConnellJDetalNEnglJMed2003;349(25):2385-2396;BautistaOMetalControlClinTrials2003;24:224-243.CumulativeincidenceofBPH-relatedsurgery1086420PercentagewitheventYearsfromrandomizationPlacebo(n=737)PROSCAR?(n=768)Doxazosin(n=756)Combination(PROSCAR+doxazosin)(n=786)0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.567%

risk

reduction(p<0.001)p<0.001p<0.001保列治＝聯(lián)合療法保列治對(duì)BPH導(dǎo)致血尿的作用BPH引發(fā)血尿的機(jī)制前列腺的腺泡及基質(zhì)增生引發(fā)了血管增生，這些增生的血管易破裂，形成反復(fù)出血BPH引起尿道前列腺部及膀胱粘膜充血、小靜脈淤血膀胱鏡、導(dǎo)尿等有創(chuàng)檢查可能誘發(fā)血尿保列治對(duì)BPH所致血尿具有

良好的預(yù)防和治療作用保列治組28例對(duì)照組27例再出血率4例(14%)17例(63%)手術(shù)干預(yù)無(wú)7例(26％)FOLEY研究(2000UROLOGY)55例BPH所致血尿隨訪(fǎng)1年保列治改善排尿減輕上尿路積水及腎損害減少泌尿系感染的機(jī)會(huì) 減少腹股溝疝的發(fā)生減少脫肛及痔瘡的發(fā)生通過(guò)改善排尿、增加尿流率，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生保列治的其他作用保列治對(duì)血清PSA的影響血清總PSA水平下降50%

游離PSA也降低50%，F(xiàn)/TPSA不受影響建議在5-還原酶抑制劑治療半年以上，血清PSA檢測(cè)值2.

BartschGetal.In:ChatelainCetal,eds.BenignProstaticHyperplasia.Plymouth,UK:

HealthPublicationLtd;2001:423-457.EtzioniRD,HowladerN,ShawPA,etal.Long-termeffectsoffinasterideonprostatespecificantigenlevels:resultsfromtheprostatecancerpreventiontrial.JUrol,2005,174:877-881.

THEMANAGEMENTOFBENIGNPROSTATICHYPERPLASIAGUIDELINE美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)指南（AUA，2003）****P<0.001BoylePetal.EurUrol.2004;45:620–626.*Men(%)5ARIs－保列治AlphablockersAdaptedfromRoehrbornCGCurrOpinUrol2001;11:17–25;NationalCancerInstitute.NIHPublicationNo.99-4303,1999.

α阻滯劑5-α還原酶抑制劑通過(guò)阻斷交感神經(jīng)活動(dòng)，松弛前列腺和膀胱頸平滑肌，改善癥狀，增加尿流率通過(guò)激素機(jī)制縮小前列腺體積，改善癥狀、增加尿流率、預(yù)防BPH進(jìn)展聯(lián)合用藥——互補(bǔ)式作用機(jī)制確保

既可快速緩解癥狀，又能持續(xù)控制BPH聯(lián)合治療：保列治+α-受體阻滯劑可選方式：5α還原酶抑制劑加任何一種α受體阻滯劑適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的前列腺增生患者當(dāng)體積≥25ml時(shí)，聯(lián)合治療減少前列腺增生臨床進(jìn)展危險(xiǎn)性的效果優(yōu)于α受體阻滯劑或5α還原酶抑制劑的單藥治療聯(lián)合用藥指征PV31mlPSA1.6ng/mlIPSS>20Qmax10ml/sPVR>40ml如果病人使用藥物治療已經(jīng)成功，就不應(yīng)該停藥。藥物治療應(yīng)該是個(gè)長(zhǎng)期的治療過(guò)程同時(shí)需要考慮病人的PSA，前列腺體積及年齡。具有高危臨床進(jìn)展性的病人應(yīng)長(zhǎng)期用藥停藥研究目前沒(méi)有任何關(guān)于停止或間歇使用5a還原酶抑制劑治療BPH的研究如果停止5a還原酶抑制劑治療后,血清DHT在一周內(nèi)恢復(fù)到基線(xiàn)水平,PSA在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到基線(xiàn)水平,體積在6個(gè)月恢復(fù)到基線(xiàn)值水平停藥研究IPSS<20220例IPSS≥2082例110例109例42例40例維持原治療停用坦索羅辛停用坦索羅辛維持原治療1年Barkinetal.(2003)SMART-1研究(停用α受體阻滯劑)100806040200DT36

(n=111)DT24+D12

(n=109)Moderate

(BaselineIPSS<20)

(n=220)Patients(%)93%84%DT36

(n=42)DT24+D12

(n=40)Severe

(B