12～30月齡兒童健康檢查記錄表

12～30月齡兒童健康檢查記錄表姓 名： 編號□□□－□□□□□月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重/kg 上中下身長(高)/cm 上中下體格檢查面色1紅潤 2其他1紅潤 2其他1紅潤 2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合２未閉 cm× cm1閉合２未閉 cm× cm1閉合２未閉 cm× cm——眼睛1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過——1通過2未通過——出牙/（顆）////胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常步態(tài)—————1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1無 2肋串珠1無 2肋串珠1無 2肋串珠3肋軟骨溝3肋軟骨溝3肋軟骨溝可疑佝僂病體征4雞胸5手足鐲4雞胸5手足鐲4雞胸5手足鐲——6“O”型腿6“O”型腿6“O”型腿7“X”型腿7“X”型腿7“X”型腿血紅蛋白值—— g/L—— g/L戶外活動 小時/日 小時/日 小時/日 小時/日服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日——1.呼喚名字無反應(yīng)1.不會有意識叫“爸1312-32.不會模仿“再見”爸”或“媽媽”名稱短語或“歡迎”動作2.不會按要求指人或2.不會按吩咐做簡單2.興趣單一、刻板發(fā)育評估3.不會用拇食指對捏物事情3.不會示意大小便小物品3.與人無目光交流3.不會用勺吃飯4.不會跑4.不會扶物站立4.不會獨(dú)走4.不會扶欄上樓梯/臺階1無1無1無1無2肺炎 次2肺炎 次2肺炎 次2肺炎 次兩次隨訪間患病情況3腹瀉 次3腹瀉 次3腹瀉 次3腹瀉 次4外傷 次4外傷 次4外傷 次4外傷 次5其他 5其他 5其他 5其他 轉(zhuǎn)診建議1無 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)1合理膳食1合理膳食2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育指導(dǎo)疾病預(yù)防預(yù)防傷害疾病預(yù)防預(yù)防傷害疾病預(yù)防預(yù)防傷害疾病預(yù)防預(yù)防傷害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健6其他 6其他 6其他 6其他 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明：1．2（高3．體格檢查顆糙，甚至出現(xiàn)明顯的牙體結(jié)構(gòu)破壞為齲齒。1830（。4．戶外活動：詢問家長兒童在戶外活動的平均時間后填寫。D06.7．兩次隨訪間患病情況：填寫上次隨訪到本次隨訪間兒童所患疾病情況，若有，填寫具體疾病名稱。8．910．下次隨訪日