循環(huán)系疾病患兒的護(hù)理課件

循環(huán)系疾病患兒的護(hù)理小兒循環(huán)系解剖生理特點(diǎn)課堂目標(biāo)1.敘述胎兒血循環(huán)的特點(diǎn)及出生后血液循環(huán)的改變2.敘述小兒心臟位置、心率、血壓的特點(diǎn)。3.敘述先天性心臟病的病因、分類及常見癥狀心臟結(jié)構(gòu)心臟結(jié)構(gòu)心臟是一個(gè)復(fù)雜的中空器官小兒常發(fā)心臟病：先天性心臟?。╟ongenitalheartdisease,CHD）成人常發(fā)心臟?。褐鄻佑不孕呐K?。╝thero-scleroticheartdisease）房室管、心房、及心室的分隔室間隔膜部的形成及室間隔的封閉第2周原始心臟形成第4周心臟起循環(huán)作用第8周四腔心臟形成正常血液循環(huán)途徑胎兒血液循環(huán)途徑胎兒血液循環(huán)途徑通過動(dòng)脈導(dǎo)管通過卵圓孔血氧含量較高血氧含量較低通過靜脈導(dǎo)管下腔靜脈右心房右心室左心房左心室升主動(dòng)脈心腦及上半身肺動(dòng)脈降主動(dòng)脈下半身上半身靜脈血上腔靜脈臍靜脈動(dòng)脈血門靜脈靜脈血母體下半身靜脈血肺循環(huán)嬰兒出生后血流通道的關(guān)閉卵圓孔左心房壓力超過右心房時(shí)，功能上關(guān)閉5~7月時(shí)解剖上關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管足月兒80%生后24h內(nèi)功能性關(guān)閉80%于3個(gè)月內(nèi)解剖上關(guān)閉95%1年內(nèi)解剖上關(guān)閉靜脈導(dǎo)管6~8周內(nèi)閉鎖形成韌帶胎兒與出生后血液循環(huán)比較A胎兒期B出生后由母體循環(huán)完成氣體交換由肺循環(huán)完成氣體交換多為混合血，心、腦、上半身血氧含量高于下半身靜脈血和動(dòng)脈血分開卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管開放卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管閉合肺動(dòng)脈壓與主動(dòng)脈相似，肺循環(huán)阻力高肺動(dòng)脈壓下降，肺循環(huán)阻力低右心室高負(fù)荷左心室高負(fù)荷AB返回兒童心血管疾病檢查方法主要檢查方法病史及體格檢查：就診主要原因X線檢查心電圖（electrocardiogramECG）超聲心動(dòng)圖（echocardiagraphyECHO）心臟導(dǎo)管檢查：有創(chuàng)心血管造影：有創(chuàng)其它檢查輔助診斷明確診斷病史母妊娠史：孕期3個(gè)月內(nèi)感染、使用藥物、接觸射線、毒物史先天性心臟病常見癥狀：紫紺喂養(yǎng)困難呼吸困難發(fā)育遲緩出汗疲乏聲嘶體格檢查測量血壓：測量雙上肢和下肢血壓望診：生長發(fā)育、營養(yǎng)、呼吸困難、胸前區(qū)隆起、紫紺（唇舌和甲床）、杵狀指、合并其它畸形觸診：心前區(qū)抬舉感、震顫、動(dòng)脈搏動(dòng)、肝脾大小叩診：心臟濁音界大小聽診：S1、S2、異常心音及雜音患兒，男，3歲，TOF，中央性青紫（+）患兒，女，5歲單心室、單心房，中央性青紫（+）患兒，男，3歲VSD伴肺動(dòng)脈高壓,發(fā)育較同齡兒遲緩杵狀指（趾）聽診小兒聽診常用聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū)肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)聽診內(nèi)容：心率心律心音雜音：位置、分級(jí)、時(shí)相、性質(zhì)及有無傳導(dǎo)雜音的分類收縮期雜音S1之后開始，S2之前結(jié)束分為全收縮期雜音、早期、中期和晚期收縮期雜音舒張期雜音S2之后開始，S1之前結(jié)束分為早、中、晚三期雜音全期雜音X線檢查診斷價(jià)值如下心臟位置心胸比例心臟各腔及大血管影肺血管影肺門搏動(dòng)有無內(nèi)臟異位癥正位胸片的心臟投影你的X線診斷分別是什么？心電圖（ECG）主要診斷價(jià)值如下心律失常心臟傳導(dǎo)情況心房心室肥大心肌缺血小兒心電圖特點(diǎn)心率與年齡成反比嬰兒QRS波以右室占優(yōu)T波變異較大超聲心動(dòng)圖（ECHO）M型超聲心動(dòng)圖心腔的內(nèi)徑各房室壁厚度心功能二維超聲心動(dòng)圖心臟解剖結(jié)構(gòu)瓣膜實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)和功能心腔大小彩色Doppler超聲心動(dòng)圖血流流速、方向、有無紊流心腔壓力及跨瓣和狹窄前后壓差M型超聲心動(dòng)圖二維和彩色多普勒超聲心動(dòng)圖心臟導(dǎo)管檢查測定心腔及大血管壓力測定心腔及大血管血氧飽和度有無分流及分流位置評(píng)價(jià)肺血管床狀態(tài)心內(nèi)膜活檢及電生理測定20%12~14%30/1212~14%12~14%4~80~5100/1030/5100/60心血管造影診斷價(jià)值如下觀察造影區(qū)域的解剖和功能特點(diǎn)觀察血管位置和形態(tài)是復(fù)雜性先天性心臟病的主要檢查手段其它檢查放射性核素心血管造影同位素心肌顯象CT掃描磁共振成像（MRI）以上檢查方法相對(duì)較少用返回胎兒血液循環(huán)和出生后的改變胎兒血循環(huán)特點(diǎn)營養(yǎng)物質(zhì)、氣體是在胎盤進(jìn)行交換肺內(nèi)無氣體交換，只有體循環(huán)而無有效的肺循環(huán)特殊通道：靜脈導(dǎo)管，卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管開放絕大部分為混合血，肝血氧含量最高，心臟、腦及上半身次之，腹腔臟器及下肢最低出生后血液循環(huán)的改變1.臍-胎循環(huán)終止：

肺循環(huán)阻力，體循環(huán)阻力

2.卵圓孔關(guān)閉:呼吸建立肺循環(huán)壓力右室血流入肺內(nèi)左房壓當(dāng)左房壓〉右房卵圓孔閉合3.動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉：肺循環(huán)壓力體循環(huán)壓力動(dòng)脈導(dǎo)管血減少關(guān)閉各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點(diǎn)1.心臟大小和位置新生兒和<2歲嬰幼兒：心臟橫位，心尖在左第4肋間、鎖骨中線外側(cè).3～7歲心尖位于左第5肋間、鎖骨中線處。7歲以后心尖位置移到鎖骨中線以內(nèi)0.5～1cm。2.心率新生兒120～140次/分嬰兒110～130次/分2～３歲100～120次/分4～７歲80～100次/分8～14歲70～90次/分3.血壓新生兒平均收縮壓60～70mmHg1歲平均收縮壓70～80mmHg>2歲平均收縮壓(mmHg)=年齡x2+80mmHg或年齡x0.26+10.7kPa舒張壓=2/3收縮壓收縮壓高于此20mmHg為高血壓收縮壓低于此20mmHg為低血壓總論概述：概述先天性心臟病（簡稱先心?。┦翘簳r(shí)期心臟血管發(fā)育異常而形成的先天畸形，是小兒最常見的心臟疾病。

其發(fā)病率約為出生活產(chǎn)嬰的7~8‰，未經(jīng)治療者約34%可在1個(gè)月內(nèi)死亡，50%在1歲內(nèi)死亡，生后早期死亡者多為復(fù)雜畸形或病情較重者……概述病因

內(nèi)因：與遺傳、染色體畸變有關(guān)。心臟病是遺傳和環(huán)境因素等復(fù)雜關(guān)系相互作用的結(jié)果下列因素可能影響到胎兒的發(fā)育而產(chǎn)生先天性性畸形。1.胎兒發(fā)育的環(huán)境因素:(1)感染，妊娠前三個(gè)月患病毒或細(xì)菌感染,尤其是風(fēng)疹病毒，其次是柯薩奇病毒，其出生的嬰兒先天性心臟病的發(fā)病率較高。(2)其它：如羊膜的病變，胎兒受壓，妊娠早期先兆流產(chǎn)，母體營養(yǎng)不良、糖尿病、苯酮尿、高血鈣，放射線和細(xì)胞毒性藥物在妊娠早期的應(yīng)用，母親年齡過大等均有使胎兒發(fā)生先天性心臟病的可能。遺傳因素先天性心臟病具有一定程度的家族發(fā)病趨勢，可能因父母生殖細(xì)胞、染色體畸變所引起的。遺傳學(xué)研究認(rèn)為，多數(shù)的先天性心臟病是由多個(gè)基因與環(huán)境因素相互作用所形成。

其它有些先天性心臟病在高原地區(qū)較多，有些先天性心臟病有顯著的男女性別間發(fā)病差異，說明出生地海拔高度和性別也與本病的發(fā)生有關(guān)。在先天性心臟病患者中，能查到病因的是極少數(shù)，但加強(qiáng)對(duì)孕婦的保健，特別是在妊娠早期積極預(yù)防風(fēng)疹、流感等風(fēng)疹病毒性疾病和避免與發(fā)病有關(guān)的一切因素，對(duì)預(yù)防先天性心臟病具有積極意義。

先心病的分類根據(jù)畸形所在的位置和左右心腔之間有無分流將先心病分為三類。1.左向右分流型（潛伏青紫型）最常見，約占50%

室缺-VSD房缺-ASD動(dòng)脈導(dǎo)管未閉-PDA左向右分流型（潛伏青紫型）正常情況下，體循環(huán)壓高于肺循環(huán)壓，左室〉，右室不出現(xiàn)青紫。病理情況下，使肺動(dòng)脈和右室壓力并超過左室，使血液自右向左分流，而出現(xiàn)暫時(shí)性青紫。2.右向左分流型（青紫型）為病情重，死亡率高的類型。常見有法洛氏四聯(lián)癥-F4大動(dòng)脈錯(cuò)位-TGA由于畸形的存在，致使右室壓力并〉左室而使血液從右向左分流，使靜脈血全身青紫3.無分流型（無青紫型）指左右心臟之間或動(dòng)靜脈之間無異常通路或分流。如肺動(dòng)脈狹窄，主動(dòng)脈狹窄室間隔缺損

ventricularseptaldefect

VSD是最常見的先天性心臟病約占小兒先天性心臟病的一半。

VSD血液動(dòng)力學(xué)室缺血液動(dòng)力學(xué)改變肺動(dòng)脈高壓前右心房

右心室（血量增多）肺動(dòng)脈(擴(kuò)張)肺循環(huán)(充血)右心室（擴(kuò)大）左心房(肥大)左心室(肥大)（射血量減少）

體循環(huán)（供血不足）體循環(huán)（混合血）右心房左心房肺動(dòng)脈擴(kuò)張右心室（擴(kuò)大.肥大)肺動(dòng)脈高壓后左心室高動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓器質(zhì)性肺動(dòng)脈高壓分流分流室缺血液動(dòng)力學(xué)改變右心房

右心室（血量增多）肺動(dòng)脈(擴(kuò)張)肺循環(huán)(充血)右心室（擴(kuò)大）左心房(肥大)左心室(肥大)（射血量減少）

體循環(huán)（供血不足）體循環(huán)（混合血）青紫右心房左心房肺動(dòng)脈擴(kuò)張右心室（擴(kuò)大.肥大)肺動(dòng)脈高壓后左心室高動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓器質(zhì)性肺動(dòng)脈高壓分流分流VSD臨床癥狀

1.小型缺損：直徑<5mm，無癥狀2.中型直徑5~15mm大型缺損：直徑>15mm

（1）肺循環(huán)血多的表現(xiàn)（2）體循環(huán)血少的表現(xiàn)（3）聲音嘶?。?）晚期出現(xiàn)艾森曼格綜合征VSD臨床體征

心臟體征

望：心尖搏動(dòng)彌漫

觸：常觸及收縮期震顫

叩：心界擴(kuò)大

聽：胸骨左緣3—4肋間聞及Ⅲ——Ⅳ級(jí)全收縮期雜音，傳導(dǎo)廣泛，P2亢進(jìn)。ⅡⅢ/Ⅵ級(jí)收縮期雜音心臟體征VSDX線檢查1.肺野充血2.左室大或左右室大3.肺動(dòng)脈段突出4.主動(dòng)脈影縮小5.肺門博動(dòng)（透視下）VSD合并癥和治療房間隔缺損（ASD)分型

1.卵圓孔未閉2.第一孔未閉3.第二孔未閉(AtralSeptaldefect)ASD血液動(dòng)力學(xué)ASD血液動(dòng)力學(xué)上下腔靜脈右心房(血量增多)右心室（擴(kuò)大）肺動(dòng)脈（擴(kuò)張）肺循環(huán)充血通過ASD的分流肺靜脈左心房(血量減少)左心室(血量減少)主動(dòng)脈搏血量減少體循環(huán)供血不足ASD臨床表現(xiàn)

分流量?。簾o癥狀

分流量大：1、肺循環(huán)血多表現(xiàn)2、體循環(huán)血少表現(xiàn)

3、晚期出現(xiàn)艾森曼格綜合征

ASD臨床體征心臟體征

望：心前區(qū)隆起，心尖博動(dòng)彌漫

觸：心尖博動(dòng)抬舉感

叩：心界擴(kuò)大

聽：胸骨左緣2~3肋間聞及Ⅱ-Ⅲ級(jí)收縮期雜音，噴射狀，P2亢進(jìn)，伴固定分裂P2亢進(jìn)伴固定分裂，喀喇音Ⅱ-Ⅵ/Ⅵ級(jí)收縮期性雜心臟體征ASDX線檢查肺充血右房、右室大肺動(dòng)脈突出主動(dòng)脈影縮小肺門舞蹈（透視下）超聲心動(dòng)圖右心導(dǎo)管檢查心電圖：右房右室肥大ASD的治療

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

patentductusarteriosus

PDA

PDA約占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的15%～20%，是第三位常見類型女性較多見。PDA血液動(dòng)力學(xué)PDA血液動(dòng)力學(xué)變化右心房右心室肺動(dòng)脈(血流增多)肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺動(dòng)脈高壓體循環(huán)（供血減少）主動(dòng)脈左心室(擴(kuò)大)左心房(擴(kuò)大)降主動(dòng)脈變細(xì)周圍動(dòng)脈舒張壓降低分流肺循環(huán)充血右室肥大右室肥大PDA臨床癥狀分流量?。簾o癥狀，僅有雜音。分流量大：（1）肺循環(huán)血多的表現(xiàn)（2）體循環(huán)血少的表現(xiàn)（3）聲音嘶?。?）周圍血管征（5）晚期出現(xiàn)艾森曼格綜合征-----差異性青紫PDA心臟體征望：心尖博動(dòng)彌漫

觸：可觸及收縮或舒張期震顫

叩：心界擴(kuò)大

聽：胸骨左緣第2肋間聞及粗糙、響亮連續(xù)性機(jī)器樣雜音，向左頸部和背部傳導(dǎo)。并發(fā)癥：肺炎、心衰、亞急性細(xì)菌性內(nèi)膜炎Ⅲ-Ⅵ/Ⅵ級(jí)粗糙的連續(xù)性雜音心臟體征PDAX線檢查肺充血肺動(dòng)脈突出左房、左室大主動(dòng)脈增大肺門博動(dòng)（透視下）PDA的治療法洛四聯(lián)癥（F4)四種畸形：（1）肺動(dòng)脈狹窄（2）室間隔缺損（3）主動(dòng)脈騎跨（4）右心室肥大(Tetralogyoffallot)F4血液動(dòng)力學(xué)改變右心房右心室

左心房(血流減少)

左心室(血流減少)

主動(dòng)脈(血流量增多.擴(kuò)張)

混合進(jìn)入體循環(huán)(擴(kuò)大)(肥大)

右心室流出道梗阻肺血流量減少血氧合不足通過室缺通過右跨主動(dòng)脈

F4心臟體征

望：心前區(qū)隆起，心尖博動(dòng)彌漫

觸：觸及收縮期震顫

叩：心界一般不大

聽：胸骨左緣2—4肋間聞及Ⅱ—Ⅲ級(jí)噴射性收縮期雜音，P2減弱。Ⅱ-Ⅵ/Ⅵ級(jí)收縮期雜音，P2減弱或消失心臟體征F4X線檢查肺缺血心影正?；蛏源蟪省把バ涡摹盕4其它輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞增多，血小板減少。心電圖：提示右心室大心導(dǎo)管檢查+造影：

1.右心導(dǎo)管易進(jìn)入主動(dòng)脈和左心室。2.右心室注射造影劑時(shí)右室、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈同時(shí)顯影，左室顯影。法洛四聯(lián)癥的治療左向右分流先心病的癥狀1.生長發(fā)育遲緩2.反復(fù)呼吸道感染3.呼吸困難4.喂養(yǎng)困難5.活動(dòng)耐力下降6.心力衰竭右向左分流先心病的癥狀1.青紫2.杵狀指(趾)3.高血色素4.活動(dòng)能力下降5.蹲踞6.缺氧發(fā)作

病例分析（一）患兒，男，８歲，以發(fā)現(xiàn)“心臟雜音８年”為主訴住院．患兒８年前出生后不久查體時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，６年前逐漸出現(xiàn)劇烈活動(dòng)后心慌、氣短、口唇發(fā)紺、喜蹲踞，無腹脹及雙下肢水腫，無長期發(fā)熱史，自發(fā)病以來患兒精神尚可、食欲可、大小便正常。體格檢查Ｔ37oCＰ108次／分Ｒ22次／分ＢＰ110/80mmHg、體重20kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，頭顱無畸形，口唇發(fā)紺，扁桃體不腫大，肺無異常。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間鎖骨中線以內(nèi)，未觸及震顫，心濁音界向左擴(kuò)大，心率108次/分，律齊，胸骨左緣3、4肋間可聞及Ⅲ級(jí)噴射性收縮期雜音，Ｐ２減弱、腹軟、杵狀指，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出來。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC7.3X109/LN29.8%L61.5%RBC4.66XIO12Hb14