【出血性卒中的臨床表現(xiàn)與診斷】-出血性卒中

【出血性卒中的臨床表現(xiàn)與診斷】出血性卒中

【出血性卒中的臨床表現(xiàn)與診斷】出血性卒中

在臨床上，對(duì)于伴有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙和肢體癱瘓的患者,

都應(yīng)除外腦卒中。接診者應(yīng)詳細(xì)地詢問(wèn)病史，進(jìn)行初步的體格檢查，選擇有價(jià)值

的輔助診斷手段，初步篩查或排除出血性腦卒中患者。腦出血的臨床表現(xiàn)與診斷

腦出血好發(fā)于中老年，最常發(fā)生年齡是50歲左右，也見于青年高血壓病患

者。寒冷季節(jié)發(fā)病較多。一切能使血壓突然增高的因素都可成為其誘因，如情緒

波動(dòng)、用力排便、飽餐與劇烈運(yùn)動(dòng)等。多數(shù)患者起病急驟，無(wú)前驅(qū)癥狀。極少數(shù)

患者病前數(shù)天或數(shù)小時(shí)可出現(xiàn)短暫頭痛、眩暈、言語(yǔ)含糊、肢體麻木無(wú)力或意識(shí)

模糊等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)因出血部位、血腫大小、全身狀況及與周圍腦組織的關(guān)系

而異。大多數(shù)腦出血發(fā)生時(shí)，病情在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰。發(fā)病經(jīng)過(guò)短暫頭昏、頭

痛伴頻繁嘔吐，合并上消化道出血出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物。大的出血灶如果位于大腦

半球內(nèi)則產(chǎn)生對(duì)側(cè)的偏癱，如果位于后顱凹內(nèi)，則引起小腦或腦干的功能障礙（眼

球同向偏斜或眼肌癱瘓、鼾音呼吸、針尖樣瞳孔、高熱、四肢弛緩癱瘓和昏迷）。

隨即出現(xiàn)不同程度意識(shí)隙礙，伴有面色潮紅或蒼白、全身大汗淋漓、鼾聲呼吸或

潮式呼吸、脈搏緩慢而有力、血壓升高、瞳孔改變、二便失禁，嚴(yán)重者體溫升高、

去腦強(qiáng)直或四肢弛緩狀態(tài)、血壓下降、脈搏快而弱、瞳孔散大固定等。意識(shí)障礙

程度決定于出血量的多少與部位，一般來(lái)說(shuō)病變接近第三腦室中央腦灰白質(zhì)和丘

腦，或腦室出血，昏迷最易發(fā)生。小量腦出血可僅表現(xiàn)為如失語(yǔ)、偏癱等局灶神

經(jīng)障礙，甚至無(wú)癥狀、體征，臨床表現(xiàn)與缺血性腦卒中相似。部分患者可出現(xiàn)驚

厥，多為全身性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作，部分為杰克遜發(fā)作，可能與出血部位接近皮質(zhì)

有關(guān)。腦出血局灶神經(jīng)體征與發(fā)生出血的部位密切相關(guān)?；坠?jié)區(qū)出血是高血壓

性腦出血好發(fā)部位，其中以殼核（35%—50%）最常見，其次為丘腦（10%—15%）。

殼核出血：主要為豆紋動(dòng)脈出血引起。由于出血常波及內(nèi)囊，臨床表現(xiàn)病灶

對(duì)側(cè)肢體偏癱和中樞性面舌癱瘓、病灶偏身感覺(jué)障礙、同相偏盲之“三偏”征，

多數(shù)患者伴有雙眼轉(zhuǎn)向病灶側(cè)的凝視麻痹。丘腦出血：主要為丘腦穿通動(dòng)脈或丘

腦膝狀體動(dòng)脈破裂出血引起。小量出血可僅表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙。中等

量出血可出現(xiàn)特殊表現(xiàn)，包括丘腦感覺(jué)障礙（對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退，或感覺(jué)過(guò)敏，

或自發(fā)性偏身疼痛）、丘腦性語(yǔ)言、丘腦性癡呆、體象障礙、眼球活動(dòng)障礙（雙眼

垂直運(yùn)動(dòng)不能）。出血量大者通常早期伴有意識(shí)障礙。橋腦出血主要為基底動(dòng)脈

的旁正中動(dòng)脈或短旋動(dòng)脈破裂出血，約占10%—15%。大多數(shù)原發(fā)性腦干出血

位于橋腦，其次為中腦，延髓出血罕見。臨床上典型表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙，

針尖樣瞳孔（雙側(cè)交感神經(jīng)受損），四肢弛緩性癱瘓，去腦強(qiáng)直，中樞性高熱，大

汗，呼吸困難，伴有應(yīng)激性上消化道出血、急性肺水腫和急性心肌梗死，迅速死

亡。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)，尤其是MRI的發(fā)展，臨床也不乏見到表現(xiàn)較輕的小

量腦干出血，臨床表現(xiàn)為交叉性癱瘓，和一些如Weber、Foville、Millard-Gubler

和閉鎖綜合征等典型的腦干綜合征。小腦出血：主要為小腦上動(dòng)脈、小腦下動(dòng)脈

及小腦后下動(dòng)脈出血引起，約占10%。多數(shù)表現(xiàn)為后枕劇烈疼痛，眩暈，頻繁

嘔吐，發(fā)音含糊，眼球震顫，一側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，但無(wú)肢體癱瘓。累及腦干者可

出現(xiàn)腦干受損表現(xiàn).小腦半球大量出血者（＞15祀），導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓增高，病干

和四腦室受壓，迅速出現(xiàn)枕大孔疝而死亡。特征性眼征（上視障礙、眼球偏斜、

分離性斜視、會(huì)聚障礙、瞳孔縮小等），深淺感覺(jué)障礙和自發(fā)性偏側(cè)疼痛，意識(shí)

障礙多見旦重，累及或出血破入III腦室時(shí)出現(xiàn)中線癥狀，丘腦性失語(yǔ)等。腦葉出

血：約占10%,老年性腦葉出血應(yīng)警惕腦淀粉樣血管變性破裂出血。中等量出

血常表現(xiàn)頭痛、嘔吐，抽搐和腦葉局灶體征。額葉出血可出現(xiàn)Broca失語(yǔ)、偏癱、

凝視麻痹和摸索等，顆葉出血可出現(xiàn)Wernicke失語(yǔ)、精神癥狀；頂葉出血可有

出血體象障礙和偏身感覺(jué)障礙；枕葉出血可出現(xiàn)視野缺損。出血破入蛛網(wǎng)膜下腔

可伴有腦膜刺激征。少數(shù)小量出血可無(wú)癥狀和體征。腦室出血：主要由腦室內(nèi)脈

絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血引起，約占3%—5%。典型原發(fā)腦室性出血

發(fā)病后迅速昏迷，出現(xiàn)四肢抽搐或四肢弛緩性癱瘓，雙下肢病理征陽(yáng)性，甚則血

壓降低，體溫升高，呼吸淺數(shù)或不規(guī)則，去腦強(qiáng)直而死亡。

臨床疑似腦出血的首選檢查是頭顱CTo急性腦出血為圓形或卵圓形均勻高

密度，周圍有低密度水腫帶，可出現(xiàn)中線移位等占位效應(yīng)。幕上及小腦半球出血

陽(yáng)性率幾乎100%。對(duì)出血性卒中和缺血性卒中的診斷和鑒別診斷方面具有重要

的價(jià)值，為目前卒中最安全、有效、經(jīng)濟(jì)的檢查方法。頭顱CT能顯示血腫部位、

大小、性質(zhì)，出血有無(wú)破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔、血腫周圍水腫、有無(wú)占位效應(yīng)、

腦組織移位情況、腦室擴(kuò)大等，并可對(duì)進(jìn)展性出血和再次出血進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。病

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程中行多次CT檢查可了解病情的變化和臨床治療效果，對(duì)指導(dǎo)臨床治療、確定

治療方針以及預(yù)后評(píng)估有積極意義。MR對(duì)腦干出血和亞急性優(yōu)于CT,尤其是發(fā)

病4—5周后CT不能弗認(rèn)的腦出血，仍有很好的分辨率?？捎糜阼b別陳舊腦出血

與腦梗死。對(duì)疑有腫瘤、動(dòng)脈瘤或畸形等原因引起的出血，MRI檢查亦優(yōu)于CT

檢查。MRA較CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤等。DSA主要用于疑似腦

血管畸形、煙霧?。∕oyamoya）、血管炎等，能明確顯示腦血管病變部位、大小、

單發(fā)或多發(fā)性，尤其本無(wú)高血壓病史的年輕患者明確病因有意義。

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的臨床表現(xiàn)與診斷

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血可發(fā)生在任何年齡，常見于40-60

歲.女性較男性多見0發(fā)病急驟.多有劇烈活動(dòng)、勞累、用力、飲酒等誘因.動(dòng)

脈瘤發(fā)生破裂之前可無(wú)任何癥狀。部分動(dòng)脈瘤破裂前滲漏出血常伴有輕微頭痛

（警告性漏血），當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂時(shí)突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，因此對(duì)原有頭痛但頭痛性

質(zhì)發(fā)生突然變化者，應(yīng)及時(shí)行進(jìn)一步CT等檢查以排除動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜

下腔出血或正在擴(kuò)大的動(dòng)脈瘤；少數(shù)動(dòng)脈瘤可以通過(guò)對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫而產(chǎn)生局

灶神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)，如眼征（外眼肌癱瘓、復(fù)視、斜視等）、三叉神經(jīng)征（面

部疼痛）、視交叉或視束受壓（視力喪失、雙潁側(cè)視野缺損）等。SAH典型臨末表

現(xiàn)為突發(fā)性劇烈頭痛、嘔葉.、腦膜刺激征、血性腦脊液。常伴有短暫性意識(shí)障礙。

重者可迅速昏迷并在短期內(nèi)死亡。

腦膜刺激征陽(yáng)性常是蛛網(wǎng)膜下腔出血惟一的體征。25%蛛網(wǎng)膜下腔出血患者

眼底檢查可見玻璃體下出血，有診斷特異性。少數(shù)可伴有腦神經(jīng)障礙、感覺(jué)障礙

及偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。少數(shù)患者首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為全面性或部分性癇性發(fā)

作，或精神癥狀。老年蛛網(wǎng)膜下腔出血患者頭痛、腦膜刺激征可不典型，而以精

神癥狀、意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害為主要表現(xiàn)，應(yīng)高度重視。

SAH常見的并發(fā)癥：腦血管痙攣、梗阻性或交通性腦積水、心臟損害、肺功

能障礙、感染、高熱、消化道出血、電解質(zhì)（尤其是低鈉血癥）及多臟器功能衰竭

等。未經(jīng)外科或介入治療干預(yù)的動(dòng)脈瘤再出血幾率相當(dāng)高。一旦再次出血存活的

幾率大大下降。腰椎穿刺腦脊液（CSF）檢查是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要依據(jù)，

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均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，但在CT問(wèn)世后，腦脊液檢查

不再是確診蛛網(wǎng)膜下腔出血的惟一手段，如經(jīng)頭顱CT證實(shí)為SAH,除非有其他

診斷和治療需要，無(wú)須再行腰穿。SAN初期CSF表現(xiàn)為壓力增高、均勻血性病脊

液、蛋白增高、糖與氯化物多正常；發(fā)病12小時(shí)后，腦脊液黃變（腦脊液中紅細(xì)

胞即自行破壞，其中氧合血紅蛋白釋出，經(jīng)分解后變?yōu)槟懠t素），持續(xù)2?3周后

消失。頭顱CT檢查是確診蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選診斷方法。蛛網(wǎng)膜下腔出血主

要在顱底鞍上池、前后縱裂、大腦外側(cè)裂、環(huán)池等處出現(xiàn)高密度陰影。若cT己

明確診斷，不必再行腰穿。CT檢查可同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察出血量、出血血液分布、有

無(wú)再出血、是否伴有腦內(nèi)血腫、腦水腫情況、有無(wú)阻塞性腦積水和繼發(fā)血管痙攣

后腦梗死等。對(duì)小量出血或出血數(shù)天后積血已被腦脊液稀釋或清除，CT易漏診,

此時(shí)如懷疑臨床蛛網(wǎng)膜下腔出血需進(jìn)一步腰穿檢查證實(shí)。

頭部MR/MRA：可直接觀察異常血管的形態(tài)、部位、程度及與周圍組織而管

的關(guān)系，常用于病情相對(duì)穩(wěn)定后但不能常規(guī)DSA（數(shù)字減影血管造影術(shù)）的