藥學(xué)綜合知識與技能 課件 模塊6

項目一特殊人群的用藥指導(dǎo)——模塊五用藥咨詢與指導(dǎo)一、妊娠期用藥（一）妊娠婦女的生理特點（二）妊娠期婦女的藥動學(xué)特點吸收、分布、代謝、排泄（三）藥物對妊娠的危險性分級評價藥物對孕婦和胎兒的危害程度時，主要依據(jù)的是美國食品和藥品管理局（FDA）頒布的標準。將常用藥物分為A、B、C、D、X級共五類。（四）妊娠各時期藥物對胎兒的影響（五）妊娠期合理用藥原則二、哺乳期用藥（一）藥物從乳汁的排泄（二）哺乳期藥物風(fēng)險性分級哺乳期用藥危險性等級以FDA的劃分標準為L1-L5（三）哺乳期安全用藥原則三、老年人用藥（一）老年人的生理特點（二）老年人的藥動學(xué)特點（三）老年人用藥注意事項四、兒童用藥（一）兒童的生理特點（二）嬰幼兒期用藥特點（三）兒童期用藥特點五、新生兒用藥（一）新生兒的生理特點（二）新生期藥動學(xué)特點六、肝腎功能異常人群用藥（一）肝功能不全患者用藥1.肝功能不全患者的藥動學(xué)特點：2.肝功能損害時的藥效學(xué)改變：3.肝功能不全患者的用藥原則：4.肝功能不全患者給藥方案調(diào)整：（二）腎功能不全患者用藥1.腎功能不全患者的藥動學(xué)和藥效學(xué)特點：2.腎功能不全患者的用藥原則：3.腎功能不全患者給藥方案調(diào)整：謝

謝高血壓用藥一、高血壓概況定義、危險因素、控制目標臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥診斷、治療原則二、藥物治療三、用藥指導(dǎo)四、常見咨詢問題五、情景模擬六、崗位對接高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床綜合征。長期高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎及周圍血管、眼底等靶器官病理損害并致功能障礙的常見心血管疾病。其診斷標準為收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg。（1kPa=7.5mmHg，1mmHg=0.133kPa）一、高血壓概況1.定義

原發(fā)性高血壓（即高血壓?。┮匝獕涸龈邽橹饕R床表現(xiàn)但病因不明，約占所有高血壓患者的90%，?？梢鹦?、腦、腎等器官的病變，目前尚難根治但能被控制在臨床診斷中，必須除外各種疾病引起的繼發(fā)性高血壓，才能確診為原發(fā)性高血壓。

繼發(fā)性高血壓（即高血壓癥）有明確的原發(fā)疾病（如腎病、腦部病變、內(nèi)分泌疾病等），血壓增高只是其臨床癥狀之一，如果原發(fā)病能夠治好，那么高血壓癥狀也就自然消失。一、高血壓概況一、高血壓概況2.危險因素及控制目標高血壓的危險因素控制目標高鈉、低鉀膳食減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至＜5g，增加鉀攝入。同時，合理膳食，平衡膳食。超重和肥胖控制體重，使體重指數(shù)（BMI）＜24kg/m2；腰圍：男性<90cm，女性<85cm。過量飲酒不飲酒或限制飲酒。長期精神緊張減輕精神壓力，保持心理平衡。吸煙不吸煙，徹底戒煙，避免被動吸煙。缺乏體力活動增加運動；每周4～7次，每次持續(xù)30～60分鐘的中等強度運動（如步行、慢跑、騎自行車、游泳等）。血脂異常低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L糖尿病糖化血紅蛋白＜7%；空腹血糖4.4～7.0mmol/L；餐后2小時血糖或高峰值血糖＜10mmol/L。易發(fā)生低血糖、病程長、老年人、合并癥或并發(fā)癥多的患者，血糖控制目標可適當放寬。3.癥狀與體征大多數(shù)起病緩慢，缺乏特殊臨床表現(xiàn)，常導(dǎo)致診斷延遲，部分患者僅在測量血壓時或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)。常見癥狀：頭暈、頭痛、頸背肌肉緊張、疲乏無力、心悸、視物模糊等，典型的高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。高血壓患者還可出現(xiàn)受累器官的癥狀，如胸悶、胸痛、氣短、多尿等。高血壓體征一般較少。3.高血壓并發(fā)癥

在各種高血壓的并發(fā)癥中，以心、腦、腎的損害最為顯著，主要有以下幾種情況冠心病腦血管病慢性腎功能衰竭主動脈夾層由上可知，高血壓的并發(fā)癥有很多，而且發(fā)病急驟，病情兇險，嚴重威脅人類的健康，若不及時堅持有效的治療，可大大增加心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg可診斷高血壓。SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg為單純收縮期高血壓。4.診斷I期高血壓?。貉獕哼_到確診高血壓水平，臨床上無心、腦、腎并發(fā)癥表現(xiàn)者。II期高血壓?。貉獕哼_到確診高血壓水平，并有下列一項者：左心室肥厚或勞損，眼底視網(wǎng)膜動脈普遍或局部狹窄，蛋白尿（+）以上，測血漿肌酐濃度輕度升高。III期高血壓?。貉獕哼_到確診高血壓水平，并有下列一項者：心力衰竭，腎功能衰竭，腦出血或高血壓腦病，眼底視網(wǎng)膜出血或滲出且合并或不合并視神經(jīng)乳頭水腫。高血壓分期類別收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg正常血壓<120<80正常高值120～13980～89原發(fā)性高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90單純舒張期高血壓<140≥90血壓水平的定義和分類高血壓分級

低危組：

中危組：

高危組：

男性＜55歲、女性＜65歲，高血壓1級，無其他危險因素(1)高血壓2級(2)高血壓1級，有1-2個危險因素(1)高血壓1級或2級，有3個以上危險因素、兼糖尿病或靶器官損傷(2)高血壓3級無其他危險因素高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損傷高血壓危險分層很高危組：高血壓危險分層初診高血壓病人的評估及干預(yù)流程

5.治療原則1.降低風(fēng)險2.優(yōu)先使用長效降壓藥物3.聯(lián)合用藥對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊?，或單藥治療未達標的高血壓患者應(yīng)進行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。對血壓≥140/90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。4.起始劑量5.服藥時間6.個體化治療

二、藥物治療時機一線抗高血壓藥物利尿藥β受體阻斷藥鈣通道阻滯藥（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）血管緊張素II受體阻滯藥（ARB）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）1.藥物分類

除了以上降壓藥物外，還有外周交感神經(jīng)遞質(zhì)再攝取抑制劑如利血平、中樞a受體激動劑如可樂定、a受體阻斷劑如哌唑嗪等，因其不良反應(yīng)較多，現(xiàn)已經(jīng)不主張單獨使用，但在復(fù)方制劑中仍在使用。噻嗪類：我國常用氫氯噻嗪、吲達帕胺等袢利尿藥：常用呋塞米等保鉀利尿藥：常用氨苯蝶啶、安體舒通等。利尿藥噻嗪類利尿藥主要用于輕中度高血壓，其不良反應(yīng)是大劑量應(yīng)用可引起高尿酸血癥、高脂血癥、高血糖等，小劑量可以避免這些不良反應(yīng)，故推薦使用小劑量。袢利尿藥（如呋塞米）僅用于并發(fā)腎功能衰竭時。保鉀利尿藥引起血鉀升高，不宜與ACEI合用。利尿藥常用藥物有比索洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、卡維地洛等。β受體阻滯劑尤其適用于伴有快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。β受體阻滯藥（洛爾類藥）二氫吡啶類（如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼群地平等）非二氫吡啶類（如維拉帕米、地爾硫卓）。鈣通道阻滯藥常用藥物有卡托普利、依那普利、喹那普利、貝那普利等，適用于高血壓合并糖尿病、肥胖，或合并心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。主要不良反應(yīng)是干咳和血管性水腫。妊娠、腎動脈狹窄、高鉀血癥、腎功能衰竭（血肌酐>265mmol／L或3mg／d1）患者禁用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）常用藥物氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、等，降壓作用起效緩慢，但平穩(wěn)而持久。低鈉或聯(lián)合使用利尿藥可增強降壓作用，不良反應(yīng)少，不發(fā)生干咳。適應(yīng)證和禁忌證與ACEI相同。目前不僅是ACEI不良反應(yīng)的替代藥物，也是具有自身特點的降壓藥物。血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）沙庫巴曲纈沙坦為首個ARNI類藥物，ARNI在聯(lián)合治療中可與CCB、β受體阻滯劑、利尿劑聯(lián)用,但不能與ACEI、ARB、阿利吉侖聯(lián)用。如果從ACEI轉(zhuǎn)換成ARNI,必須在停止ACEI治療至少36h(相當于大多數(shù)ACEI的2~3個消除半衰期)之后才能開始應(yīng)用,以降低發(fā)生潛在的血管性水腫的風(fēng)險,同時又不易導(dǎo)致心力衰竭惡化或血壓明顯波動。、ARNI可導(dǎo)致血管性水腫、低血壓、腎功能損害、高鉀血癥。重度腎功能損害[eGFR<30mL/(min·1.73m2)]、腎動脈狹窄及中度肝功能損害者應(yīng)慎用ARNI,妊娠者禁用。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）常用抗高血壓藥物的通用名與商品名？利尿藥：氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、吲達帕胺（壽比山）等β受體阻滯藥:普萘洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）等鈣離子拮抗藥:硝苯地平（心痛定）、非洛地平（波依定）等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥:卡托普利（開博通）、苯那普利（洛汀新）等血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥:氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）等血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑：諾欣妥高血壓藥物知識2.聯(lián)合用藥合并病癥降壓目標值首選降壓藥物高血壓伴冠心?。?40/90mmHgCCB、RAS抑制劑、β受體阻滯劑高血壓合并心力衰竭＜130/80mmHgARNI或ACEI(不能耐受者可以使用ARB)、β受體阻滯劑、MRA、SGLT2i及袢利尿劑高血壓伴腦卒中對于收縮壓≥200mmHg和/或舒張壓≥110mmHg的急性缺血性腦卒中患者,腦卒中發(fā)病后24h內(nèi)血壓降低15%可能是合理的(Ⅱb,C)。對于準備采用溶栓及橋接血管內(nèi)取栓的患者,血壓應(yīng)控制在<180/100mmHg。拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物高血壓伴腎臟疾病無蛋白尿＜140/90mmHg有蛋白尿＜130/80mmHgACEI或ARB高血壓合并糖尿病＜130/80mmHgACEI或ARB高血壓合并心肌梗死患者＜140/90mmHgRAS抑制劑、β受體阻滯劑3.合并其他疾病用藥4.特殊人群用藥老年性高血壓特點是收縮壓增高，舒張壓下降，脈壓增大利尿劑、CCB、ACEI或ARB、均可做為初始或聯(lián)合藥物治療，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加到最大劑量。兒童與青少年時期高血壓ACEI或ARB和CCB在標準劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物。妊娠期高血壓禁用ACEI或ARB。（1）控制體重，BMI保持在20~24kg/m2（2）合理膳食，減少鈉鹽（5g以下），限制脂肪攝入，補充鉀和鈣（3）增加運動（4）減輕精神壓力，保持平衡心理（5）戒煙和控制飲酒（6）補充葉酸、VB125.生活方式治療高血壓是常見病，生活調(diào)理意義重；一要減肥控體重，二要適量做運動；三要注意調(diào)飲食，做到合理與均衡；鈉鹽攝入需限制，鉀鈣元素常補充；四要戒煙和限酒，心態(tài)平和要放松；五要補充維生素，有效減少腦中風(fēng)非藥物治療口訣血壓測量/video/av29906672?from=search&seid=13904208499253142793三、用藥注意事項及指導(dǎo)抗高血壓藥物治療的目的就是使血壓控制在目標值范圍之內(nèi)，目前主張一般患者血壓控制目標值應(yīng)＜140/90mmHg，若高血壓合并糖尿病或心、腦、腎等靶器官損害，應(yīng)盡量將血壓降至＜130/80mmHg或達到理想血壓值。對于老年高血壓患者建議控制在＜150/90mmHg。1.目的2.用法與用量口服降壓藥物每天劑量（mg）分次服用利尿劑氫氯噻嗪12.5～251吲達帕胺1.25～2.51呋塞米20～802β受體阻滯劑比索洛爾2.5～101普萘洛爾20～902～3美托洛爾緩釋片47.5～1901阿替洛爾12.5～501～2鈣通道阻滯劑（CCB）硝苯地平緩釋片10～202硝苯地平控釋片30～601氨氯地平2.5～101非洛地平5～101尼群地平10～203維拉帕米緩釋片120～2401～2地爾硫卓緩釋片901～2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）卡托普利12.5～753依那普利5～401貝那普利5～401血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）氯沙坦50～1001纈沙坦80～1601厄貝沙坦150～30011.療效監(jiān)測服用抗高血壓藥物時需要密切監(jiān)測血壓（每天一次），如血壓不能控制在目標范圍內(nèi)，需要及時就診。藥物治療要長期堅持，停藥或換藥要逐步過渡，以免停藥反跳。2.不良反應(yīng)監(jiān)測長期服用降壓藥物者需每年定期體檢復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。3.監(jiān)測4.注意事項首先應(yīng)該明確對于輕度的高血壓患者，舒張壓少于95～lOOmmHg者，可先采用非藥物治療3～6個月，如果血壓未能滿意控制，才開始應(yīng)用降壓藥物治療。服用降壓藥物時避免酗酒，同服激素類藥物，擬腎上腺素類藥物時應(yīng)密切監(jiān)測血壓。THANK

YOU!高血脂的用藥指導(dǎo)一、概況二、藥物治療三、用藥指導(dǎo)四、常見咨詢問題五、情景模擬六、崗位對接一、高脂血癥概況1.定義高脂血癥是指血清總膽固醇升高、甘油三酯升高、低密度脂蛋白（Lowdensitylipoprotein，LDL）升高、高密度脂蛋白（Highdensitylipoprotein，HDL）降低，屬代謝性疾病。高脂血癥的分類按病因原發(fā)性高血脂繼發(fā)性高血脂高血脂分類-按病因原發(fā)性高血脂1.遺傳性脂代謝紊亂疾病或者是單基因或多基因突變；2.家族性高甘油三酯血癥、Ⅲ型高脂蛋白血癥、高膽固醇血癥；多基因高膽固醇血癥、散發(fā)性高甘油三酯血癥高血脂分類-按病因繼發(fā)性高血脂1.有其他疾病所引起；2.糖尿病高脂血癥、甲狀腺功能減低、急、慢性腎功衰竭、腎病綜合癥、藥物性高脂血癥等。2.高脂血癥病因飲食因素年齡體重遺傳因素繼發(fā)性因素高血脂飲食因素過多攝入膽固醇；高飽和脂肪酸；高糖食物；過多熱量；大量飲酒；2.高脂血癥病因年齡體重因素好發(fā)于50歲以上；女性絕經(jīng)后好發(fā)；體重增加，發(fā)病率越高；2.高脂血癥病因遺傳因素遺傳基因異常；導(dǎo)致LDL清除率降低、VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)長DL增加、LDL顆粒富含膽固醇酯、載脂蛋白B代謝缺陷等；2.高脂血癥病因繼發(fā)因素某些代謝疾病，如糖尿病、甲狀腺功能低下、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓瘤等；藥物影響；高血脂2.高脂血癥病因2.高脂血癥病因3.臨床表現(xiàn)高脂血癥患者早期并無任何癥狀和異常體征，往往是在血液生化檢查時發(fā)現(xiàn)的。高脂血癥如果不加以控制后期可見動脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠心病、周圍血管病等。黃色瘤、角膜弓(老年環(huán))和脂血癥眼底改變臨床少見。脂質(zhì)沉積眼部：可出現(xiàn)角膜弓和脂血癥眼底改變。脂質(zhì)沉積真皮下：黃色素瘤，少見。3.臨床表現(xiàn)4.臨床診斷基礎(chǔ)檢查血清總膽固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）降低升高血脂異常我國成人血脂合適水平

理想水平（mmol/L）合適范圍（mmol/L）邊緣升高（mmol/L）升高（mmol/L）降低（mmol/L）總膽固醇（TC）-＜5.25.2-6.2≥6.22

-甘油三酯（TG）-＜1.71.7-2.3≥2.3

-低密度脂蛋白（LDL-C）<2.6＜3.43.4-4.1≥4.1

-高密度脂蛋白（HDL-C）--

--

＜1.04.臨床診斷分型TCTGHDL-C高膽固醇血癥↑高甘油三脂血癥↑混合型高脂血癥↑↑低高密度脂蛋白血癥↓高血脂分類-按檢測結(jié)果4.臨床診斷1.臨床上應(yīng)根據(jù)個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調(diào)脂治療。2.將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險的首要干預(yù)靶點。3.調(diào)脂治療需設(shè)定目標值：極高危者LDL-C＜1.8mmol/L；中、高危者LDL-C＜2.6mmol/L；低危者LDL-C＜3.4mmol/L。4.LDL-C基線值較高不能達目標值者，LDL-C至少降低50%。極高?；颊週DL-C基線在目標值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低50%左右。5.臨床調(diào)脂達標，首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。5.治療原則二、藥物治療（一）主要降低膽固醇的藥物1他汀類常用他汀類藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀2膽固醇吸收抑制劑常用藥物為依折麥布，當單用他汀類藥物，未達到血脂控制目標時，可與依折麥布聯(lián)用。3普羅布考少用4膽酸螯合劑與他汀類聯(lián)用，可明顯提高調(diào)脂療效，一般不單用，僅作為高脂血癥的輔助用藥。5.前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑(PCSK9):促進LDL-C的清除。已上市的分別是依洛尤單抗(Evolocumab)、阿利西尤單抗(Alirocumab)和為英克司蘭（Inclisiran）他汀類二、藥物治療二、藥物治療膽酸螯合劑二、藥物治療二、藥物治療（一）主要降低TG的藥物1.貝特類常用藥物有非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特等。2.煙酸類常用藥物包括煙酸、阿西莫司等。3.高純度魚油制品魚油主要成分為ω-3脂肪酸制劑，主要用于治療高TG血癥，臨床使用較少。二、藥物治療煙酸類二、藥物治療（二）生活方式干預(yù)要素建議限制使LDL-C升高的膳食成分飽和脂肪酸＜總能量的7%膳食膽固醇＜300mg/d增加降低LDL-C的膳食成分植物固醇2～3g/d水溶性膳食纖維10～25g/d總能量調(diào)節(jié)到能夠保持理想體重或減輕體重身體活動保持中等強度鍛煉，每天至少消耗200kcal熱量（三）藥物選擇血脂異常尤其是LDL-C升高是導(dǎo)致ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素，因此臨床首選他汀類調(diào)脂藥用于調(diào)脂達標。如單用他汀類不能使血脂達到治療目標值可加用一種作用機制不同的調(diào)脂藥，如依折麥布。中等強度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑LDL?C仍不能達標者，可聯(lián)合PCSK9抑制劑。不能耐受他汀類藥物的患者應(yīng)考慮使用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑（一）.目的我國2023年修訂版《中國血脂管理指南》，血脂異常治療的首要目標是降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）基本目標值，不同動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）危險人群降LDL-C/非-HDL-C治療達標值見表三、用藥指導(dǎo)與注意事項不同ASCVD危險人群降LDL-C/非-HDL-C治療達標值危險等級LDL-C非-HDL-C低危＜3.4mmol/L＜4.2mmol/L中危、高危＜2.6mmol/L＜3.4mmol/L極高危＜1.8mmol/L＜2.6mmol/L超高危＜1.4mmol/L＜2.2mmol/L（二）.用法1.1.他汀類（1）阿托伐他?。浩鹗紕┝繛槊看?0mg口服，每日一次；每日最大劑量為80mg，劑量調(diào)整間隔周期應(yīng)不短于4周?？稍谝惶靸?nèi)的任何時間服用，并不受進餐的影響。（2）瑞舒伐他?。浩鹗紕┝繛槊看?mg口服，每日一次；每日最大劑量為20mg；劑量調(diào)整間隔周期應(yīng)不短于4周?？稍谝惶靸?nèi)的任何時間服用，進食或空腹時均可。（3）辛伐他?。浩鹗紕┝繛槊看?0mg口服，晚間一次服用；每日最大劑量為80mg；劑量調(diào)整間隔周期應(yīng)不短于4周。2.膽固醇吸收抑制劑依折麥布：每次10mg口服，每日一次，可在一天內(nèi)的任何時間服用，空腹或與食物同時服用。3.貝特類（1）非諾貝特：每次200mg口服，每日一次，與餐同服。（2）吉非貝齊：每次600mg口服，每日兩次，在早、晚餐前30分鐘服用。4.膽酸螯合劑（1）考來烯胺：常用劑量每次5g口服，每日三次。（2）考來替泊：常用劑量每次5g口服，每日三次。（二）.用法5.

PCSK9抑制劑(1)依洛尤單抗140mg或阿利西尤單抗75mg，每兩周1次皮下注射，安全性和耐受性好，最常見的副作用包括注射部位發(fā)癢和流感樣癥狀。(2)英克司蘭皮下注射，每次284mg，第一次注射后，間隔三個月再次給藥，然后每6個月給藥一次。如果發(fā)現(xiàn)漏用藥物，且在三個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)漏用，可在發(fā)現(xiàn)后立即用藥，并按照原定計劃繼續(xù)給藥。如果發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)超過3個月，則重新實施給藥方案，即一次用藥后間隔3個月，再每隔6個月給藥一次。不良反應(yīng)主要為注射部位反應(yīng)，包括疼痛、紅斑、皮疹等，一旦發(fā)生，則該區(qū)域皮膚不再進行注射。（二）.用法（三）.監(jiān)測1.療效監(jiān)測飲食與非藥物治療者，開始3～6個月應(yīng)復(fù)查血脂水平，如血脂控制達到建議目標，則繼續(xù)非藥物治療，但仍須每6個月～1年復(fù)查，長期達標者可每年復(fù)查1次。服用調(diào)脂藥物者，需要進行更嚴密的血脂監(jiān)測。首次服用調(diào)脂藥者，應(yīng)在用藥6周內(nèi)復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶。如血脂能達到目標值，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每6～12個月復(fù)查1次；如血脂未達標且無藥物不良反應(yīng)者，每3個月監(jiān)測1次。如治療3～6個月后，血脂仍未達到目標值，則需調(diào)整調(diào)脂藥劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的調(diào)脂藥進行治療。每當調(diào)整調(diào)脂藥種類或劑量時，都應(yīng)在治療6周內(nèi)復(fù)查。治療性生活方式改變和調(diào)脂藥物治療必須長期堅持才能獲得良好的臨床益處。3.監(jiān)測2.不良反應(yīng)監(jiān)測首次服藥者需密切觀測不良反應(yīng)，如不能耐受需及時就診，用藥6周內(nèi)復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶。長期服藥者每6～12個月復(fù)查1次，監(jiān)測肝功能情況。（四）.注意事項引起血脂紊亂的藥物1.降壓藥：普萘洛爾、阿替洛爾等。2.激素類藥物：糖皮質(zhì)激素、雌激素和含有雌激素的口服避孕藥等。3.同化類固醇：司坦唑、羥甲烯龍等。4.H2阻斷劑：雷尼替丁、西咪替丁等。5.抗癲癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平等。

應(yīng)用他汀類應(yīng)警惕橫紋肌溶解癥的發(fā)生肌痛、觸痛或肌無力

CPK高于正常上限10倍以上考慮停用伴嚴重感染、大手術(shù)、創(chuàng)傷者（四）注意事項英克司蘭不良反應(yīng)主要為注射部位反應(yīng)，包括疼痛、紅斑、皮疹等，一旦發(fā)生，則該區(qū)域皮膚不再進行注射。如他汀類和貝丁酸類聯(lián)用，不宜同一時間服用，采取晨服貝丁酸類、夜服他汀類；或隔日交替服用。但仍需高度警惕?。。。ㄋ模┳⒁馐马棥境Ｒ娮稍儐栴}】請同學(xué)們提出高血脂用藥常見問題【情境模擬】同學(xué)們在模擬藥房通過角色扮演的方式，來增強對專業(yè)知識的記憶，和對崗位典型工作任務(wù)的認知?！緧徫粚印空埻瑢W(xué)們結(jié)合所學(xué)專業(yè)知識，對案例進行分析，強化相關(guān)知識的理解，培養(yǎng)分析問題與解答問題的能力【考證聚焦】對應(yīng)執(zhí)業(yè)藥師考試設(shè)置真題練習(xí)THANK

YOU!項目四糖尿病的用藥指導(dǎo)重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校譚嬌學(xué)習(xí)目標掌握降糖藥的分類、作用特點；掌握糖尿病的治療原則。熟悉糖尿病的診斷和分型。運用所學(xué)理論知識，為糖尿病患者提供用藥指導(dǎo)和健康教育。糖尿病的概述

我國每10個成人中就有一人患糖尿病。每年將有新發(fā)糖尿病患者100萬,亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2700余人,或每小時有新發(fā)糖尿病患者約115人。一、糖尿病的定義糖尿病

(diabetesmellitus，DM)是在遺傳和環(huán)境因素長期共同作用下，導(dǎo)致胰島素分泌絕對或相對不足引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，以高血糖為主要特征。糖尿病典型癥狀二、糖尿病的分型

1型糖尿病(IDDM)

2型糖尿病(NIDDM)：90%以上

妊娠期糖尿病

特殊類型糖尿病

三、糖尿病的診斷標準有典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食，不明原因的體重下降）加上以下任意一項，即可診斷糖尿?。?.隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/d1)；2.空腹血糖檢測（FPG）≥7.0mmol/L(126mg/d1)；3.口服葡萄糖耐量試驗，口服75g葡萄糖2h后血糖≥11.1mmol/L(200mg/d1)。四、糖尿病的治療原則

積極控制血糖是糖尿病治療的根本。

糾正脂肪代謝紊亂，嚴格控制血壓、血脂、體重。

治療用藥個體化，對糖尿病患者進行藥物治療時應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、體重、血糖水平、并發(fā)癥、對藥物的反應(yīng)以及患者對治療的依從性等制定個體化用藥方案，以達安全、有效的目的。中國2型糖尿病綜合控制目標藥物的選擇糖尿病的防治措施主要包括：生活方式干預(yù)藥物干預(yù)生活方式干預(yù)是控制2型糖尿病高血糖的基礎(chǔ)措施，在飲食和運動不能使血糖達標時應(yīng)及時采用藥物治療。一、生活方式的干預(yù)維持健康體重飲食療法運動治療二、藥物干預(yù)人體胰腺

細胞分泌體內(nèi)唯一能降低血糖的物質(zhì)。幫助細胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范圍1.胰島素1.胰島素按照來源可分為：動物胰島素、人胰島素和人胰島素類似物1.胰島素根據(jù)作用特點的差異，可分為以下幾類：種類藥名用法用量超短效胰島素門冬胰島素賴脯胰島素一日3次，餐前立即注射皮下注射一日3次，餐前立即注射皮下注射短效胰島素普通胰島素一日3～4次，早、中、晚、夜宵前30min皮下或肌肉注射中效胰島素低精蛋白鋅胰島素一日1～2次，于早餐或早、晚餐前30～60min皮下注射長效胰島素精蛋白鋅胰島素

一日1～2次，于早餐或早、晚餐前30～60min皮下注射長效胰島素類似物

甘精胰島素地特胰島素每日傍晚注射一次預(yù)混人胰島素雙時相胰島素（短效加中、長效）一日1～2次，于早餐或早、晚餐前30min皮下注射預(yù)混胰島素類似物雙時相胰島素類似物（短效加中、長效）一日2～3次，于早餐或早、晚餐前即時皮下注射或餐后立即注射胰島素治療——適應(yīng)癥

1型糖尿病

2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降藥物治療未獲得良好控制者

糖尿病合并各種急、慢性并發(fā)癥

圍手術(shù)期

妊娠糖尿病

繼發(fā)性糖尿病胰島素使用原則根據(jù)患者具體情況，選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療?！褂没A(chǔ)胰島素治療時，繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.1～0.3U?kg-1?d-1，根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達標?！褂妙A(yù)混胰島素時，根據(jù)患者血糖水平，可選擇每日1～2次的注射方案。每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U?kg-1?d-1；每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U?kg-1?d-1。在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達標或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖?！捎貌蜁r+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和餐前胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4U直至血糖達標?！捎妹咳?～3次預(yù)混胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調(diào)整，每3～5天調(diào)整1次，直到血糖達標。胰島素使用原則2.口服降糖藥1磺酰脲類雙胍類24格列奈類32噻唑烷二酮類a-葡萄糖苷酶抑制劑5

二肽基肽酶-4抑制劑6——用于飲食控制和運動治療不達標的2型糖尿病SGLT-2抑制劑7分類代表藥用法用量磺脲類格列本脲餐前口服，每日2.5～20mg，1～2次，早餐或早、晚餐前服用格列齊特每日80～320mg，一日2次，早、晚餐前服用格列吡嗪每日2.5～30mg，分2～3次餐前服用格列喹酮每日30～180mg，分1～3次餐前服用格列美脲每日1～8mg，一次頓服格列奈類瑞格列奈每次1～16mg，餐前服用那格列奈每次120～360mg，一日3次，餐前服用雙胍類二甲雙胍每日500～2000mg，分2～3次口服，餐時或餐中用噻唑烷二酮類羅格列酮每日4～8mg，每日1次或分2次口服，空腹或進餐時服用吡格列酮每日15～45mg，每日1次a-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖每次100～300mg，每日3次，與第一口主食一起咀嚼服用伏格列波糖每次0.2～0.9mg，每日3次，餐前服用DDP-4抑制劑西格列汀每次100mg，每日1次，可與或不與食物同服維格列汀每日100mg，每日2次，早晚各一次SGLT-2抑制劑達格列凈每日10mg，每日1次，早晨服用恩格列凈每日10～25mg，每日1次，早晨服用常用口服降糖藥分類及其用法用量高血糖磺脲類藥物刺激胰島素分泌α-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收雙胍抑制糖異生及糖原分解雙胍類促進外周組織無氧糖酵解TZD增加外周組織對胰島素的敏感性口服降糖藥物的作用機理模擬圖101首選TZD、雙胍類或α-葡萄糖苷酶抑制劑等首選胰島素促分泌劑口服降糖藥的合理選擇3.胰高糖素樣肽?1受體激動劑GLP?1RA可有效降低血糖，能部分恢復(fù)胰島β細胞功能，降低體重，改善血脂譜及降低血壓。GLP?1RA可單獨使用或與其他降糖藥物聯(lián)合使用。我國上市的GLP?1RA依據(jù)藥代動力學(xué)分為短效的司美格魯肽、替爾泊肽、貝那魯肽、艾塞那肽、利司那肽和長效的利拉魯肽、艾塞那肽周制劑、度拉糖肽和洛塞那肽。

2型糖尿病的治療藥物選擇簡易路徑不良反應(yīng)的監(jiān)測1.低血糖反應(yīng)：接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀，饑餓感、出汗、心跳加快、焦慮等，嚴重可引起昏迷、休克及腦損傷，甚至死亡。患者應(yīng)常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用。嚴重低血糖或反復(fù)低血糖，應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案，并調(diào)整控制血糖控制目標。如何處理？2.胃腸道反應(yīng)是口服降糖藥的常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)是惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、腹瀉等。從小劑量開始逐漸加量是減少類似不良反應(yīng)的有效方法，一些藥物和食物同服或使用腸溶制劑可能減輕胃腸道反應(yīng)；若不良反應(yīng)頻繁出現(xiàn)或較嚴重，應(yīng)調(diào)整用藥方案。不良反應(yīng)的監(jiān)測3.胰島素相關(guān)不良反應(yīng)

不良反應(yīng)的監(jiān)測總結(jié)如何預(yù)防糖尿病的五個要點：

多懂一點，即對糖尿病的知識多懂一點，對其危害多懂一點，對其防治措施多懂一點。

少吃一點，讓攝入的總熱量少一點，不只主食要少吃，而且副食，特別是高熱量的副食也要少吃。

勤動一點，要經(jīng)常保持一定的運動量。這樣控制了飲食，再加上鍛煉，體重就不至于過胖。

放松一點，好的心態(tài)對糖尿病的預(yù)防也有積極的作用。

積極一點，定期查體，發(fā)現(xiàn)糖耐量異常，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下積極進行干預(yù)治療，避免糖尿病的發(fā)生。致

謝感冒和流感的用藥指導(dǎo)主要內(nèi)容一、概況二、藥物治療三、用藥指導(dǎo)一、概況（一）定義（二）主要病因（三）臨床表現(xiàn)（四）診斷（五）治療原則（一）定義1.普通感冒普通感冒大多數(shù)是由病毒感染引起，俗稱“傷風(fēng)”，又稱上呼吸道卡他，是最常見的急性上呼吸道感染性疾病，多呈自限性，但發(fā)生率較高2.流行性感冒簡稱流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染疾病，在世界范圍內(nèi)爆發(fā)和流行。流感起病急，雖然大多數(shù)為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和/或多臟器衰竭而死亡。（二）主要病因1.普通感冒多由病毒引起，鼻病毒是引起感冒最常見的病原體，其他病毒包括副流感病毒、呼吸道合胞病毒2.流行性感冒由流感病毒引起，流感病毒分為甲、乙、丙、丁四型。（三）臨床表現(xiàn)癥狀流

感普通感冒發(fā)熱普遍，高達39-40℃少見、兒童可高熱全身癥狀（發(fā)熱、頭痛、肌肉痛）常見且經(jīng)常很嚴重輕微鼻塞、流鼻涕、咽部不適輕微常見咳嗽輕微或中度干咳常見并發(fā)癥肺炎、心肌炎、支氣管炎，嚴重鼻炎、鼻竇炎等（四）診斷1.普通感冒主要依據(jù)典型的臨床癥狀診斷，并在排除其他疾病的前提下確診。2.流行性感冒診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。（五）治療原則1.普通感冒多為自限性，以對癥治療、緩解感冒癥狀為主。同時注意休息、適當補充水分、保持室內(nèi)空氣流通，避免繼發(fā)性細菌感染。首選口服藥物，避免無根據(jù)的盲目靜脈補液。（五）治療原則2.流行性感冒（1）對臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。（2）住院治療（3）非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當攝入易于消化和富有營養(yǎng)的食物。（4）流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕癥狀，縮短病程，降低病死率。（5）避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染指征時使用抗菌藥物。（6）兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。二、藥物治療（一）普通感冒：以對癥治療藥物為主二、藥物治療（一）普通感冒：以對癥治療藥物為主常用復(fù)方制劑二、藥物治療（一）普通感冒：對因治療普通感冒是一種自限性疾病，多由病毒感染引起，目前尚無針對普通感冒的特異性抗病毒藥物，普通感冒無需使用抗病毒藥物治療。過度使用抗病毒藥物有明顯增加相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險。只有在明確合并細菌感染時，才能使用抗菌藥物治療，且必須憑醫(yī)生處方購買使用。二、藥物治療（二）流行性感冒（1）對癥治療高熱者可進行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呓o予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度采用適當?shù)姆绞竭M行氧療。（2）抗病毒治療1）抗流感病毒治療時機：48小時2）抗流感病毒藥物：最常用神經(jīng)氨酸酶抑制劑為奧司他韋，口服給藥三、用藥指導(dǎo)（一）目的（二）用法（三）監(jiān)測（四）注意事項（一）目的1.普通感冒：以對癥治療為主，減輕卡他癥狀，緩解鼻塞流涕、噴嚏、咳嗽等癥狀。2.流行性感冒：以對因治療為主，減少并發(fā)癥，降低死亡率，縮短住院時間。（二）用法1.退熱藥單純發(fā)熱、卡他癥狀較輕的患者，可單用退熱藥。（1）對乙酰氨基酚：每次650mg口服，每4～6小時按需服用，最大劑量為每24小時3.25g。（2）布洛芬：每次200mg～400mg口服，每4-6小時按需服用，最大劑量為每24小時1.2g。2.抗感冒藥復(fù)方制劑抗感冒藥連續(xù)服用一般不得超過1周，因多為復(fù)方制劑，且不同人群用量各異，請以說明書推薦劑量為準。藥品名稱用法新康泰克（藍裝）口服，成人每12小時1粒，24小時內(nèi)不超過2粒新康泰克（紅裝）口服，成人及12歲以上兒童，一次1片，每6小時1次，24小時內(nèi)不超過4次泰諾感冒片口服，成人及12歲以上兒童，一次1-2片，每6小時1次，24小時內(nèi)不超過4次日夜百服寧（日片）口服，成人及12歲以上兒童，一次1片，白天每6小時1次日夜百服寧（夜片）口服，成人及12歲以上兒童，夜晚或臨睡前1片白加黑（白片）口服，成人及12歲以上兒童，一次1-2片，一日2次或白天每6小時1次白加黑（黑片）口服，成人及12歲以上兒童，睡前1-2片感康片口服，成人，1次1片，一日2次常用感冒復(fù)方制劑用法表（三）監(jiān)測1.療效監(jiān)測（1）對乙酰氨基酚和布洛芬：用藥3天后仍有發(fā)燒，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。（2）感冒復(fù)合制劑：感冒為自限性疾病，一般5天～7天可痊愈。服藥期間多有輕微的鼻塞流涕癥狀，若有明顯不適，應(yīng)立即前往醫(yī)院就診，排除其他疾病可能。（三）監(jiān)測1.療效監(jiān)測（3）神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋：僅有口服劑型。成人每次75mg，每日兩次。1歲及以上年齡的兒童應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，每次30mg，每日2次；體重15Kg～23Kg者，每次45mg，每日2次；體重23Kg～40Kg者，每次60mg，每日2次；體重大于40Kg者每次75mg，每日2次。療程5天，重癥患者療程可適當延長。腎功能不全者需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。（三）監(jiān)測1.療效監(jiān)測（3）神經(jīng)氨酸酶抑制劑瑪巴沙洛韋：僅有口服劑型。在癥狀出現(xiàn)后48小時內(nèi)單次服用本品，可與或不與食物同服。應(yīng)避免本品與乳制品、鈣強化飲料、含高價陽離子的瀉藥、抗酸藥或口服補充劑（如鈣、鐵、鎂、硒或鋅）同時服用。成人和青少年（≥12歲）基于體重的給藥方案如下：體重≥20kg至＜80kg，推薦單次口服劑量40mg。體重≥80kg，推薦單次口服劑量80mg。（三）監(jiān)測2.不良反應(yīng)監(jiān)測（1）對乙酰氨基酚在推薦劑量下一般無不良反應(yīng)發(fā)生，若超量使用可能造成肝損傷甚至肝壞死。（2）布洛芬主要為消化道不良反應(yīng)，一般可耐受，無法耐受時使用對乙酰氨基酚替代。（3）氯苯那敏主要引起嗜睡、疲乏等癥狀，服藥后不可從事車船駕駛、登高作業(yè)或操作精密儀器等工作。（三）監(jiān)測2.不良反應(yīng)監(jiān)測（4）可待因為中樞性鎮(zhèn)咳藥，具有成癮性，僅在其他治療無效時短暫使用，兒童及哺乳期婦女禁用。（5）神經(jīng)氨酸酶抑制劑1）奧司他韋：最常見不良反應(yīng)為惡心嘔吐，一般不需要停藥。個別患者確實無法耐受，可予停藥處理。2）瑪巴沙洛韋：常見不良反應(yīng)為惡心、腹瀉、頭痛和咳嗽等。（四）注意事項1.妊娠哺乳期用藥2.兒童用藥3.臨床合并癥患者用藥4.抗病毒5.流感的預(yù)防6.感冒的預(yù)防（四）注意事項1.妊娠哺乳期用藥妊娠期女性感冒重在預(yù)防,若出現(xiàn)高熱，可在充足補水并對因治療的基礎(chǔ)上,按需要選擇對乙酰氨基酚退熱治療。孕婦、哺乳期婦女應(yīng)特別慎用感冒藥物；孕婦盡量不使用阿司匹林、雙氯芬酸鈉、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬、可待因等藥物，以免影響胎兒發(fā)育或?qū)е略衅谘娱L；妊娠3個月內(nèi)禁用愈創(chuàng)木酚甘油醚；哺乳期婦女盡量不使用苯海拉明、馬來酸氯苯那敏、金剛烷胺等，因為這些藥物能通過乳汁影響幼兒。（四）注意事項2.兒童用藥1）阿司匹林：世界衛(wèi)生組織（WHO）主張急性呼吸道感染引起發(fā)熱的兒童不應(yīng)使用阿司匹林。2）尼美舒利：在我國尼美舒利禁止12歲以下兒童使用。3）金剛烷胺：新生兒和1歲以下嬰兒禁用含金剛烷胺的非處方藥，含安乃近和氨基比林成分的抗感冒藥、成人抗感冒藥、沒有兒童推薦劑量的抗感冒藥均不能隨意使用。中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識（2013）及特殊人群普通感冒規(guī)范用藥的專家共識（2015）均建議兒童禁用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因及含可待因的復(fù)方制劑。（四）注意事項3.臨床合并癥患者用藥肝腎功能不全、血小板減少、有出血癥狀者和（或）有潰瘍病穿孔病史者應(yīng)慎用含有對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒藥物；未控制的嚴重高血壓或心臟病及同時服用單胺氧化酶抑制劑的患者，禁用含有偽麻黃堿成分的感冒藥物；甲狀腺功能亢進、糖尿病、缺血性心臟病及前列腺肥大的患者，慎用含有偽麻黃堿成分的感冒藥物；青光眼患者不建議使用偽麻黃堿作為局部用藥；慢性阻塞性肺疾病和重癥肺炎呼吸功能不全的患者應(yīng)慎用含有可待因和右美沙芬的感冒藥物。（四）注意事項4.抗病毒臨床常見利巴韋林用于感冒抗病毒，但利巴韋林僅適用于呼吸道合胞病毒感染，不適用于普通感冒。（四）注意事項5.流感的預(yù)防（1）疫苗接種（2）藥物預(yù)防：藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時預(yù)防措施。（3）一般預(yù)防：勤洗手、戴口罩、保持健康的生活方式、避免接觸病人。（四）注意事項6.普通感冒的預(yù)防（1）密切接觸會有傳播的可能，故需要注意相對隔離。（2）勤洗手是減少感冒的有效方法。（3）加強鍛煉，增強體質(zhì)，生活規(guī)律，改善營養(yǎng)狀態(tài)；避免受涼和過度勞累有助于降低易感性，是預(yù)防感冒最好的方法。（4）年老體弱易感者應(yīng)注意防護，感冒流行時應(yīng)戴口罩，避免在人多的公共場所出入。（5）導(dǎo)致感冒的病毒及血清型眾多，且RNA病毒蛋白頻繁變異，因此很難研發(fā)出感冒疫苗。流感病毒疫苗對普通感冒無效。感謝您的聆聽項目六支氣管哮喘的用藥指導(dǎo)主要內(nèi)容一、概況二、藥物治療三、用藥指導(dǎo)一、概況（一）定義（二）主要病因（三）臨床表現(xiàn)（四）診斷（五）治療原則（一）定義支氣管哮喘是（哮喘）一種氣道慢性炎癥性疾病，主要特征包括氣道慢性炎癥，氣道對多種刺激因素的高反應(yīng)性，廣泛多變的可逆性氣流受限，以及氣道重構(gòu)。哮喘是一種異質(zhì)性疾病。（二）主要病因哮喘的發(fā)生與多基因遺傳有關(guān)，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。常見的危險因素包括：1.內(nèi)源性因素，包括易感基因及過敏性體質(zhì)等。2.環(huán)境因素，包括室內(nèi)外各種變應(yīng)原（塵螨、花粉、寵物等）、職業(yè)暴露（油漆、染料等）、食物（海鮮、牛奶、蛋類等）、大氣污染、被動吸煙、呼吸道感染等。3.促發(fā)因素，如運動、藥物、精神及心理因素等。（三）臨床表現(xiàn)典型哮喘多為反復(fù)發(fā)作性的喘息，可伴氣促、胸悶或咳嗽。夜間及凌晨發(fā)作和加重是常見特征，哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管舒張藥物或自行緩解。多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、呼吸道感染、理化刺激、運動等相關(guān)。有時咳嗽為唯一癥狀（咳嗽變異性哮喘），或以胸悶為唯一或主要癥狀（胸悶變異性哮喘），有些青少年其哮喘癥狀在運動后出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難（運動性哮喘）。（四）診斷1．典型癥狀和體征2．可變氣流受限的客觀檢查（1）支氣管舒張試驗陽性（2）支氣管激發(fā)試驗陽性（3）呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率>10％或周變異率>20%3.分期（1）急性發(fā)作期（2）慢性持續(xù)期（3）臨床緩解期（五）治療原則慢性持續(xù)期哮喘的的治療原則是以患者的病情嚴重程度和控制水平為基礎(chǔ)，選擇適當?shù)闹委煼桨?。根?jù)長期治療方案，為每個患者制定個體化的治療計劃，持續(xù)監(jiān)測評估，以最低的治療級別維持哮喘的控制。急性發(fā)作期哮喘的治療目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限及改善低氧血癥，同時制定長期治療方案預(yù)防再次急性發(fā)作。哮喘的教育是一個長期、持續(xù)的過程。實行規(guī)范的患者教育，提高患者的依從性，使患者遵循長期治療方案規(guī)范用藥，掌握正確的吸藥技術(shù)，并自我監(jiān)測病情。二、藥物治療（一）藥物分類和作用特點（二）治療方案的制定和調(diào)整控制藥物：即需要每天使用并長期維持的藥物，通過抑制氣道炎癥，維持臨床癥狀控制。緩解藥物：又稱急救藥物，能迅速解除支氣管平滑肌痙攣、緩解氣喘癥狀，通常按需使用。（一）藥物分類和作用特點哮喘治療藥物分類控制藥物緩解藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaledcorticosteroid，ICS）短效吸入β2受體激動劑（short-actingbeta2-agonists，SABA）白三烯調(diào)節(jié)劑全身性激素長效β2受體激動劑（long-actingbeta2-agonists，LABA，不單獨使用）吸入抗膽堿能藥物色甘酸鈉短效茶堿等緩釋茶堿

復(fù)合制劑（ICS/LABA）吸入給藥吸入為首選途徑常用ICS有布地奈德、氟替卡松、倍氯米松等ICS直接作用于呼吸道，所需劑量小，全身性不良反應(yīng)少，在口咽局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染?？诜o藥對于大劑量ICS聯(lián)合LABA仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療。一般選擇半衰期較短的激素，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等，推薦每天清晨或隔日頓服的用藥方式減少對腎上腺軸的抑制作用。1.糖皮質(zhì)激素-最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物短效β2受體激動劑（SABA）沙丁胺醇和特布他林等。首選吸入給藥，可供吸入的SABA包括氣霧劑、溶液等。通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持數(shù)小時，是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預(yù)防運動性哮喘。長效β2受體激動劑（LABA）常用的吸入型LABA有沙美特羅和福莫特羅等，可通過氣霧劑、干粉劑、碟劑裝置給藥。福莫特羅起效快，也可作為緩解藥物按需使用。LABA不推薦長期單獨使用。2.β2受體激動劑布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/沙美特羅干粉劑ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。低劑量ICS/福莫特羅干粉劑也可作為按需使用藥物。新近上市的ICS+LABA+LAMA三聯(lián)復(fù)合制劑糠酸氟替卡松-維蘭特羅-烏美溴銨干粉劑、布地奈德-福莫特羅-格隆溴銨氣霧劑，都是在ICS+LABA復(fù)合制劑基礎(chǔ)上再加上LAMA，重度哮喘患者使用吸入的三聯(lián)復(fù)合制劑更為方便。3.ICS/LABA復(fù)合制劑除激素類外唯一可以長期單獨使用的藥物，可減輕哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘的惡化，尤其適用于伴有阿司匹林哮喘、運動性哮喘、過敏性鼻炎的患者。常用藥物：孟魯司特鈉，不良反應(yīng)輕微，主要為胃腸道癥狀。4.白三烯調(diào)節(jié)劑（Leukotrienereceptorantagonists，LTRA）吸入抗膽堿能藥物分為短效抗膽堿能藥物SAMA（如異丙托溴銨）和長效抗膽堿能藥物L(fēng)AMA（如噻托溴銨），但較β2受體激動劑弱，起效也較慢。本品與β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用具有互補作用，妊娠早期婦女、患有青光眼前列腺肥大的患者應(yīng)慎用5.抗膽堿能藥物對吸人ICS或ICS/LABA仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療。茶堿的不良反應(yīng)有惡心嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿等，個體差異大，應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，不良反應(yīng)較輕。5.抗膽堿能藥物（二）治療方案的制定和調(diào)整1.慢性持續(xù)期的初始治療2.長期治療方案的調(diào)整3.急性發(fā)作期的治療一旦確診哮喘，應(yīng)盡早開始規(guī)律的控制治療。對于成人哮喘患者的初始治療，應(yīng)按照個體化選擇合適的級別。大多數(shù)哮喘患者推薦吸入低劑量ICS作為初始治療方案；若患者大多數(shù)天數(shù)有哮喘癥狀、夜醒每周1次及以上或存在任何危險因素，推薦中劑量ICS或低劑量ICS/LABA治療；對于嚴重的未控制哮喘或有哮喘急性發(fā)作者，推薦短程口服激素，同時開始選擇大劑量ICS或中劑量ICS/LABA作為維持治療。1.慢性持續(xù)期的初始治療整個哮喘的治療過程需要對患者進行連續(xù)性的監(jiān)測評估、觀察療效、調(diào)整治療。通常起始治療后每2～4周需復(fù)診，以后每1～3個月隨訪1次。如發(fā)生急性發(fā)作則1周內(nèi)需要復(fù)診?？刂菩运幬锏纳导墤?yīng)按照階梯式方案選擇（見表5-6-2）。2.長期治療方案的調(diào)整表5-6-2哮喘患者長期（階梯式）治療方案治療方案1級2級3級4級5級推薦選擇控制藥物不需使用藥物低劑量ICS低劑量ICS/LABA中/高低劑量ICS/LABA其他治療，如口服激素其他選擇控制藥物低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）,低劑量茶堿中/高低劑量ICS；低劑量ICS/LTRA（或加茶堿）中/高低劑量ICS/LABA加bLAMA高劑量ICS/LTRA（或加茶堿）加LAMA；IgE單克隆抗體緩解藥物按需使用SABA按需使用SABA按需使用SABA或低劑量布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅按需使用SABA或低劑量布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅按需使用SABA或低劑量布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅注：ICS：吸入糖皮質(zhì)激素；SABA：吸入性短效β受體激動劑（short-actingbeta2agonist）；LABA：長效β受體激動劑（long-actingbeta2agonists）；bLAMA：長效抗膽堿藥物（long-actinganticholinergicdrug），僅用于18歲及以上成人；LTRA：白三烯調(diào)節(jié)劑（1eukotrienereceptorantagonists）。哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴重程度及對治療的反應(yīng)。盡快解除氣流受限的同時，需制定長期治療方案防止再次急性發(fā)作。3.急性發(fā)作期的治療三、用藥指導(dǎo)（一）目的（二）用法（三）監(jiān)測（四）注意事項（一）目的支氣管哮喘的治療目的是能很好或完全控制患者的癥狀，維持患者正常的生活水平，同時盡可能減少肺功能不可逆損害，減低藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險。（二）用法1.糖皮質(zhì)激素：ICS吸入劑量視哮喘病情個體化選擇，以布地奈德為例，低劑量為200～400μg/d，中劑量為400～800μg/d，高劑量>800μg/d，每日分1～2次給藥。此外，布地奈德還有霧化用混懸液制劑，與短效β2受體激動劑（如沙丁胺醇、特布他林等溶液）聯(lián)用霧化吸入，適合輕、中度哮喘急性發(fā)作的治療?？诜话闶褂冒胨テ谳^短的激素，如潑尼松片，起始30～60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至≤10mg/d，然后停用或改用吸入劑。嚴重哮喘發(fā)作時，應(yīng)靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍短期（3～5天）內(nèi)停藥，若存在激素依賴傾向者，控制癥狀后改口服給藥，并逐步減少激素用量。（二）用法

2.β2受體激動劑：短效β2受體激動劑（SABA）有定量氣霧劑（MDI）、干粉吸入劑和霧化溶液三種劑型。對輕度或中度哮喘發(fā)作，可吸入沙丁胺醇100～200μg/次或特布他林250～500μg/次，必要時20分鐘重復(fù)1次。常見口服制劑如丙卡特羅片，成人每次50μg，一日1次，睡前服用或一次50μg，一日2次，清晨或睡前服用；硫酸特布他林片1.25～2.5mg，每日2～3次，可小劑量起始、逐漸加量，減少不良反應(yīng)。長效β2受體激動劑（LABA）不推薦長期單獨使用，目前多采用ICS和LABA的聯(lián)合吸入制劑。（二）用法3.ICS/LABA復(fù)合制劑：沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉吸入劑目前有50μg/100μg、50μg/250μg、50μg/500μg三種規(guī)格，常規(guī)推薦每次1吸，每日1～2次。布地奈德/福莫特羅粉吸入劑有4.5μg/80μg、4.5μg/160μg兩種規(guī)格，推薦1～2吸/次，每日1～2次。布地奈德/福莫特羅粉吸入劑除按日常維持劑量使用外，可在癥狀加重時按需使用，額外吸入1吸，但每日總劑量通常不超過8吸。（二）用法4.白三烯調(diào)節(jié)劑：常用有白三烯受體拮抗劑孟魯司特片10mg，每日1次。（二）用法5.抗膽堿能藥物：常用的短效抗膽堿能藥（SAMA）異丙托溴銨有MDI和霧化溶液兩種劑型，異丙托溴銨氣霧劑平均每次1～2噴（20μg/噴），每日3～4次；SAMA主要用于哮喘急性發(fā)作的治療，多與β2受體激動劑聯(lián)合使用。吸入用異丙托溴銨溶液每次2ml（500μg），每日3～4次霧化吸入。常用的長效抗膽堿能藥（LAMA）噻托溴銨有干粉劑和噴霧劑兩種劑型，噻托溴銨吸入劑每次18μg，一日1次，噴霧劑每撳2.5μg噻托溴銨，2噴，在每天的同一時間給藥一次。（二）用法6.茶堿類：口服給藥包括氨茶堿片、茶堿緩釋片及多索茶堿片等，氨茶堿片一次0.1～0.2g，一日0.3～0.6g；茶堿緩釋片每次0.1～0.2g，一日2次，緩釋型茶堿晝夜血藥濃度平穩(wěn)，尤其適用夜間哮喘癥狀的控制。多索茶堿片每次0.2～0.4g，一日2次。靜脈給藥適用于哮喘急性發(fā)作且近24小時內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。（三）監(jiān)測3.1療效監(jiān)測非急性發(fā)作期的治療應(yīng)監(jiān)測患者哮喘控制水平，控制水平的分級見下表。臨床特征控制（滿足以下所有條件）部分控制（在任何一周內(nèi)出現(xiàn)一下1-2項特征）未控制（在任何一周內(nèi)）白天癥狀無（或≤2次/周）>2次/周出現(xiàn)≥3項哮喘部分控制的表現(xiàn)活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥或急救治療無（或≤2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<正常預(yù)計值或個人最佳值的80%）表5-6-3非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級（三）監(jiān)測3.2不良反應(yīng)監(jiān)測（1）ICS：可能導(dǎo)致口咽部念珠菌感染及聲音嘶啞等，吸藥后及時清水含漱口咽部可減少ICS引起的口腔局部不良反應(yīng)。（2）β2受體激動劑：心悸、骨骼肌震顫等，盡量按需選擇吸入SABA，避免長期應(yīng)用SABA，減少茶堿類藥物使用，有條件情況下監(jiān)測茶堿血藥濃度。謹慎選擇β2受體激動劑與茶堿合用。（四）注意事項4.1若當前治療方案對哮喘癥狀控制不理想，升級治療方案前需排除和糾正下列影響因素：（1）藥物吸入方法不正確；（2）依從性差；（3）持續(xù)暴露于觸發(fā)因素（如變應(yīng)原、煙草、空氣污染、β受體阻滯劑或非甾體類抗炎藥等）；（4）存在合并癥所致呼吸道癥狀及影響生活質(zhì)量；（5）哮喘診斷錯誤等。（四）注意事項4.2孕婦與兒童用藥：妊娠合并哮喘患者，規(guī)則ICS吸入規(guī)范化治療，急性發(fā)作時應(yīng)及時吸入SABA盡快控制癥狀，必要時短期加用全身激素。妊娠期慎用吸入LABA、腎上腺素等。對于<6歲兒童哮喘的長期治療，推薦低劑量ICS為大多數(shù)患者的初始控制治療，LABA或復(fù)合制劑安全性不確定，慎重選擇。對于≥6歲兒童哮喘，長期治療方案同成人類似。（四）注意事項4.3健康教育（1）提高患者用藥依從性，指導(dǎo)和培訓(xùn)患者正確使用吸入裝置，盡量避免同時使用多種吸入裝置。（2）給予哮喘常識培訓(xùn)，正確識別哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象，指導(dǎo)相應(yīng)自我處理方法及何時、如何尋求醫(yī)療幫助。（3）指導(dǎo)患者進行病情自我監(jiān)測和管理，正確使用峰流速儀和準確記錄哮喘日記。謝謝冠心病用藥指導(dǎo)冠心病定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞，從而造成心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病或冠狀動脈疾病，簡稱為“冠心病”。主要危險因素與控制目標冠心病的危險因素控制目標吸煙戒煙。徹底戒煙，避免被動吸煙。高血壓血壓控制目標≤140/90mmHg；如能耐受，可控制到≤130/80

mmHg。血脂異常以低密度脂蛋白膽固醇（LowDensityLipoproteinCholesterol,LDL-C）為首要干預(yù)靶點，目標<1.8

mmol/L（70

mg/dl），以他汀類藥物為首選藥物。缺乏體力活動每天至少運動30～45min，每周7

天（至少5天）。中等強度有氧運動。肥胖和超重體重指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）控制在18.5～24.99。腰圍：女性<85

cm，男性<90

cm。2型糖尿病糖化血紅蛋白≤7

%。不良飲食習(xí)慣減少過多的膽固醇攝入引起的血脂紊亂、過多的鹽攝入導(dǎo)致血壓不穩(wěn)等。臨床表現(xiàn)1．典型胸痛：冠心病最常見的癥狀，也稱心絞痛。疼痛位于心前區(qū)，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感，偶爾伴有瀕臨死亡的恐懼感，可放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。2．心律失常：表現(xiàn)為心悸，嚴重時伴有頭暈、黑朦甚至意識喪失。體檢可發(fā)現(xiàn)脈搏、心率和節(jié)律的異常。3．勞累后心慌、氣短：通常發(fā)生在活動時，休息后就會減輕；隨著病情的發(fā)展熟睡后也有突然憋醒的現(xiàn)象，坐起來感覺舒服些，提示可能伴有心功能不全。診斷冠心病分為兩種綜合征類型，即慢性心肌缺血綜合征和急性冠狀動脈綜合征。慢性心肌缺血綜合征又稱為穩(wěn)定性冠心病，包括隱匿型冠心病、穩(wěn)定型心絞痛及缺血性心肌病等。急性冠狀動脈綜合征：包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。冠心病的實驗室檢查主要包括血液檢查、心電圖（Electrocardiogram，ECG）、X線檢查、運動試驗檢查、心臟超聲檢查、同位素檢查和冠脈造影檢查等。冠脈造影屬于有創(chuàng)性檢查手段，是目前診斷冠心病的金標準。治療方式藥物治療、介入治療和外科手術(shù)等。2.外科治療冠狀動脈旁路移植術(shù)，簡稱冠脈搭橋術(shù)（CoronaryArteryBypassGrafting，CABG）用于治療多支、彌漫性冠狀動脈病變，通過恢復(fù)患者心肌血流的灌注，緩解胸痛癥狀、改善生活質(zhì)量。3.生活方式指導(dǎo)包括合理的膳食（低鹽低脂）、適當?shù)倪\動及控制體重、徹底戒煙、限制飲酒、減輕精神壓力等。冠心病常用藥物分類減輕癥狀、改善缺血的藥物預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物改善癥狀、改善缺血的藥物β-受體阻滯劑硝酸酯制劑（長效、短效）Ca2+-拮抗劑其他治療藥物：1、改善代謝性藥物：曲美他嗪2、尼可地爾預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛β-受體阻滯劑他汀類藥物ACEI或者ARB類藥物1、β受體阻滯劑①選擇性β1受體阻滯劑，主要作用于β1受體，常用藥物為琥珀酸美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康忻）等；②非選擇性β1受體阻滯劑，作用于β1和β2受體，常用藥物為普萘洛爾（心得安），目前已較少應(yīng)用；③非選擇性β受體阻滯劑，可同時作用于β和α1受體，具有擴張外周血管的作用，常用藥物為阿羅洛爾和拉貝洛爾。1、β受體阻滯劑β受體阻滯劑能夠抑制心臟β1腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，減少患者心絞痛發(fā)作，增加運動耐量。用藥后要求靜息心率降至55～60次/分β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險（心律失常）。給予足夠劑量。1、β受體阻滯劑1、β受體阻滯劑伴嚴重心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用β受體阻滯劑。周圍動脈病及嚴重抑郁是使用β受體阻滯劑的相對禁忌證。慢性肺源性心臟病患者可謹慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑。1、β受體阻滯劑無固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，此時CCB應(yīng)為首選藥物2、硝酸酯類藥物注意事項1、硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率增快，因此常聯(lián)合負性心律藥物，如β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞痛。2、舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥物，也可用于活動前數(shù)分鐘使用，以減少心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長期治療。3、避免耐藥。

硝酸酯類藥物的分類

硝酸甘油（NTG）：

二硝酸異山梨酯（ISDN）：消心痛，異舒吉單硝酸異山梨酯（ISMN）：依姆多魯南欣康、長效心痛治、德脈寧、異樂定戊四硝酯（PET）：已很少應(yīng)用硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面部潮紅、心率反射性加快和低血壓，上述不良反應(yīng)以短效硝酸甘油更明顯。第1次含服硝酸甘油時，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時內(nèi)不可應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯類藥物，以避免引起低血壓，甚至危及生命。青光眼的患者3、CCB藥物在緩解心絞痛癥狀方面，β受體阻滯劑較CCB更有效，而在改善運動耐量和改善心肌缺血方面，β受體阻滯劑和CCB相當。二氫吡啶類CCB大多是合并高血壓時應(yīng)用比較多非二氫吡啶類CCB大多是β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療注意對心率的影響3、CCB藥物非二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑的聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、已有心動過緩或左心室功能不良患者應(yīng)避免兩藥聯(lián)用。4、曲美他嗪曲美他嗪通過調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。5、尼可地爾尼可地爾具有獨特的雙重藥理機制，既能特異性開放冠狀動脈血管平滑肌的鉀通道，改善微血管功能，又具有類硝酸酯類作用，擴張冠狀動脈，對穩(wěn)定型心絞痛和其他各型心絞痛均有明顯療效。減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議Ⅰ類：①使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作；②使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)可以24小時對抗心肌缺血；③當不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用CCB、長效硝酸酯類藥物或尼可地爾作為減輕癥狀的治療藥物；④合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效CCB作為初始治療藥物

減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議Ⅱb類：可使用改善代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物1.阿司匹林：對血小板聚集有抑制作用，可阻止血栓形成，所有冠心病患者一般均建議長期服用小劑量阿司匹林100mg/d。2.氯吡格雷：為P2Y12受體拮抗劑，能有效減少二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于與阿司匹林聯(lián)合用于急性冠脈綜合征患者（包括支架植入后）或穩(wěn)定性冠心病支架植入術(shù)后患者，用來預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件，同時可用于對阿司匹林禁忌和對阿司匹林不耐受患者的替代治療。3.替格瑞洛：為新型P2Y12受體拮抗劑，直接作用于血小板二磷酸腺苷受體。目前僅推薦用于急性冠狀動脈綜合征患者（聯(lián)合阿司匹林），尚無指南推薦替格瑞洛可用于替代阿司匹林，必須在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下進行阿司匹林與氯吡格雷、阿司匹林與替格瑞洛之間的替代治療。4.抗凝藥物：常用于急性冠脈綜合征患者。常用的有低分子肝素、普通肝素。預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物5.他汀類藥物：是羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，以降低血清、肝臟、主動脈中的總膽固醇及低密度膽固醇水平為主，具有降血脂、保護血管內(nèi)皮細胞功能、穩(wěn)定粥樣斑塊等作用，能有效降低總膽固醇及低密度膽固醇水平，減少心血管事件。6.ACEI和ARB類藥物：能抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的血管緊張素轉(zhuǎn)化，用于高血壓、心絞痛以及充血性心力衰竭。ACEI或ARB能使無心力衰竭的高危心血管疾病患者的主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）相對危險性降低。預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物Ⅰ類：①無用藥禁忌（如胃腸道活動性