第四節(jié)新生兒顱內出血

第四節(jié)新生兒顱內出血顱內出血（intractanialhemorrhage）是新生兒常見的嚴重腦損傷疾病，也是造成圍生新生兒死亡的主要原因之一。主要由缺氧或產傷引起,以神經興奮與抑制狀相繼出現(xiàn)為特征以窒管膜下，腦室內出血最長見[病因及發(fā)病機制]1.病史孕齡不滿32周，體重不足1500g，易發(fā)生腦室管膜下出血及腦室出血，發(fā)病率可達40%～50%。多發(fā)生于3日以內。2.缺氧宮內窘迫,產時及產后窒息缺氧導致腦血管通透性增加,血液外滲,出現(xiàn)腦室管膜下,蛛網膜下腔,腦實質出血3.產傷4.其他新生兒顱內出血病理改變所有的腦部缺氧病變都是依向心性發(fā)展，早產兒最易因低氧導致毛細血管損傷，而胎齡越小室管膜下生發(fā)層組織的原始神經細胞和僅有一層內皮細胞的血管越豐富，這些小血管缺乏結締組織支持，且呈特有的U型血流方向，對缺氧、高碳酸血癥及酸中毒極敏感，在循環(huán)障礙靜脈壓增高時很易破裂而由室管膜下進入腦室，同時也可從第4腦室溢出進入蛛網膜下腔。近足月者腦室成熟，對缺氧較有抵抗力，而幸免于死者，其白質及大腦皮質的邊緣部可形成許多空洞。足月兒的大腦皮質對缺氧仍較敏感，當循環(huán)衰竭或靜脈持續(xù)高壓，白質邊緣區(qū)容易發(fā)生梗死或/及出血。脈絡叢血管破裂可導致腦室內出血。[臨床表現(xiàn)]主要與出血部位和出血量有關.多與生后1~2天內出血,一般先出現(xiàn)神經系統(tǒng)興奮癥狀,然后轉為抑制,嚴重者直接進入抑制狀態(tài).1.意識改變易激惹,過度興奮或表情淡漠,嗜睡,昏迷2.顱內壓增高表現(xiàn)腦性尖叫,驚厥,前囟隆起,顱縫增寬3.眼部癥狀凝視,斜視,眼球固定,眼震顫,并發(fā)腦疝時可出現(xiàn)兩側瞳孔大小不等,對光發(fā)射遲鈍或消失4.呼吸改變增快或減慢,不規(guī)則或暫停5.肌張力及原始發(fā)射改變早期增高以后減低,原始發(fā)射減弱或消失6.其他表現(xiàn)黃疸和貧血首先要診斷明確。輕型顱內出血幾乎全部存活，后遺癥0～10%；中型死亡率5%～15%，后遺癥15%～25%；重型死亡率達50%～65%，后遺癥65%～100%。常見的后遺癥有腦積水，腦穿通性囊變，運動和智力障礙、四肢癱瘓、癲癇、肌張力低下等。新生兒顱內出血鑒別診斷顱內出血的腦性缺氧以呼吸淺表不規(guī)則或暫停為多見；而肺性缺氧以氣急、鼻煽和三凹征為主，給氧和啼哭后青紫改善；心性缺氧往往呼吸深度增加，吸氧后青紫如歸。抽搐應與窒息缺氧后腦水腫、低糖、低鈣、低鈉、低鎂血癥、維生素B6依賴癥、顱內畸形、感染、核黃疸等鑒別。肌張力低下應與先天愚型、重癥肌無力，先天性肌弛緩綜合征、心型或肌型糖原累積病等相鑒別。[輔助檢查]3.輔助檢查(1)血紅蛋白、血小板、紅細胞壓積下降。凝血酶原時間處長，間接膽紅素增高，血氣分析呈代謝性及呼吸性酸中毒，低氧血癥。(2)腦脊液：蛛網膜下腔及腦室內出血，腦脊液呈血性，鏡檢可見皺縮紅細胞。(3)其它：如動態(tài)觀察前囪及頭圍的變化，顱透照、頭顱B超及CT檢查等均可根據需要檢測。CT可精確了解病變類型、部位、出血程度，對預后做出估價，具體分度為：Ⅰ度：腦室管膜下出血；Ⅱ度：腦室出血不伴腦室擴張，以上90%存活；Ⅲ茺：腦室出血伴腦室擴張；Ⅳ充：腦室出血伴腦實質出血，其病死率50%。.腦脊液檢查在蛛網膜下腔出血及腦室內出血時可陽性，臨床常因腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)均勻一致的血性腦脊液而提示蛛網膜下腔出血的診斷，表現(xiàn)為均勻血性，皺縮紅細胞，早期腦脊液紅細胞數(shù)量和蛋白含量增高，部分病例白細胞增高，以后腦脊液變?yōu)辄S色和葡萄糖降低。2.頭顱超聲是診斷IVH的首選方法。床旁連續(xù)頭顱超聲對早產兒IVH的開始時間、出血部位及嚴重程度提供可靠的信息，而且價廉方便，無須搬動患兒，又無放射線損傷。極低出生體重兒是易發(fā)生IVH的高危人群，應常規(guī)進行頭顱超聲的篩查。在生后3天、1周、1個月時各查1次。通過頭顱超聲可將IVH分為4級。Ⅰ級：出血限于室管膜下，不伴腦室內出血。Ⅱ級：不伴腦室擴張的IVH。Ⅲ級：IVH(>50%腦室區(qū)域)伴腦室擴大。Ⅳ級：腦室內出血合并腦實質出血或腦室周圍出血性梗死。檢測到伴中線移位的大腦表面的硬膜下血腫，對幕上出血的診斷不及CT，對幕下出血的診斷不及MRI。[治療原則]1.對癥治療用地西泮,笨巴比妥等鎮(zhèn)靜止驚,呼吸困難,發(fā)紺著給氧2.防止繼續(xù)出血vitk1,止血敏等止血,必要時輸新鮮血,血漿3.降低顱內壓選用呋塞米靜注,并發(fā)腦疝時應用20%甘露醇靜注4.支持療發(fā)維持水電解質和酸堿平衡,維持體溫和代謝正常5.保護腦組織可給細胞色素C，輔酶A和ATP加入10%葡萄糖液中靜滴，持續(xù)1～2周。此外，谷氨酸、r-氨酪酸，維生素B6、胞二磷膽鹼、腦活素，腦復康可能對腦細胞功能恢復有幫助。

6.預防感染可給抗生素。[護理診斷]1.潛在并發(fā)癥:顱內壓增高2.有窒息的危險:與驚厥,昏迷有關3.營養(yǎng)失調,低與機體需要量:與攝入不足有關4.恐懼:與本病愈合不良有關[護理措施]1.降低顱內壓1).減少刺激,保持安靜?2).護理體位:抬高頭肩部15?~30?,側臥位或頭偏向一側3)嚴密觀察病情4)遵醫(yī)囑及時應用呋塞米降低顱內壓,發(fā)腦疝時應用20%甘露醇靜注脫水降顱壓.2.保持呼吸通道,防止窒息備好吸痰用物,及時清除呼吸道分泌物,保持氣道通暢;合理用藥,改善呼吸功能.3.保證營養(yǎng)和能量供給4.健康教育1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。222、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：