嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療 指南解讀

2012嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療

指南解讀2012嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南解讀sepsis定義SSC的現(xiàn)狀2012版指南的新進展全身炎癥反應綜合征(SIRS)

(systemicinflammatoryresponsesyndrome)符合2個或2個以上下面的條件：1、T>38oCor<36oC2、HR>90beats/min3、RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg4、WBC>12000/Lor<4000/L,or>10%immatureformsBoreRC,etalChest,1992,101:1644-55

BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55SSC現(xiàn)狀2002年歐美學者組織的跨國、多中心、前瞻性研究10月發(fā)起“SurvingSepsisCampaign”目標希望5年內(nèi)使病死率降低25%SSC現(xiàn)狀2004年和2008年兩次指南10年后嚴重膿毒癥的病死率仍然在30%－70％2012嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南解讀sepsis定義SSC的現(xiàn)狀2012版指南的新進展2012版指南內(nèi)容推薦建議的分級方法初始復蘇感染相關(guān)建議液體療法血管活性藥糖皮質(zhì)激素活化蛋白C血液制品Sepsis所致ARDS的機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松血糖控制腎替代治療應激性潰瘍預防指南推薦采取GRADE系統(tǒng)證據(jù)的質(zhì)量A：RCTB：降級的RCT、加級的觀察性研究C：完成良好的觀察性研究D：病例總結(jié)或?qū)＜乙庖娊ㄗh的力度Strong（1級）：肯定Weak（2級）：不甚肯定證據(jù)評估/建議分級對不能取得一致內(nèi)容的，制定投票解決程序給出某建議的方向（建議或反對）須絕大多數(shù)支持票，反對者不超過20%確定強烈建議，必須>70%的“強烈”投票，若<70%“強烈”投票，確定為“微弱”A-1.初期復蘇推薦對sepsis誘導的休克進行程序化復蘇定義：組織低灌注經(jīng)初始復蘇后仍持續(xù)低血壓，或血乳酸≥4mmol/L，一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應盡快啟動初始復蘇流程，不應延遲到入住ICU后才開始A-2.初期復蘇A-3.初期復蘇更新的SSCbundles初始復蘇（sepsisresuscitationbundle）確認為嚴重sepsis和感染性休克即啟動，3小時內(nèi)完成感染性休克（septicshockbundle）對感染性休克患者在6h內(nèi)啟動完成A.初期復蘇B.感染相關(guān)建議感染預防臨床一死：早期識別診斷：嚴格和快速抗微生物治療：快速啟動恰當藥物治療感染源控制B1.感染預防SOD:SelectiveOropharyngealDecontaminationSDD:SelectiveDigestiveDecontamination提議采用SOD和SDD減少VAP發(fā)生這些感染控制方法可在ICU和健康護理單位實施（1B）B2.感染診斷B2.感染診斷B3.抗生素治療建議盡早開始靜脈應用抗生素感染性休克確認后1小時內(nèi)(1B)嚴重sepsis無休克者確認后1小時內(nèi)(1C)提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時，以降鈣素原低水平輔助停用經(jīng)驗性抗生素治療（2C）Procalcitonin無激素活性的降鈣素前體。T1/2為25-30h。ProcalcitoninProcalcitoninB4.感染源控制2008SSC.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成(1D)。

C1.液體療法—補什么？膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。主要有羥乙基淀粉和白蛋白。晶體液：指溶液顆粒直徑小于1nm（納米）的液體，液體治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。C.液體療法SSC指南2008建議天然/人工膠體或晶體液均可用于液體復蘇。無證據(jù)那種液體更優(yōu)越(1B)。晶體液容量分布大，達相同復蘇終點所需液體量多，可能更容易導致組織水腫與膠體液相比，晶體液更便宜。有研究顯示sepsis患者應用羥乙基淀粉增加急性腎功衰風險，但結(jié)果不一致無法確定羥乙基淀粉的分子量&克分子取代級平均分子量：決定擴容效果克分子取代級：決定在循環(huán)中停留時間支鏈淀粉上羥乙基與糖基結(jié)合的比值淀粉經(jīng)羥乙基化后具抗淀粉酶能力→降解↓

決定其半衰期萬汶&賀斯萬汶（6%中汶分子羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液)賀斯（6%中分子羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液)區(qū)別:更小的體外分子量:130:200更低克分子取代級:0.4VS0.1C2/C6取代方式:9:1VS5:1擴容效力持續(xù)至少6小時&持續(xù)4-8小時最大劑量為33ml/kg/dC2.液體療法—怎么補？C3.液體療法—怎么監(jiān)測？PLRPLRPLRD.血管活性藥D.血管活性藥血管活性藥物的比較E.正性肌力藥H.糖皮質(zhì)激素1、膿毒癥休克患者經(jīng)充分液體復蘇和血管活性藥治療仍不能維持血流動力學穩(wěn)定，建議每日200mg氫化可的松持續(xù)靜脈注射。（2C）2、不再建議用ACTH激發(fā)實驗確定膿毒癥休克患者是否使用氫化可的松。（2B）3、膿毒癥休克患者建議用氫化可的松。（2B）建議單用氫化可的松代替氫化可的松和氟可的松聯(lián)用。（1B）G.ActivatedproteinCH.血液制品I.Sepsis所致ARDS的機械通氣J.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松K.血糖控制建議對嚴重sepsis的ICU患者進行程序化血糖管理，當連續(xù)2次血糖水平>180mg開始