2024城市全域數(shù)字化轉型白皮書醫(yī)療保障分冊

在我國持續(xù)深化醫(yī)療保障改革和各省醫(yī)保信息平臺基本建設完成的大背景下，2024年我國醫(yī)保信息化建設進入承上啟下階段，在“后大平臺建設期”，我國醫(yī)保信息化建設又來到了一個關鍵節(jié)點。下面我們將通過政策解讀及行業(yè)分析，探討新時期我國醫(yī)保信息化建設的主要方向。政策分析醫(yī)?；鹗菑V大人民群眾的“救命錢”，醫(yī)?；鸨O(jiān)管始終是國家醫(yī)保工作的首要政治任務，從國家到地方醫(yī)保主管單位一直都高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管。目前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管從管理機制、法律法規(guī)等方面已逐步完善，但仍然存在欺詐騙保取證難、事后追溯難、人員全覆蓋監(jiān)管難等“三大難題”。而導致難題關鍵原因之一，就是監(jiān)管信息化程度不高。主要集中在監(jiān)管方法單一，智能化水平較低，人員覆蓋、場景覆蓋不全等。所以《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》同時設立“醫(yī)?；鸨O(jiān)管全覆蓋工程”和“醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能監(jiān)控工程”兩個專欄工程，要求覆蓋基金監(jiān)管全場景，提出推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用。2022年和2023年國家醫(yī)保局全國醫(yī)療保障工作會議和年度重點工作都強調要求：持續(xù)加大基金監(jiān)管力度，加大欺詐騙保打擊力度，擴大智能監(jiān)控系統(tǒng)應用場景和應用范圍，依托智慧醫(yī)保賦能非現(xiàn)場監(jiān)管。同時，國家醫(yī)保局《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》醫(yī)保發(fā)【2023】25號中提到，全面建立智能監(jiān)控制度，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，構建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制?？梢灶A見，醫(yī)?；鸨O(jiān)管是未來醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設主旋律之一，全國各省、地市將借助視頻監(jiān)控、生物特征識別等手段提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，實現(xiàn)人員、場景全覆蓋，保障醫(yī)?；鸢踩?。相關政策摘要《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》全面建立智能監(jiān)控制度。提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，積極探索將按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。國家醫(yī)保局出席國新辦“推動高質量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會（2024年9月）國家醫(yī)療保障局局長章軻表示，我們堅持數(shù)智賦能，增強運行管理能力。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)開展飛行檢查和專項整治，深化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)應用，推進藥品追溯碼應用，建立完善舉報獎勵機制，公開曝光違法典型案件，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，守好群眾的“救命錢”?！秶裔t(yī)療保障局關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》醫(yī)保發(fā)【2023】25號全面建立智能監(jiān)控制度，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，構建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，深化全國醫(yī)療保障信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用，進一步深入推進智能審核和監(jiān)控工作，織密織緊基金監(jiān)管防線。政策分析醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新一輪醫(yī)改以來，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權益、控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅确矫嫒〉梅e極成效，但醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方，特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，2017年國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），自此拉開深化醫(yī)保支付方式改革的序幕。經(jīng)過幾年的實踐和總結，進一步明確了以（按疾病診斷相關分組付費）DIP（按病種分值付費）兩種新型付費模式為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，引導醫(yī)療機構合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。202111月，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）提出，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。另一方面，DRG/DIP支付方式改革雖然讓住院費用快速增長得到有效控制，同時也可能帶來另一個弊端：即門診費用急劇增加，進而導致門診醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L?；诖吮尘?，全國各地已經(jīng)開始推廣門診付費改革，例如浙江省金華市在2020年就已開始實施醫(yī)保門診按人頭包干結合APG（門診病例分組）法付費改革，《浙江省全面推進醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃》也提出到2024年底，實現(xiàn)住院DRG和門診APG支付改革區(qū)域全覆蓋、費用全覆蓋、人群全覆蓋、醫(yī)療機構全覆蓋?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)保支付改革主要以DRG和DIP兩種付費模式為主，推進各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保支付方式改革，在各省醫(yī)保信息平臺推進DRG/DIP功能模塊上線，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)自身情況不斷完善支付方式管理系統(tǒng)建設，并做好監(jiān)測工作。對于定點醫(yī)療機構，也會加速DRG/DIP系統(tǒng)對接建設，保障醫(yī)?；鹬Ц杜c地方醫(yī)保局支付方式相匹配。同時可以預見，全國各地推進住院DRG/DIP改革落地后，門診APG改革也將迎來發(fā)展曙光。相關政策摘要《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。在全國范圍內(nèi)普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推進區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預算點數(shù)法改革，引導醫(yī)療機構合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。國家醫(yī)保局出席國新辦“推動高質量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會（2024年9月）國家醫(yī)療保障局副局長李滔表示，國家醫(yī)保局將聚焦群眾的急難愁盼，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。一是建立住院按病種病組，也就是DRG/DIP付費的動態(tài)調整機制，更好適應臨床滿足群眾需求，更加科學精準地提高醫(yī)?；鸬闹Ц缎?。二是健全多元復合的支付體系，探索符合門診、緊密型醫(yī)共體等醫(yī)療服務特點的支付方式。三是加強與衛(wèi)健等部門的協(xié)同和聯(lián)動，促進三醫(yī)共同治理，一起維護好人民群眾的健康權益?！禗RG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標，分期分批加快推進，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫(yī)保高質量發(fā)展。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。政策分析目前，各省、市級醫(yī)保信息平臺已陸續(xù)建成上線和驗收，面對平臺上的海量數(shù)據(jù)如何使用，是平臺主管部門面對的一個重要“考題”。按照國家醫(yī)保局《醫(yī)療保障信息平臺建設指南》要求，醫(yī)保信息平臺通過建設數(shù)據(jù)中臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)匯聚、數(shù)據(jù)治理?！丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》和《國家醫(yī)療保障局關于進一步深化推進醫(yī)保信息化標準化工作的通知》都明確要求加強大數(shù)據(jù)挖掘和分析，逐步深化大數(shù)據(jù)在宏觀決策分析、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保業(yè)務辦理等工作中的應用，提升大數(shù)據(jù)支撐能力。與此同時，為充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)價值，做好數(shù)據(jù)應用工作，完善數(shù)據(jù)應用模式，2022年9月國家醫(yī)保局印發(fā)《關于進一步明確市縣級醫(yī)保部門數(shù)據(jù)應用模式的通知》，進一步明確了市縣級醫(yī)保部門數(shù)據(jù)應用模式。據(jù)此，未來各省會根據(jù)實際情況，逐步制定和出臺相關政策和規(guī)范，解決醫(yī)保數(shù)據(jù)要求“不出庫”、“不回流”地市、區(qū)縣，對于醫(yī)保數(shù)據(jù)價值發(fā)揮的制約影響。現(xiàn)階段，醫(yī)保數(shù)據(jù)具有覆蓋范圍廣、數(shù)據(jù)條目多、標化程度高、更新速度快、數(shù)據(jù)規(guī)模大、賦能渠道多、使用價值大、安全要求高等鮮明特點，為深入貫徹黨的二十大精神，按照《中共中央國務院關于構建數(shù)據(jù)基礎制度更好發(fā)揮數(shù)據(jù)要素作用的意見》要求，積極推進醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎制度體系建設，促進醫(yī)保數(shù)據(jù)有效歸集、合規(guī)管理、高效使用、全方位賦能，充分激發(fā)醫(yī)保大數(shù)據(jù)要素價值，國家醫(yī)療保障局決定開展醫(yī)保數(shù)據(jù)“兩結合三賦能”試點工作，計劃目標到2024年12月，醫(yī)保數(shù)據(jù)要素開發(fā)應用制度機制基本建成，標準規(guī)范基本建立，賦能應用的領域場景、途徑模式、方式方法等基本明確，基本實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)要素開發(fā)應用的制度化、智能化、規(guī)范化，醫(yī)保數(shù)據(jù)要素價值得到有效釋放。相關政策摘要《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提升醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)綜合治理能力。發(fā)揮全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺優(yōu)勢，加強對醫(yī)療保障基礎信息數(shù)據(jù)、結算數(shù)據(jù)、定點醫(yī)藥機構管理數(shù)據(jù)的采集、存儲、清洗、使用，完善部門數(shù)據(jù)協(xié)同共享機制，探索多維度數(shù)據(jù)校驗，提升精細化治理水平，提高醫(yī)藥資源配置效率。國家醫(yī)療保障局辦公室關于開展醫(yī)保數(shù)據(jù)“兩結合三賦能”試點工作的通知（2023年5月）2023年12月，初步完成醫(yī)保數(shù)據(jù)要素開發(fā)應用的基本制度建設，初步構建醫(yī)保數(shù)據(jù)要素開發(fā)應用的制度政策環(huán)境，“兩結合三賦能”在一個或多個方面有所突破。20246月，醫(yī)保數(shù)據(jù)要素開發(fā)應用制度更加完善，機制建設、標準開發(fā)、模式創(chuàng)新有所突破，數(shù)據(jù)賦能深入推進，取得更大成效。202412保數(shù)據(jù)要素開發(fā)應用制度機制基本建成，標準規(guī)范基本建立，賦能應用的領域場景、途徑模式、方式方法等基本明確，基本實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)要素開發(fā)應用的制度化、智能化、規(guī)范化，醫(yī)保數(shù)據(jù)要素價值得到有效釋放?！秶裔t(yī)療保障局關于進一步深化推進醫(yī)保信息化標準化工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕8號）醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平全面提升。醫(yī)保數(shù)據(jù)治理規(guī)范更加完善，數(shù)據(jù)質量評估標準更加科學，醫(yī)保數(shù)據(jù)治理工作有效推進，全國醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)、增量數(shù)據(jù)的歸集和治理全面完成，醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平和數(shù)據(jù)質量大幅提升，為加快推進醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用，充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)為民服務作用奠定堅實基礎。政策分析加強數(shù)字政府建設是適應新一輪科技革命和產(chǎn)業(yè)變革趨勢、引領驅動數(shù)字經(jīng)濟發(fā)展和數(shù)字社會建設、營造良好數(shù)字生態(tài)、加快數(shù)字化發(fā)展的必然要求，對加快建設服務型政府意義重大。醫(yī)保信息化建設是數(shù)字政府建設的重要組成部分，醫(yī)保服務水平是本地數(shù)字政府建設服務水平重要衡量標準之一?！丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》提出要構筑堅實的醫(yī)療保障服務支撐體系。聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進“放管服”改革，著力健全經(jīng)辦管理服務體系，提升醫(yī)療保障基礎支撐能力，不斷增強服務效能。數(shù)字政府的醫(yī)保場景建設，是醫(yī)保業(yè)務體系與數(shù)字技術的深度融合，主要包括全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設，以及“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?、醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用等方面，以數(shù)字化方式重構醫(yī)療保障業(yè)務體系，提升質量效率，推動深層次醫(yī)療保障制度改革。所以，持續(xù)豐富醫(yī)保電子憑證應用場景，推進醫(yī)保移動支付落地應用，積極做好醫(yī)保服務平臺APP地方專區(qū)建設，加快醫(yī)保服務平臺系統(tǒng)升級及接口改造，進一步深化醫(yī)保信息平臺便民服務應用，將推動就醫(yī)購藥、異地就醫(yī)、無感就醫(yī)等人民群眾急難愁盼訴求得到解決，加快推進“數(shù)字政府”建設和深化“放管服”改革的落實。數(shù)字政府建設一定要堅持以人民為中心的理念，著力破解企業(yè)和群眾反映強烈的辦事難、辦事慢、辦事繁問題，堅持數(shù)字普惠，消除“數(shù)字鴻溝讓數(shù)字政府建設成果更多更公平惠及全體人民。相關政策摘要《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提升服務質量。堅持傳統(tǒng)服務方式和新型服務方式“兩條腿”走路，為參保群眾提供優(yōu)質服務，推進政務服務事項網(wǎng)上辦理，健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務。實現(xiàn)醫(yī)療保障熱線服務12345政務服務便民熱線”相銜接，探索實施“視頻辦”。建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務協(xié)作機制，推進高頻醫(yī)療保障政務服務事項“跨省通辦”落地實施。健全政務服務“好差評”制度，制定與醫(yī)療保障發(fā)展相適應的政務服務評價標準體系和評價結果應用管理辦法。國家醫(yī)療保障局關于在醫(yī)療保障服務領域推動“高效辦成一件事”的通知醫(yī)保發(fā)【2024】2號依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，深化平臺應用，加強部門間數(shù)據(jù)共享，強化信息化支持，深入挖掘數(shù)據(jù)潛能，推動全鏈條、全場景、全環(huán)節(jié)數(shù)字化轉型和智能化升級，建立起“融合貫通、高效共享”的大數(shù)據(jù)體系，為“高效辦成一件事”提供強力支撐。推進醫(yī)保咨詢服務智能化轉型，加強智能知識庫建設。政策分析隨著醫(yī)保信息平臺的上線和全面使用，平臺經(jīng)辦服務質量的問題也隨之而來。為提升醫(yī)保經(jīng)辦服務，國家局層面鼓勵各級醫(yī)保主管部門，利用先進的技術和服務理念，創(chuàng)新各種服務應用，打造示范試點，進行全國推廣，建設完善智慧醫(yī)保?！丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》中也明確提出：推動人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、區(qū)塊鏈等新技術運用，鼓勵發(fā)展診間結算、床邊結算、線上結算，并提升適老服務水平。強調深化大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術在宏觀決策分析、醫(yī)療電子票據(jù)等工作中的應用，探索實施“視頻辦”。但是，目前人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、區(qū)塊鏈等技術在醫(yī)保應用還停留在試驗試點階段，真正提升經(jīng)辦服務效率、解決人民群眾急難愁盼的“拳頭”應用較少。國家醫(yī)保局領導地方調研時，也多次提出要加快推進醫(yī)保電子憑證、移動支付、電子處方流轉等便民服務功能深化應用，不斷提高醫(yī)保服務的便捷性和參保群眾的獲得感。下一個階段，為提升醫(yī)保信息平臺支撐能力和醫(yī)保經(jīng)辦服務質量，5G、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈、人工智能等平臺工具和新興技術手段，將成為實現(xiàn)醫(yī)保管理精細化、監(jiān)管智能化、醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化的重要推動力，新的創(chuàng)新應用也將不斷涌現(xiàn)。相關政策摘要《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》支持遠程醫(yī)療服務、互聯(lián)網(wǎng)診療服務、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門護理服務等醫(yī)療衛(wèi)生服務新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術的合理運用。全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺全面建成互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應用。政策分析隨著全國各地醫(yī)保云平臺陸續(xù)上線運行，平臺進入運維階段，如何保障醫(yī)保云平臺安全、穩(wěn)定、可靠運行成為各地醫(yī)保局重點關注的環(huán)節(jié)。20219月國務院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》指出：加快醫(yī)保信息化建設。全面建成統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺。持續(xù)優(yōu)化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能。對于自帶“金融屬性”的醫(yī)保行業(yè)，其信息化系統(tǒng)也必然需具有金融級的容災設計。20223月，國家醫(yī)保局施子海副局長在調研數(shù)據(jù)安全管理工作講話中提到“要學習借鑒金融機構相關經(jīng)驗，健全醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理體系，完善信息平臺災備建設，提升應急響應和業(yè)務恢復能力?！蹦壳敖^大多數(shù)省級平臺雖已規(guī)劃建設同城雙數(shù)據(jù)中心，但缺乏異地災備中心，無法應對地域級災難。同時，新上線的醫(yī)保信息平臺設備及系統(tǒng)繁雜，涉及軟硬件廠商眾多；并且多個業(yè)務子系統(tǒng)又在短時間內(nèi)密集上線，平臺運維和安全審計壓力與日俱增。作為重大民生工程，若故障處理響應不及時，可能造成較大的社會負面輿情事件。2022年3月，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保數(shù)據(jù)安全與共享工作專題視頻會，強調堅持統(tǒng)一原則，健全平臺運維體系，把平臺管好用好?！秶裔t(yī)療保障局關于進一步深化推進醫(yī)保信息化標準化工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕8號）也要求打造專業(yè)可靠的運維管理團隊，構建基礎設施、網(wǎng)絡安全、云平臺、業(yè)務子系統(tǒng)等領域的運維管理流程，形成科學有效的運維管理制度體系。由此可見，新醫(yī)保平臺雖已上線運行，仍需一套統(tǒng)一的、智能的、便捷的運維系統(tǒng)及體系，保障平臺健康、高效、安全地運行。未來對新醫(yī)保平臺的安全加固及智能運維的投入仍是主要方向。相關政策摘要《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（十七）加快醫(yī)保信息化建設。全面建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺。持續(xù)優(yōu)化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能?！秶裔t(yī)療保障局關于進一步深化推進醫(yī)保信息化標準化工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕8號）（三）主要目標。醫(yī)保信息化運維管理體系全面建立。打造專業(yè)可靠的運維管理團隊，構建基礎設施、網(wǎng)絡安全、云平臺、業(yè)務子系統(tǒng)等領域的運維管理流程，形成科學有效的運維管理制度體系，醫(yī)保信息化標準化運維管理績效評估標準不斷完善，運維管理水平和監(jiān)控能力大幅提升，有效支撐醫(yī)保信息平臺安全平穩(wěn)高效運行。國家醫(yī)療保障局自2018年5月掛牌成立以來，為加快形成自上而下全國“一盤棋”的醫(yī)保信息化格局，在2019年印發(fā)《關于醫(yī)療保障信息化工作的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕1號）《醫(yī)療保障信息平臺建設指南》，首次明確了“建設一個系統(tǒng)、搭建兩級平臺、提高三個水平、突出四類應用”的全國醫(yī)保信息化總體規(guī)劃和部署。在此基礎上，國家醫(yī)保局相繼出臺一系列醫(yī)保信息化建設政策、指南和標準，掀起了一輪又一輪旨在健全醫(yī)療保障體系、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)服務全民的醫(yī)保信息化平臺建設浪潮?？傮w來看，全國醫(yī)保信息化建設大致經(jīng)歷了三個階段：平臺試點階段（2019-2020）：基于《醫(yī)療保障信息平臺建設指南》要求，國家局率先建設醫(yī)保信息化平臺，并于2020年10月順利完成主體建設。部分地區(qū)開展省級平臺建設試點。省級鋪開階段（2021-2022）：基于國家局和試點地區(qū)的平臺建設經(jīng)驗，全國各省陸續(xù)開展醫(yī)保信息化平臺省級平臺建設，大部分省份采用全省統(tǒng)籌建設模式，遼寧、安徽等少量省份則采用了省市分級建設模式。2021年4月，青海省醫(yī)療保障信息平臺全面上線運行，成為國內(nèi)首個正式運行的省級醫(yī)保信息平臺。截至2022年底，各省醫(yī)保信息化平臺已基本完成建設并通過國家局驗收。平臺完善與應用創(chuàng)新階段（2023-）：由于國家局只是對重點基礎功能進行驗收，2023年之后各省的醫(yī)保信息化平臺在運行過程中仍需要持續(xù)完善，尤其是在平臺安全加固以及運營運維等方面。而建設指南規(guī)定的十四個業(yè)務子系統(tǒng)，在各省實際落地的過程中，也需要結合當?shù)貥I(yè)務實際進行優(yōu)化與升級，這就需要各省、乃至地市醫(yī)保局積極參與、群策群力，實現(xiàn)應用的本土化、創(chuàng)新化。經(jīng)歷了平臺試點和省級試點兩個階段，醫(yī)保信息化平臺已形成標準全國統(tǒng)一、數(shù)據(jù)兩級集中、平臺分級部署、網(wǎng)絡全面覆蓋、項目建設規(guī)范、安全保障有力的平臺格局，支撐著醫(yī)?？鐓^(qū)域、跨層級、跨業(yè)務、跨部門、跨系統(tǒng)的信息共享、業(yè)務協(xié)同和服務融通。為應對已經(jīng)到來的第三階段，各省醫(yī)保局并未停止建設的腳步，已陸續(xù)啟動平臺下一階段的規(guī)劃與設計。全國醫(yī)保信息平臺建設在近年來取得了較大突破，市場規(guī)模持續(xù)增長。全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺基本建成，各級醫(yī)保數(shù)據(jù)陸續(xù)向新平臺遷移，系統(tǒng)初步展開使用；“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務正不斷延展，醫(yī)保電子憑證得到廣泛推行；醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控已經(jīng)在部分地區(qū)推廣，并展現(xiàn)出價值。IDC預測，2024年醫(yī)保信息系統(tǒng)市場規(guī)模達48.0億元人民幣，2023-2028年預計市場規(guī)模年復合增長率將達到15.9%，到2028年市場規(guī)模將達到81.5億元人民幣。其中，各類醫(yī)保信息系統(tǒng)同樣呈現(xiàn)出增長，疾病診斷相關分組付費與按病種分值付費（DRG/DIP）系統(tǒng)依舊保持較高增速，隨著醫(yī)保數(shù)據(jù)的激增，對數(shù)據(jù)的治理和應用也提出了更多的要求，醫(yī)保數(shù)據(jù)及監(jiān)管系統(tǒng)的建設將會成為近年來市場增長的重要來源。醫(yī)保信息平臺建設進入了新時代，醫(yī)保的數(shù)字化、智慧化發(fā)展成為重要趨勢。國家將持續(xù)推進醫(yī)保管理全領域、醫(yī)保服務全流程、醫(yī)保數(shù)據(jù)全周期應用，醫(yī)保行業(yè)信息化投入將繼續(xù)保持增長。一方面，各地方的平臺應用將不斷迭代，基礎設施建設和軟件需求持續(xù)升級；另一方面，在數(shù)字化浪潮下，醫(yī)保數(shù)據(jù)的價值釋放正成為平臺建設的重點工程和未來市場增長的持續(xù)動力（摘自：IDC中國《中國醫(yī)保信息系統(tǒng)市場預測，2024-2028》報告基于國家醫(yī)保局醫(yī)保平臺信息化建設標準，同時滿足HASF架構云支撐服務包括HSAF適配框架以及包括CSB務主要提供技術架構中要求的PAAS層能力，自治區(qū)按照國家局統(tǒng)一其中，平臺基于HSAF的適配技術，將應用層依賴的分布式技術中臺服務層包括業(yè)務中臺和數(shù)據(jù)中臺。業(yè)務中臺包括國家統(tǒng)一下發(fā)的分別部署在核心業(yè)務區(qū)和公共服務區(qū)的業(yè)務中臺，其中核心業(yè)務區(qū)的業(yè)務中臺包括基本信息中心、統(tǒng)一認證中心、用戶中心、電子憑風控中心、消息中心、工作流引擎中心、報表中心、招采中心和移動支付中心。公共服務區(qū)業(yè)務中心包括統(tǒng)一用戶中心、統(tǒng)一認證中心、CMS知識庫中心、移動支付中心、個人服務中心和單位服務中心。以上業(yè)務中心由國家進行統(tǒng)一開發(fā)，自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺建設過程中，需要將上述業(yè)務中心按照國家統(tǒng)一的標準進行部署?！夺t(yī)療保障信息平臺建設指南》、《國家醫(yī)療保障局關于進一步深化推進醫(yī)保信息化標準化工作的通知》、《國家醫(yī)療保障局關于進一步及國家局信息化評估考核要求，完成惠民服務類應用建設，包含村村通、基層經(jīng)辦云服務建設等，完成監(jiān)督監(jiān)管類應用建設，包含醫(yī)保基G/IP支付改革建設等，完成運維保障類應用建設，包含一體化運維服務、數(shù)據(jù)專區(qū)建設等。黨的二十大報告提到，推進健康中國建設。促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)依托統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺和觸達各縣（區(qū)）/村（社區(qū)）的醫(yī)保專網(wǎng)，借助醫(yī)保服務終端為鄉(xiāng)村、社區(qū)群眾在“家門口”提供醫(yī)保服務，真正打通“醫(yī)保服務最后一公里”；同時，結合智能場景監(jiān)管模塊化的各類SDKSDK查詢等6項高頻醫(yī)保查詢服務；并協(xié)同村村通管理平臺實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民（VPDNSDK依托互聯(lián)網(wǎng)技術構建村衛(wèi)生室醫(yī)療保障結算系統(tǒng)，整合鄉(xiāng)村兩級（區(qū)）醫(yī)保數(shù)據(jù)中心互通的基礎上，進一步打通鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)保報賬通道。5G現(xiàn)問診、開處方、醫(yī)保結算等一體化便民服務，助力“三醫(yī)聯(lián)動”在鄉(xiāng)村落地。打造橫向到邊（同級人社、衛(wèi)健、財政、公安等資源共享部門，以及醫(yī)院、藥店、銀行、保險公司等外部關聯(lián)單位）、縱向到底（國家/省/市/縣/鄉(xiāng)村為了基層醫(yī)保經(jīng)辦進一步提質增效打下扎實基礎，方便群眾在家門口享受便捷的醫(yī)保服務，進一步實現(xiàn)“群眾看病報銷不出村、醫(yī)保查詢不出村、醫(yī)保報銷便捷辦理、高頻經(jīng)辦不出村”的建設成效，同時解決傳統(tǒng)經(jīng)辦服務電腦，各村分散管理難度大，數(shù)據(jù)存放在本地，建設私有專屬云資源池作為醫(yī)保經(jīng)辦基層云服務的資源池，與現(xiàn)有醫(yī)保信息平臺、衛(wèi)健委基層公衛(wèi)平臺互聯(lián)互通，村醫(yī)、社區(qū)衛(wèi)生服醫(yī)療服務，公衛(wèi)系統(tǒng)、政務服務四項基層醫(yī)衛(wèi)業(yè)務，充分整合基層衛(wèi)生網(wǎng)絡，實現(xiàn)了多方的集約整合，保障醫(yī)療服務、醫(yī)保結算及醫(yī)保政務服務“就近辦”。及額外物料資源（宣傳手冊、宣傳手卡、醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)操作手冊、規(guī)范制度等）。與傳統(tǒng)PC醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)集中存儲在云端，終端實現(xiàn)0數(shù)據(jù)，在服務端可通通過b術，上百個桌面分鐘級創(chuàng)建。通過統(tǒng)一的應用管理實現(xiàn)軟件的批量安軟件問題支持遠程維護，硬件問題統(tǒng)一更換解決。醫(yī)保改革全面深化：以至于醫(yī)?；鸾Y算形式多樣復雜，包括題的能力越強，在底座基礎上，醫(yī)保智能審核/監(jiān)控與飛行檢查、基于國家醫(yī)保局統(tǒng)一下發(fā)的醫(yī)保反欺詐等大數(shù)據(jù)模型，結合實際購藥等多樣化場景，藥品、耗材、診療項目等不同計費項目，聚類、虛假、過度、高頻等常見違規(guī)問題為方向構建多元化的大數(shù)據(jù)分析模型并進行深度挖掘，實現(xiàn)對醫(yī)保基金監(jiān)管領域全面、精準、實時的數(shù)療機構、分風險場景等全方位展示當前主題內(nèi)欺詐風險總體情況，實全生命周期稽核主要建立案件處理流程，針對大數(shù)據(jù)分析模型篩處理、監(jiān)控全生命周期管理，監(jiān)督執(zhí)法人員在稽核過程中，通過全生命周期稽核功能進行調查、取證、反饋，并支持對案件的稽核人員、稽核過程、處理人員、處理結論等進行監(jiān)測審計，支持橫向大數(shù)據(jù)分以加強稽核執(zhí)法流程的公平公正、標準統(tǒng)一，建立健全對內(nèi)對外綜合監(jiān)管體系，以此形成完整的稽核閉環(huán)。I智能問答可采用大語言模型（M）或其他相關主流技術，結合計算機視覺、自然語言處理等技術，將系統(tǒng)維護的各類知識庫、打擊欺詐騙保工作的各類典型案例素材，利用人工智能對智能大模型進行強化學習和訓練，形成醫(yī)保I中樞大腦引擎?；贗中樞大腦，以聊天機器人模式構建智能問答在線學習模塊，面向醫(yī)保經(jīng)辦人員、通過人工智能賦能，建立AI智能綜合評價，充分利用AI智能學法分子通過冒用他人醫(yī)保證件就醫(yī)/購藥、冒名檢查、醫(yī)保亂消費等違法操作套取醫(yī)保金，嚴重干擾醫(yī)療保險制度的政策運行，危害醫(yī)?；l(fā)現(xiàn)難、取證難等需求，難以實現(xiàn)事前、事中、事后全流程監(jiān)管，同時，新的醫(yī)保平臺上線后，大量的醫(yī)保平臺使用數(shù)據(jù)需要進行科學的數(shù)據(jù)采集、存儲、清洗、使用，提升精細化治理水平，因此亟需通過信息化手段，新型技術應用到醫(yī)?；鸨O(jiān)控中，進一步加強醫(yī)保局對醫(yī)?；鸬膶崟r監(jiān)測、風險預警、趨勢預測和決策支持能力。前端高清攝像頭聯(lián)動NVR置在醫(yī)保中心的FTP服務器上。同時，對于現(xiàn)場的視頻在藥店進行實時存儲，對于刷卡前后1分鐘的視頻則通過專網(wǎng)存儲到中心的網(wǎng)絡存?zhèn)€人代碼、機構代碼、機構名稱、對應PSAM卡號、操作人員、結算信息ID、交易類型等參數(shù)。NVR一臉多卡實現(xiàn)方式：通過人臉聚類分析算法，可判斷多次抓拍人如對應多個卡號可判斷為一臉多卡消費情況，進行報警。G/IP和控制，爭取高額的醫(yī)?；鹧a償，提升醫(yī)院內(nèi)部優(yōu)勢和控制劣勢應對外部環(huán)境政策的變化帶來的機會和威脅的能力。建立醫(yī)院G/DIP從而實現(xiàn)醫(yī)保部門對醫(yī)保相關醫(yī)療行為數(shù)據(jù)的全流程分析和監(jiān)控，達到控制成本目的。質控管理將通過采集的住院病案首頁、住院診療費用明細、住院費用結算清單、醫(yī)保基金結算清單等數(shù)據(jù)結合國家醫(yī)保相關標準，通質控后，系統(tǒng)先會對常規(guī)質量進行評價，并給出評分。評價的維度包括病案的完整性、規(guī)范性和邏輯性。分組引擎是所有業(yè)務的核心，為其預留的接口應靈活可配，以兼容未來可能存在不同分組模型。此外分組引擎可用于執(zhí)行單條或批量地歷史數(shù)據(jù)對DRG/DIP組進行拆分和融合等。付方式，適用于DIP撥付的病案進入本地化分組器予以撥付，院端和在實施的過程中，為了保障該付費方式能夠可持續(xù)的良性運行，避免實施過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療機構選擇輕癥病人住院、推諉重癥病人、組別高套和良性競爭不足等現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機構應建立相應的G/DPG/DP監(jiān)管考核應該是對G/DP試點G/DP實施的過程和結果進行的監(jiān)督和管理。不僅監(jiān)管結果，也監(jiān)管過程，包括事前、事中、事后的全流程監(jiān)管以及應用信息化手段進行的智能監(jiān)管，有助于促進支付方式改革由一般性購買轉型為戰(zhàn)略性購買，最終實現(xiàn)“醫(yī)、患、?！比胶椭C共贏。DRG/DIP付費體系的建立打下堅實的基礎。數(shù)據(jù)規(guī)模大、賦能渠道多、使用價值大、安全要求高等特點。國家醫(yī)保局針對充分挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)的巨大潛能價值做出了具體的工作指示，如下：智能BI智能BI1N（解決“散”的