ECMO相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范

ECMO相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范范圍本文件規(guī)定了體外膜肺氧合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的術(shù)語和定義、基本要求、醫(yī)院感染防控措施、醫(yī)療廢物管理、質(zhì)量控制等內(nèi)容和要求。本文件適用于衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)開展ECMO技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB15979一次性使用衛(wèi)生用品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GB27954黏膜消毒劑通用要求GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T509重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法醫(yī)療廢物分類目錄血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1體外膜肺氧合extracorporealmembraneoxygenation，ECMO是指利用外科切開或者經(jīng)皮插管途徑，通過膜式氧合器在體外將血液氧合，再泵入體內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行心/肺功能支持的技術(shù)。3.2血流感染bloodstreaminfection，BSl是指病原微生物進(jìn)入血流引起的播散感染，是危及人類生命的全身性感染疾病，主要病原微生物包括細(xì)菌、真菌及病毒等，可導(dǎo)致菌血癥、敗血癥和膿毒癥，嚴(yán)重者可引起休克、播散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多臟器功能衰竭乃至死亡。3.4呼吸機(jī)相關(guān)肺炎ventilator-associatedpneumonia,VAP建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)并接受機(jī)械通氣時(shí)所發(fā)生的肺炎,包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者。3.5導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染catheter-associatedurinarytractinfection,CAUTI患者留置導(dǎo)尿管期間或拔除導(dǎo)尿管后48h內(nèi)發(fā)生的尿路感染3.3手衛(wèi)生handhygiene為醫(yī)務(wù)人員在從事職業(yè)活動(dòng)過程中的洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。3.4無菌技術(shù)aseptictechnique指在醫(yī)療護(hù)理操作過程中，保持無菌物品、無菌區(qū)域不被污染、防止病原微生物入侵人體的一系列操作技術(shù)。3.5最大無菌屏障maximalsterilebarrier指進(jìn)行中央導(dǎo)管插管時(shí)候，操作人員戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣、戴口罩和帽子，患者全身覆蓋無菌洞巾?；疽?.1管理要求4.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全預(yù)防與控制ECMO醫(yī)院感染的規(guī)章制度，包括醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、無菌物品管理制度、導(dǎo)管相關(guān)感染防控制度、下呼吸道及皮膚軟組織感染防控知識(shí)培訓(xùn)及考核制度等。4.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)預(yù)防與控制ECMO醫(yī)院感染的操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員工作職責(zé)。4.1.3科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)本科室ECMO醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。4.1.4醫(yī)院感染管理部門應(yīng)對(duì)ECMO醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況進(jìn)行督查并反饋。4.2人員要求4.2.1應(yīng)為執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科、外科、急救醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科、麻醉科或其他與開展ECM0技術(shù)相適應(yīng)的臨床專業(yè)的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職醫(yī)師。在相關(guān)專業(yè)從事臨床工作5年以上，具有ECM0技術(shù)臨床應(yīng)用和相關(guān)并發(fā)癥診斷處理能力。ECM0技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。經(jīng)過ECMO技術(shù)相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。4.2.2其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過ECM0技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn),滿足開展ECM0技術(shù)臨床應(yīng)用所需的相關(guān)條件。4.2.3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期接受ECMO醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)。4.2.4患呼吸道感染性疾病(如感冒、流感等)或皮膚軟組織感染（毛囊炎、癤、癰等）的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行ECMO操作。4.3環(huán)境清潔消毒要求4.3.1開展ECMO技術(shù)置管環(huán)境應(yīng)符合GB15982中醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅱ類環(huán)境要求，空氣平均菌落數(shù)≤4.0CFU/皿（15min），物體表面平均菌落數(shù)≤5.0CFU/cm2。4.3.2環(huán)境物表清潔消毒要求（1）應(yīng)保持地面清潔，每日清潔消毒至少2次，達(dá)到中水平消毒。（2）應(yīng)保持物體表面清潔，每天清潔消毒至少2次，被患者血液、體液、排泄物、分泌物等污染時(shí)，應(yīng)隨時(shí)清潔消毒，達(dá)到中水平消毒。（3）一次性物品一次性使用，一般性診療器械(如聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等)宜專床專用。（4）交叉使用的醫(yī)療設(shè)備(如超聲設(shè)備、除顫儀、心電圖機(jī)等)表面，直接接觸患者部分應(yīng)每位患者使用后立即清潔消毒，達(dá)到中水平消毒，未直接接觸患者的部分應(yīng)每周清潔消毒1~2次。（5）儀器設(shè)備使用完后，應(yīng)進(jìn)行終末消毒，設(shè)備內(nèi)部結(jié)構(gòu)需要消毒的情況需按照儀器設(shè)備說明書進(jìn)行。4.3.3床單元清潔消毒要求（1）床欄、床旁桌、床頭柜等應(yīng)每天清潔消毒至少2次，達(dá)到中水平消毒。（2）枕芯、被褥、床單、被罩、枕套、窗簾等應(yīng)保持清潔，定期更換，如被血液、體液或排泄物等污染，應(yīng)隨時(shí)更換。（3）患者轉(zhuǎn)科或出院后，應(yīng)進(jìn)行終末消毒。4.4設(shè)備要求4.4.1ECMO技術(shù)所使用的儀器設(shè)備應(yīng)有備案登記、專人管理、定期維護(hù)及使用流程。4.4.2開展ECMO技術(shù)置管使用的醫(yī)療器械、器具、耗材等醫(yī)療用品應(yīng)符合GB15982相關(guān)規(guī)定。4.4.3使用前應(yīng)檢查包裝的完整性、有無污損，并確保在有效期范圍內(nèi)，一次性無菌物品一人一用一丟棄，嚴(yán)格遵守GB15979有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院感染防控措施5.1血流感染5.1.1置管前（1）嚴(yán)格掌握置管指征，減少不必要的置管。（2）應(yīng)對(duì)患者全身狀況、置管部位進(jìn)行評(píng)估，并選擇管腔少、管徑小的導(dǎo)管，選擇適當(dāng)?shù)牧糁貌课?。?）根據(jù)血液回輸方式不同，VV-ECMO宜選擇股靜脈（引血端）至頸內(nèi)靜脈（回血端）模式，VA-ECMO宜選擇股靜脈（引血端）至股動(dòng)脈（回血端）模式。（4）置管使用的醫(yī)療器械、器具、各種敷料等醫(yī)療用品應(yīng)當(dāng)符合GB15982有關(guān)要求，必須達(dá)到無菌。（5）宜采用超聲評(píng)估血管，引導(dǎo)插管，減少插管并發(fā)癥。5.1.2置管時(shí)（1）應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程、遵守最大無菌屏障要求，置管操作人員戴工作圓帽、醫(yī)用外科口罩，按WS/T313有關(guān)要求執(zhí)行手衛(wèi)生，并戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣或無菌隔離衣、鋪覆蓋患者全身的最大無菌單，置管過程中手套污染或破損時(shí)應(yīng)立即更換。置管操作輔助人員應(yīng)戴工作圓帽、醫(yī)用外科口罩、執(zhí)行手衛(wèi)生。（2）采用符合GB27954文件要求的消毒劑消毒穿刺部位，宜采用含洗必泰醇濃度>0.5%的消毒液進(jìn)行皮膚局部消毒至少3遍，皮膚待干后進(jìn)行置管操作。（3）應(yīng)記錄置管日期、時(shí)間、部位、置管長(zhǎng)度、導(dǎo)管名稱和類型、尖端位置等，并簽名。5.1.3置管后（1）使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者可使用無菌紗布覆蓋。（2）定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，無菌透明敷料至少每周一次，無菌紗布至少每2天更換一次，如敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料前，應(yīng)嚴(yán)格按照WS/T313有關(guān)要求執(zhí)行手衛(wèi)生。（4）每班次醫(yī)務(wù)人員應(yīng)觀察患者導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部皮膚有無紅腫或全身有無感染征象，不宜為預(yù)防感染而在血管導(dǎo)管局部使用抗菌軟膏或乳劑。（5）給患者沐浴或擦身時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管，避免導(dǎo)管淋濕或浸入水中。（6）應(yīng)采取措施固定置管導(dǎo)管防止發(fā)生松動(dòng)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需固定每個(gè)組件，以防止因震動(dòng)、變速導(dǎo)致管路脫出、機(jī)器故障等并發(fā)癥；有條件可使用集成便攜式ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。（7）應(yīng)盡量減少ECMO管路完整性的破壞，如需連接時(shí)，使用無針連接。（8）應(yīng)保持體溫在35℃~36℃。（9）應(yīng)盡早開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（10）應(yīng)避免中心靜脈穿刺，采取外周或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。（11）應(yīng)當(dāng)定期對(duì)患者發(fā)生ECMO血流感染的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)可控風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)采取針對(duì)性預(yù)防和控制ECMO血流感染的工作措施。（12）應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。5.2呼吸機(jī)相關(guān)肺炎5.2.1應(yīng)每天評(píng)估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性,避免長(zhǎng)時(shí)間插管。5.2.2無禁忌癥患者，應(yīng)保持頭胸部抬高30°-45°,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰。5.2.3應(yīng)做好患者口腔護(hù)理，每6h~8h一次使用有消毒作用的口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理。5.2.4在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。5.2.5插管首選經(jīng)口氣管插管。5.2.6日常護(hù)理過程中保持氣管切開部位的清潔、干燥。5.2.7使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管及時(shí)清除聲門下分泌物，并在氣囊放氣或拔出氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除。5.2.8呼吸機(jī)管路濕化液應(yīng)使用無菌水，外管路應(yīng)做好清潔消毒。5.2.9應(yīng)每天評(píng)估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性,盡早停用。5.3導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染5.3.1應(yīng)嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征,每日評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性,避免長(zhǎng)時(shí)間置管。5.3.2應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。5.3.3置管時(shí)間大于3d者,宜持續(xù)夾閉,定時(shí)開放。5.3.4尿液引流系統(tǒng)應(yīng)保持密閉性,不常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗。5.3.5日常維護(hù)時(shí)應(yīng)防止導(dǎo)尿管滑脫,并保持尿道口及會(huì)陰部清潔。5.3.6集尿袋放置應(yīng)低于膀胱水平。5.3.7長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管宜定期更換,普通導(dǎo)尿管7d~10d更換,特殊類型導(dǎo)尿管按說明書更換，并同時(shí)更換集尿袋。5.3.8采集尿標(biāo)本根據(jù)采集目的不同采樣部位而不同，做微生物檢測(cè)時(shí)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無菌操作方法針刺抽取尿液,其他目的時(shí)應(yīng)從集尿袋開口采集。5.4下呼吸道感染5.4.1嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作和消毒隔離制度，尤其是手衛(wèi)生。5.4.2規(guī)范使用抗菌藥物、免疫抑制劑及激素，及時(shí)送檢標(biāo)本，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。5.4.3防止誤吸并做好口腔護(hù)理，做好翻身拍背，防止墜積性肺炎。5.4.4嚴(yán)格控制探視人員數(shù)量，禁止患有呼吸道感染的來訪者進(jìn)入病區(qū)。5.4.5增強(qiáng)患者免疫功能，必要時(shí)靜脈予脂肪乳劑、氨基酸等。5.4.6采取保護(hù)性隔離或入住層流病房，盡量避免不必要的損傷性診療手段。5.4.7嚴(yán)格掌握侵入性操作的適應(yīng)癥，盡量縮短住院時(shí)間。5.5皮膚軟組織感染5.5.1應(yīng)保持患者皮膚清潔干燥，尤其是被汗或尿等浸潰的皮膚。5.5.2應(yīng)定時(shí)變更體位，如治療需要不允許過多翻身者，應(yīng)用特殊床墊、器具可有效防止褥瘡發(fā)生。5.5.3定期檢查受壓部位皮膚，若有局部水腫、皮膚微紅或發(fā)白等應(yīng)立即采取措施。5.5.4腰穿、骨髓穿刺、關(guān)節(jié)穿刺等必須嚴(yán)格皮膚消毒，認(rèn)真執(zhí)行無菌操作。5.5.5嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后認(rèn)真洗手或使用速于手消毒劑消毒；接觸皮膚感染部位分泌物、膿液、血液及其污染物品必須戴手套，脫手套后洗手。5.5.6嚴(yán)格器械清洗、滅菌。被污染的診療器械，應(yīng)先徹底清洗干凈，再進(jìn)行消毒或滅菌。5.5.7嚴(yán)格環(huán)境消毒，若被患者污染后的環(huán)境，應(yīng)先清潔、再消毒。5.6手術(shù)部位感染應(yīng)符合國(guó)家關(guān)于外科手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)要求醫(yī)療廢物管理應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物分類目錄》文件要求，正確分類收集、貯存、轉(zhuǎn)運(yùn)及處置醫(yī)療廢物。質(zhì)量控制7.1應(yīng)開展ECMO醫(yī)院感染的主動(dòng)篩查，如血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng)等。7.2應(yīng)每日開展ECMO醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行分析并反饋，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7.3應(yīng)定期對(duì)監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行督查并有記錄，對(duì)監(jiān)測(cè)資料總結(jié)、分析反饋、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。參?考?文?獻(xiàn)蔡虻，高鳳莉主編.導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí).北京：人民衛(wèi)生出版社，2018李六億，劉玉村主編.醫(yī)院感染管理學(xué).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010周夢(mèng)蘭等,血流感染流行病學(xué)研究進(jìn)展.中國(guó)感染與化療雜志,2019.19(02):212-217童洪杰等,成人體外膜氧合輔助期間感染防控專家共識(shí).中國(guó)循環(huán)雜志，2024.39(03):209-216閔蘇等,不同情況下成人體外膜肺氧合臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2020版）.中國(guó)循環(huán)雜志,2020.35(11):1052-1063Yun,J.H.,etal.,EpidemiologyandClinicalCharacteristicsofBloodstreamInfectioninPatientsUnderExtracorporealMembranousOxygenation.JIntensiveC