肺癆龍華醫(yī)院茅建春

肺癆龍華醫(yī)院茅建春一、概述（一）定義：肺癆是具有傳染性的慢性虛弱性疾病。臨床特征：咳嗽、咳血、潮熱、盜汗、身體逐漸消瘦。

病名確定1.說明有傳染性：尸注鬼注蟲疰勞疰?zhèn)魇攫妗度蚍剑畡隈⒄摗贰耙责嬲?，注也，病自上而下，與前人相似，故曰疰”。2按癥狀特點：肺痿疾骨蒸伏連勞嗽急癆宋代至晚清：癆瘵（二）歷史沿革1、認(rèn)為本病屬于慢性虛損性疾病。《素問．玉機真藏論篇》：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項，身熱，脫肉破……肩髓內(nèi)消?！薄鹅`樞．玉版篇》：“咳，脫形，身熱，脈小以疾”馬刀俠癭2、明確本病具有傳染性?！吨胁亟?jīng)·傳尸論》：“……或因酒食而遇，或問病吊喪而得……鐘此病死之氣，染而為疾，故曰傳尸也”。

《肘后方·治尸注鬼注方》：“死后復(fù)傳之旁人，乃至滅門”。3、確立病位，病因病機和治則?！秱浼鼻Ы鹨健凡∥唬悍巍镀諠臼路健凡∫颍悍蜗x“肺蟲居肺葉之內(nèi)，蝕人肺系，故成瘵疾，咯血聲嘶”《丹溪心法》病機：“癆瘵主乎陰虛”。治則：滋陰降火《醫(yī)宗必讀．勞瘵》殺蟲補虛

（三）范圍二、病因病機病因：1、正氣虛弱稟賦不足酒色過度憂思勞倦病后失調(diào)營養(yǎng)不足2、感染“癆蟲”

虛煩不眠，盜汗心火乘客

正氣虛弱癆蟲侵入肺肺陰虛陰虛火旺熱傷脈絡(luò)干咳咳血子盜母氣母病及子咽燥脾不化津以滋腎腎失滋生之源脾氣虛腎腎虛（乏力，便溏，納呆，氣短）陰虛火旺（骨蒸潮熱，遺精閉經(jīng)）水不涵木，肝火偏旺（善怒，胸脅掣痛）

三、類證鑒別1、肺癆與虛勞肺癆虛勞病因正虛傳染性無病理性質(zhì)氣血陰陽病位五臟并重，以腎為主癥狀多種癥狀治療原則補益2、肺癆與肺痿肺痿主證:咳吐濁唾涎沫肺癆主證:咳嗽、咳血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦四、辨證論治1、辨證要點①辨病變臟器病位在肺脾：納少、腹脹、便溏、肢倦腎：腰痠膝軟、遺精、五更泄瀉、女子經(jīng)閉心肝：心煩易怒、失眠、心悸②辨四大主癥，抓病理特點咳嗽：陰虛：氣虛：咳血：陰虛火旺：痰熱：氣虛：血瘀：潮熱：陰虛：出汗：陰虛：氣虛：③辨證結(jié)合臨床輔助檢查痰培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性最重要2、治療原則：補虛培元、抗癆殺蟲①滋陰潤肺+抗癆黃連、黃芩、銀花、連翹、夏枯草、貓抓草、大蒜、葎草、苦參、白及、百部②補脾助肺，培土生金甘寒滋陰甘淡實脾不宜火燥③虛實兼顧，攻補兼施3、分型論治①肺陰虧損型主癥特點：干咳、咳聲短促，或咯少量粘痰，或痰中帶有血絲、色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后自覺手足心熱，或見少量盜汗，皮膚干灼，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香，苔薄白、邊尖紅，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤肺。方藥：月華丸加減。②陰虛火旺型主癥特點：嗆咳氣急，痰少質(zhì)粘，或吐痰黃稠量多，時時咯血、血色鮮紅，午后潮熱，骨蒸，顴紅，五心煩熱，盜汗量多，口渴心煩，失眠，急躁易怒，或胸脅掣痛，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日益消瘦，舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火。方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。③氣陰兩虛型

主癥特點：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀色白、量較多、偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)、怕冷，自汗與盜汗可并見，納少神疲，便溏，面色白光白，顴紅，舌質(zhì)光淡、邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：保真湯、參苓白術(shù)散加減。④陰陽兩虛型主癥特點：咳逆喘息少氣，咯痰色白有沫，或夾血絲、血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽痿，女子經(jīng)閉，苔黃而剝，舌質(zhì)光淡隱紫，少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無力。治法：滋陰補陽。方藥：補天大造丸加減。辨治實例舉要宋××，男，25歲，××××年4月27日初診?？人?、汗多10個多月?；颊哂蟹谓Y(jié)核接觸史，病初起時咳嗽痰少，有時夾帶少量血絲，夜晚盜汗，手足發(fā)熱，經(jīng)過多種中西藥物治療，手足發(fā)熱及盜汗減輕，但治療時有斷續(xù)。刻下仍有咳嗽無力，咯痰色白，偶夾血點血絲，氣怯聲低，動則汗多，寐中盜汗，腸鳴，便前腹部隱痛，大便稀溏，日二、三次，食欲不振，面色白光

白，顴部微紅，形體消瘦，舌苔薄白，質(zhì)淡紅，脈細(xì)弱。

[辨證思維程序]第一步：首先明確診斷?；颊吲R床表現(xiàn)以咳嗽、痰中帶血、盜汗、手足發(fā)熱為主，身體逐漸消瘦，呈慢性經(jīng)過，有“肺癆”病接觸史，綜合癥狀，病史分析，符合肺癆病的診斷。

第二步：辨別證型，病情及病變臟腑?；疾〕跗诳忍祹а?，盜汗、手足心熱，屬肺陰虧損之候。遷延不愈，手足發(fā)熱及盜汗減輕，但出現(xiàn)咳嗽無力，氣怯聲低，動則汗出，乃肺氣不足之征；腸鳴、便溏、納少、面白、消瘦系脾虛氣弱，運化失健表現(xiàn)；結(jié)合舌脈，提示本病病機為陰傷氣耗，肺脾兩虛，肺失清肅，脾失健運。病變臟腑在于肺脾，辨證為肺癆氣陰耗傷證。第三步：尚須做哪些相關(guān)檢查1．應(yīng)拍攝胸部X片，以確定肺結(jié)核病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況，為治療提供參考。2．患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉、食欲減退，應(yīng)確定是否繼發(fā)腸結(jié)核。應(yīng)進行胃腸鋇劑造影及纖維結(jié)腸鏡檢查，并可在病變部位取活檢以助確診3．做全血細(xì)胞檢查，判斷貧血情況；檢查血沉，有助于對病情活動性的了解；必要時進行纖維支氣管鏡病灶活檢，提供病理學(xué)和病原學(xué)依據(jù)。第四步：確定治療方案針對氣陰耗傷證型，治療以益氣養(yǎng)陰，健脾助肺為主，佐以抗癆殺蟲。

第五步：處方分析處方：黨參12克炒白術(shù)10克茯苓12克山藥15克芡實15克百部12克百合15克砂仁（后下）4克炙冬花10克黃芩10克功勞葉15克甘草5克方取參苓白術(shù)散加減，藥用黨參、炒白術(shù)、山藥、茯苓、芡實、百合、甘草以益氣養(yǎng)陰，健脾助肺；百部、冬花、黃芩、功勞葉潤肺止咳，抗癆殺蟲；砂仁理氣和中。邵長榮教授經(jīng)驗芩部丹：黃芩百部丹參桃仁對照組：異煙肼有效率：治療組63.6%

對照組70％復(fù)治西藥耐藥者34.5%三草片：魚腥草鹿含草夏枯草主治：結(jié)核性膿胸雪花沖劑：白花蛇舌草蚤休六月雪主治：骨蒸癆熱郭某，男，70歲初診：2001年11月21日主訴：低熱三月病史：患者因發(fā)熱于2001年9月在某醫(yī)院診斷為結(jié)核性胸膜炎，曾經(jīng)胸腔穿刺抽液3000毫升。因正規(guī)抗癆治療出現(xiàn)肝損而停藥，胸片左側(cè)少量積液?？淘V頭暈，口干，消瘦，低熱，納便調(diào)，夜寐安。舌脈：舌紅，苔薄黃。脈細(xì)。辨證：肝郁肺熱，肺絡(luò)受阻。治則：清肺疏肝，寬胸理氣處方：炙百部15黃芩30丹參12鹿含草18夏枯草12平地木12柴胡9前胡9六月雪12桑椹子9功勞葉18全瓜簍12薤白頭9第一陣：炙百部

黃芩丹參第二陣：鹿含草夏枯草六月雪第三陣：平地木柴胡功勞葉第四陣：全瓜簍

薤白頭樊某，男，17歲初診：2001年7月3日主訴：咳嗽半年病史：半年前咳嗽，發(fā)現(xiàn)左上纖維空洞型肺結(jié)核，曾經(jīng)以雷米封、乙胺丁醇化療。因肝功能損傷停藥，目前僅服用雷米封，空洞始終未閉合，痰菌已經(jīng)轉(zhuǎn)陰?？人裕瑹o痰，納可，大便調(diào)，夜寐安。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白。脈細(xì)弦。辨證：肺熱痰凝治則：清肺寬胸，益氣養(yǎng)陰處方：鹿含草30黃芩18夏枯草12炙百部12丹參12平地木30六月雪12野蕎麥根30魚腥草15生甘草9郁金9全瓜簍12黃芪15防風(fēng)9防己9白術(shù)15功勞葉15生側(cè)柏葉12天冬12麥冬12玄參12鹿含草

夏枯草魚腥草大便溏?。簯焉剿庈蛯嵃仔g(shù)茯苓煨木香彭××，女，25歲，職員。近半年來時有干咳，咳聲短促，午后潮熱，體溫37.5℃～37.8℃之間，一月前晨起痰血，量不多，用先鋒六號，必嗽平，安絡(luò)血等無明顯效果，外院胸片示：“左上浸潤型肺TB”，給予抗癆治療，胃納不香，夜寐盜汗，二便調(diào)，舌紅苔薄，脈細(xì)。（1）、本患者目前的中醫(yī)診斷，辨證分型。1）肺癆（肺陰虧損）.根據(jù)病程半年，午后潮熱、夜間盜汗、干咳、舌紅諸癥均為肺陰虧損之征，痰中帶血為陰虛火旺，損傷肺絡(luò)之象。（2）、刻下的治療原則，并為患者開一張?zhí)幏剑òㄟx用主方名、組成、劑量、特殊煎服法）。滋陰潤肺，清熱殺蟲.

月華丸加味.

生熟地12南北沙參15百部15川貝3白茅根30脫力草30百合12白芨9

淮山藥30茯苓12碧桃干12地骨皮123）、若高熱不退，咯痰黃膿，此時的病機是什么？可加用何藥治療？（請舉出三味以上）熱毒壅肺黃芩，百部，魚腥草，野蕎麥根，桑白皮等.王××，男，25歲，民工。

在建筑工地做小工，近半年來咳嗽陣作，以干咳為主，咳嗆氣急，手足心熱，夜寐不安，自用咳嗽藥水癥狀未見改善，形體更見消瘦，夜寐盜汗，大便不暢，昨咳嗽時咯出鮮血數(shù)口，舌質(zhì)紅絳而干，苔剝，脈細(xì)數(shù)。OT：1：10000（+＋）

（1）、本患者目前的中醫(yī)診斷，辨證分型。肺癆（陰虛火旺）（2）、刻下的治療原則，并為患者開一張?zhí)幏剑òㄟx用主方名、組成、劑量、特殊煎服法）.滋陰降火，補益肺腎。百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。百合12生熟地玄參15麥冬9知母9

鱉甲銀柴胡9地骨皮12百合12川貝3百部15三七6桑白皮12（3）若臨證中并見胸脅刺痛，轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重，應(yīng)考慮合并何證？病機是什么？合用何方？懸飲。陰虛肺燥，化熱傷津，津不載氣，氣郁飲阻，停于胸脅.

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