外科學(xué) 麻醉學(xué)祝勝美學(xué)習(xí)課件

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科

祝勝美smzhu20088@麻醉學(xué)

ANESTHESIOLOGY

INTRODUCTION

麻醉(ANESTHESIA)：指用藥物或其他方法使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺，以達到手術(shù)中無痛的目的。麻醉學(xué)(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)?？煞譃椋号R床麻醉學(xué)，復(fù)蘇學(xué)，加強監(jiān)測學(xué)，疼痛學(xué)等。INTRODUCTION

Anaesthesiologyisasciencewhichisinvolvedinthestudyandmanagementofperioperationpatientsincludingpre-,intra-andpost-operative.

麻醉學(xué)是研究和參與圍術(shù)期（包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后）病人處理的一門科學(xué)。Thepurposeofanaesthesiaistorenderthepatitenttemporarilyunconsciousorinsensitivetopainsothatoperationsordiagnostic/therapeuticprocedurescantakeplacecomfortably.

麻醉的目的是使病人暫時失去意識或?qū)μ弁床幻舾?，從而使手術(shù)或診斷治療可無痛地進行。麻醉工作的范圍一、臨床麻醉工作⒈麻醉前準備⒉麻醉期間：操作、監(jiān)測、處理、記錄。⒊麻醉后：送返、訪視.(止痛泵)二、麻醉恢復(fù)室和ICU三、急救復(fù)蘇四、疼痛治療

麻醉的分類（1）⒈全身麻醉（generalanesthesia)

吸入全身麻醉（inhalationanesthesia)

靜脈全身麻醉（intravenousanesthesia)⒉局部麻醉（localanesthesia)

表面麻醉（topicalanesthesia)

局部浸潤麻醉（localinfiltrationanesthesia)

區(qū)域阻滯（regionalblock)

神經(jīng)阻滯（nerveblock)

神經(jīng)叢阻滯（nerveplexusblock)麻醉的分類（2）⒊椎管內(nèi)阻滯（intrathecalblock)

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoidblock)

硬脊膜外阻滯（epiduralblock)

骶管阻滯（caudalblock)⒋復(fù)合麻醉（combinedanesthesia)⒌基礎(chǔ)麻醉（basalanesthesia)亞麻醉學(xué)科分類亞麻醉學(xué)科分類實際上是麻醉學(xué)各論基于各手術(shù)專科病人的病理生理病變及麻醉特殊性而分類的，有利于提高麻醉質(zhì)量及效率。心臟手術(shù)麻醉 胸科手術(shù)麻醉顱腦外科麻醉 小兒麻醉器官移植手術(shù)麻醉 老年人麻醉內(nèi)分泌外科麻醉 骨科手術(shù)麻醉腹部外科麻醉 顯微外科麻醉口腔外科麻醉 創(chuàng)傷外科麻醉等產(chǎn)科和早產(chǎn)兒與新生兒麻醉

麻醉前準備及麻醉前用藥

(PREPARATIONANDPREMEDICATION)麻醉前病情評估(Assessment)目的：保證病人麻醉中的安全，減少麻醉后并發(fā)癥。麻醉前訪視的內(nèi)容獲得有關(guān)病史體格檢查實驗室檢查精神狀態(tài)(焦慮、恐懼）麻醉前談話、簽字麻醉會診記錄全面的麻醉前估計和準備①全面了解病人的全身健康狀況和特殊病情；②明確全身狀況和器官功能存在哪些不足，需作哪些準備；③明確器官疾病和特殊病情危險所在，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施；④估計和評定病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力；⑤選定麻醉藥、麻醉方法和麻醉前用藥。術(shù)前訪視與檢查

病史學(xué)習(xí)：著重了解①個人史；②過去史特別注意與麻醉有關(guān)的病病；③以往手術(shù)麻醉史；④治療用藥史。全身狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、脫水、浮腫、發(fā)病、消瘦或肥腫等。精神狀況：估計其合作程度。器官功能：全面了解心、肺、肝、腎、腦的功能狀態(tài)，體溫、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、基礎(chǔ)代謝率等。體格檢查：呼吸系統(tǒng)：頻率、深度、形式、要重視聽診參閱X線攝片（氣管位置、心臟位置、脊柱、肋骨）。心血管系統(tǒng)：BP、HR、皮膚粘膜，要重視聽診。脊柱：應(yīng)明確脊柱有無病變、畸形或變形；創(chuàng)傷組織有無感染。體表血管：觀察頸外及外周血管，檢查橈A。手術(shù)情況：了解手術(shù)意圖、目的、部位、切口、臟器切除范圍、手術(shù)難易程度、出血程度、手術(shù)時間長短、危險程度以及是否需要特殊麻醉技術(shù)。二、病情估計分級：ASA病情估計分級Ⅰ級正常健康Ⅱ級有輕度系統(tǒng)性疾?、蠹売袊乐氐南到y(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但尚未喪失工作能力Ⅳ級有嚴重的系統(tǒng)性疾病，喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅Ⅴ級不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人ASAgradingsystemandperioperativemortalityrateASArating※PhysicalstatusscaleMortalityrateⅠAnormallyhealthyindividual0.06～0.08ⅡApatientwithmildsystemicdisease0.27～0.40ⅢApatientwithseveresystemicdiseasethatisnot

incapacitating1.82～4.30ⅣApatientwithincapacitatingsystemicdiseasethatisaconstantthreattolife7.80～23.0ⅤAmoribundpatientwhoisnotexpectedtosurvive24horwithoutoperation9.40～50.7體能（FunctionalCapacity）評估心肺功能狀態(tài)指日常對體育鍛煉、勞動強度、生活自理能力，是反映生物年齡質(zhì)量的最佳標準，也是對手術(shù)與麻醉承受能力的衡量尺度。

Priebe將體能定義為代謝當量（MetabolicEquivalent,MET）水平，即機體可為體力活動所提供的等量能量代謝。

1個MET指在靜息狀態(tài)上，對年齡40歲、體重70kg的男性氧耗反應(yīng)，大約3.5ml·（kg·min）-1。

不同體力活動時能量需要1—3個MET簡單生活自理，可從事洗碗、擦灰塵等輕微勞動。4—9個MET能上臺階、小山坡或短距跑步、拖地、移動重的家具或中等強度的體育活動。10個MET可進行游泳、溜冰、藍球等大強度體育運動。＞7個MET，表明良好，圍術(shù)期心血管意外發(fā)生率很低；4—7個MET有一定的發(fā)生率，若小于4個以下，則大幅度增加圍術(shù)期心血管危險性，需防治。麻醉前準備事項一、精神狀態(tài)準備：

術(shù)前訪視（病史復(fù)習(xí)），言語安慰，鎮(zhèn)靜藥物二、身體狀態(tài)準備

改善營養(yǎng)狀況，糾正病理生理狀態(tài)（脫水，電解質(zhì)，酸堿平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血機制)三、胃腸道準備

避免圍術(shù)期發(fā)生胃內(nèi)容物返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外

Fastingtimeforadult:12hforchild:6hWaterdeprivationtime:4hforchild:2h麻醉前準備事項四、適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練五、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準備

麻醉機、氧源、監(jiān)護儀、麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管等。術(shù)前治療用藥和術(shù)中麻醉用藥的查對。六、麻醉選擇

根據(jù)麻醉醫(yī)生能力、病人情況、手術(shù)方式和時間、麻醉監(jiān)護設(shè)備條件等。（也可由患者決定。）七、麻醉知情同意書PREMEDICATION一、術(shù)前用藥目的⒈解除焦慮和（或）產(chǎn)生遺忘⒉穩(wěn)定血流動力內(nèi)環(huán)境⒊減少麻醉藥需求量⒋降低誤吸胃內(nèi)容物的危險程度⒌提高痛閾，加強鎮(zhèn)痛⒍抑制呼吸道腺體活動⒎防止術(shù)后惡心、嘔吐PREMEDICATION

二、藥物選擇

根據(jù)麻醉方式、病人情況來選擇用藥的種類、劑量、給藥途徑和時間。

⒈全麻以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主,有劇痛加鎮(zhèn)痛藥。⒉椎管內(nèi)麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主，穿刺困難，緊張加鎮(zhèn)痛藥。⒊有心動過緩可能者加用阿托品⒋一般情況差、高齡、惡病質(zhì)、甲低者劑量酌減⒌年輕、甲亢劑量酌增，冠心病，高血壓鎮(zhèn)靜劑可增加。

PREMEDICATION-基本原則

(一)麻醉前用藥的確定：根據(jù)病人情況和擬用的麻醉方法來確定麻醉前用藥的種類、具體藥物的劑量、給藥途徑和時間

(二)

增減麻醉前用藥劑量的情況

1．需酌減鎮(zhèn)靜安定藥、催眠藥、中樞性鎮(zhèn)痛藥等抑制性藥物劑量者：一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下等；一歲以下嬰兒一般不用2.年輕、體壯、情緒緊張或激動、甲狀腺功能亢進等需增量原則PREMEDICATION-基本原則PREMEDICATION-基本原則

3．禁用或慎用中樞性鎮(zhèn)痛藥者：

呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)壓增高等禁用。對臨產(chǎn)婦最好不用，如必須用，應(yīng)考慮胎兒的娩出時間，用哌替啶以在胎兒娩出前1h以內(nèi)或4h以上為宜。嗎啡禁用于臨產(chǎn)婦

4．抗膽堿藥劑量宜較大者：

施用硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、氟烷等麻醉藥或作椎管內(nèi)麻醉(低位阻滯者不一定用)，或病人原有心動過緩(用阿托品)，或需借助于東莨菪堿的鎮(zhèn)靜作用。小兒腺體分泌旺盛，按體重計算其劑量較成人用量為大PREMEDICATION-基本原則

5．宜不用或少用抗膽堿藥者：

病人有心動過速、甲狀腺功能亢進、高熱等，氣候炎熱或室溫過高。如必須用抗膽堿藥，以用東莨菪堿為宜PREMEDICATION-基本原則

6．多種麻醉前用藥復(fù)合應(yīng)用時，應(yīng)根據(jù)藥物的作用相應(yīng)酌減劑量7．對于急癥病人，必要時以經(jīng)靜脈小量用藥為宜PREMEDICATION-基本原則

常用藥物

(一)鎮(zhèn)靜安定藥(二)催眠藥(三)麻醉性鎮(zhèn)痛藥(四)抗膽堿藥

(五)組胺受體拮抗藥

麻醉設(shè)備的準備與檢查

無論采用何種麻醉方法都應(yīng)事先做好準備和檢查工作。全身麻醉的各項用具除用于全麻外，也可用于出現(xiàn)麻醉意外時對病人的搶救，特別是對其呼吸的支持全身麻醉的設(shè)備用具包括

適用的麻醉機及相應(yīng)氣源，氣管內(nèi)插管用具，吸引用具及吸引管，不同粗細的動、靜脈穿刺用套管針，各種輸液用的液體，聽診器，監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度、體溫等的裝置或監(jiān)測儀，常用的麻醉藥和肌松弛藥。心血管藥物和其他急救用藥等

麻醉設(shè)備、器材的檢查

(一)氣源的檢查(二)麻醉機的檢查(三)氣管插管用具和藥品等的檢查(四)監(jiān)測儀器的檢查麻醉開始前準備

病人入手術(shù)室后的復(fù)核核對姓名擬施手術(shù)最后一次進食時間麻醉前用藥實施情況安置各種監(jiān)測裝置核對麻醉器具和藥品全身麻醉

（GENERALANESTHESIA)概念：麻醉藥經(jīng)呼吸或靜脈、肌肉注射進入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。特點：麻醉深度與血藥濃度有關(guān)（對中樞抑制程度）完全可逆分類：吸入麻醉(InhalationalAnesthesia)按給藥途徑靜脈麻醉(IntravenousAnesthesia)對理想全身麻醉要素的探索肌松鎮(zhèn)痛神志消失不良反射消失◆早期對全身麻醉要素的認識

肌松理想鎮(zhèn)痛完善生理狀態(tài)穩(wěn)定神志消失遺忘◆現(xiàn)階段對全身麻醉要素的不斷認識INHALATIONALANESTHESIA吸入麻醉的實施

誘導(dǎo)（以兒童為主）維持吸入麻醉的優(yōu)缺點

優(yōu)點：①作用全面；②麻醉深度易于監(jiān)控；③心肌保護作用缺點：①環(huán)境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收縮（HPV);④惡心嘔吐；⑤惡性高熱。INHALATIONALANESTHETICS一、理化性質(zhì)和藥理性能的關(guān)系

油/氣分配系數(shù)（oil/gaspartitioncoefficient):

即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強度成正比。血/氣分配系數(shù)（blood/gaspartitioncoefficient)：

即麻醉藥的水溶性,越小，麻醉藥可控性越好

最低肺泡有效濃度（minimumalveolarconcentration,MAC):

某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。MAC越小，麻醉效能越強。40血/氣分配系數(shù)（溶解度）：

1.概念：血/氣分配系數(shù)是指在體溫條件下，吸入全麻藥在血和氣兩相中達到動態(tài)平衡時的濃度比值。

即：麻藥的溶解度，是吸入麻藥在血內(nèi)的溶解度，是指在單位容量內(nèi)，在一定的溫度條件下，能使血內(nèi)麻藥濃度達到飽和狀態(tài)的量，可用血/氣分配系數(shù)來表示。41

血/氣分配系數(shù)的意義：

(1)從藥理學(xué)角度可把血液看成是麻醉藥的貯存庫，麻醉藥在血液中暫時失去活性。(2)當吸入濃度恒定時，易溶性麻醉藥經(jīng)肺循環(huán)迅速從肺泡被移走，大量溶解在血液中。PAPaPbr上升慢，則麻醉誘導(dǎo)期延長，蘇醒也慢。(3)血/氣分配系數(shù)小者，如難溶性的N2O，

PAPaPbr上升快，則麻醉誘導(dǎo)期短，蘇醒快。血/氣分配系數(shù)越小越好,代謝率越小越好。Pbr(腦組織中麻醉藥的分壓)與麻醉深度有關(guān)。

ThePhysiochemicalPropertiesofInhalationAnesthetis

anestheticsmolecularweightoil/gas

blood/gas

metabolicrate(%)MACDiethylether7465122.1～3.61.9NitrousOxide441.40.470.004105(測算)Halothane1972242.415～200.75Enflurane184981.95～51.7Isoflurane184981.40.21.15Sevoflurane20053.40.652～32.0Desflurane16818.70.420.026.0INTRAVENOUSANESTHESIA

靜脈麻醉靜脈麻醉的實施

誘導(dǎo)：速度快維持靜脈麻醉藥的優(yōu)缺點

優(yōu)點：①誘導(dǎo)速度快、平穩(wěn)，無氣道刺激；②無環(huán)境污染，不需特殊設(shè)備；③不抑制HPV,適于單側(cè)肺通氣。缺點：麻醉可控性差，無鎮(zhèn)痛作用（氯胺酮除外）。INTRAVENOUSANESTHETICS㈠藥動學(xué)特點⒈入血后與血漿蛋白結(jié)合，游離狀態(tài)有藥理活性；⒉經(jīng)肝臟代謝，腎臟排出；⒊有些代謝物具有藥理活性，影響蘇醒；⒋可控性較吸入麻醉藥差㈡分類⒈巴比妥類：硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉等⒉非巴比妥類：氯胺酮，依托咪酯，異丙酚等Intravenousanestheticsincommonused硫噴妥鈉（thiopentalsodium)藥理特點：⒈常用濃度2.5%，水溶液為強堿性ph10~11,易析出結(jié)晶⒉起效迅速（30s),作用持續(xù)時間短（15～20min）⒊降低腦氧耗、腦血流及顱內(nèi)壓，具腦保護作用⒋心血管抑制作用較強⒌呼吸抑制較強，增加咽喉及支氣管敏感性⒍反復(fù)用藥可致蘇醒延遲.由腦組織向脂肪轉(zhuǎn)移.在脂肪中蓄積.后期再入血.ThiopentalSodium臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)，成人劑量4～6mg/kg,iv⒉小兒基礎(chǔ)麻醉：2%溶液15～20mg/kg⒊短小手術(shù)2.5%6~~10ml.iv4.控制驚厥2.5%2~~3ml.iv并發(fā)癥：1.靜脈炎2.過敏反應(yīng)

3.誤注血管外，腫痛、硬結(jié)、潰瘍、皮膚壞死

4.誤注動脈致嚴重動脈痙攣，治療經(jīng)原動脈注射普魯卡因、罌粟堿或妥拉佐林氯胺酮（ketamine)藥理特點：⒈起效快，作用時間短，鎮(zhèn)痛作用強⒉增加腦血流，顱內(nèi)壓和腦代謝⒊興奮交感神經(jīng)，但對心肌直接抑制⒋對呼吸影響輕，大劑量抑制，刺激唾液分泌⒌分離麻醉（dissociativeanesthesia)：氯胺酮選擇性地興奮延髓和邊緣系統(tǒng)，抑制丘腦的作用。表現(xiàn)為感覺與環(huán)境分離；情緒活動與意識消失不符；外觀似淺麻醉于深鎮(zhèn)痛不一的現(xiàn)象。

Ketamine臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)，1～2mg/kgiv⒉與其它靜脈麻醉復(fù)合用于麻醉維持⒊小兒基礎(chǔ)麻醉及成人短小手術(shù)麻醉⒋神經(jīng)阻滯的輔助用藥5.支氣管平滑肌松弛.不良反應(yīng)：一過性呼吸暫停，幻覺，噩夢，精神癥狀及眼內(nèi)壓升高。注意事項：1,高血壓,顱內(nèi)壓升高,心肌供血不全,癲癇不宜應(yīng)用。2.術(shù)前需用安定和阿托品。

3休克病人在充分準備后使用。依托咪酯（etomidate)藥理特點：⒈起效快，作用時間短⒉降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率⒊對循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴冠作用⒋呼吸抑制作用不強臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。不良反應(yīng)：肌震攣，腎上腺皮質(zhì)功能減退，惡心嘔吐異丙酚（丙泊酚，propofol)藥理特點：⒈起效迅速（30s),作用時間短（3～10min)⒉降低腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝率，有腦保護作用⒊循環(huán)抑制明顯⒋呼吸抑制作用明顯臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)與維持.2.其它麻醉輔助藥(1-2mg/kg.v)3.門診短小手術(shù)（如人流.131分鐘可離院)不良反應(yīng)：注射部位疼痛，呼吸抑制注意事項：休克、老年體弱病人慎用氣管內(nèi)插管術(shù)（ENDOTRACHEALINTUBATION)目的：⒈麻醉期間維持病人呼吸道通暢,防止異物進入,便于吸痰和積血⒉便于進行人工和機械通氣.用于呼衰.復(fù)蘇,中毒.新生兒窒息.⒊便于吸入全身麻醉藥氣管內(nèi)插管的器械與方法：

Laryngoscopes

Trachealtubes

AnatomyofthroatAnatomyofbronchus

Themaneuoverofliftingmandible

Vocalgateexposurebycurvedlaryngoscope

Vocalgateexposurebystraightlaryngoscope

Blindintubationthroughnasalcavity經(jīng)鼻盲插管圖面罩給氧去氮置喉鏡置喉鏡喉腔插管ENDOTRACHEALINTUBATION氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥（Complications)⒈齒、舌、咽喉部等損傷⒉心血管反射⒊呼吸道梗阻．⒋誤入一側(cè)支氣管或?qū)Ч苊摮觯?長時間充氣壓迫，局部粘膜和纖毛缺血.粘膜脫落．纖毛活動停止３－５天,局部潰瘍．軟骨軟化．壞死．全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（1）㈠返流與誤吸（RegurgitationandAspiration）原因：誘導(dǎo)時氣道梗阻，飽胃、上消化道出血、腸梗阻表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不張?zhí)幚恚侯A(yù)防為主，原則為⑴減少胃內(nèi)容物和提高胃液PH

值；⑵降低胃壓；⑶保護氣道;(4)麻醉方法)㈡呼吸道梗阻（AirwayObstruction⒈上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction)原因：舌后墜、分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉水腫表現(xiàn)：不全梗阻:呼吸困難.鼾聲、完全梗阻:三凹征

全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（2）處理：托下頜、吸痰.口咽通氣道.加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺.氣管插管、氣管切開.皮質(zhì)激素⒉下氣道梗阻（lowerairwayobstruction)原因：導(dǎo)管扭折、堵塞或支氣管痙攣表現(xiàn)：肺部啰音、呼吸困難、氣道壓力高、缺氧處理：選擇適當?shù)膶?dǎo)管、插管后檢查導(dǎo)管位置、維持適當?shù)穆樽砩疃取⒔獐d藥（氨茶堿或氫考）全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（3）㈢通氣量不足（Hypoventilation)原因：顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥殘留、疼痛表現(xiàn)：CO2潴流，低氧血癥處理：機械通氣、拮抗藥、鎮(zhèn)痛㈣低氧血癥（Hypoxemia)原因：⑴機械故障、吸入氧濃度過低、單側(cè)肺通氣、呼吸道梗阻；⑵彌散性缺氧；⑶肺不張；⑷誤吸；⑸肺水腫診斷：吸空氣時，SpO2＜90%,PaO2

＜8kPa

吸純氧時，PaO2

＜12kPa全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（4）表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、心動過速、心率紊亂、血壓升高處理：針對病因，采取相應(yīng)治療方法㈤低血壓（Hypotension)原因：麻醉過深、血容量不足診斷：收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80mmHg表現(xiàn)：少尿，代謝性酸中毒處理：補充血容量、應(yīng)用血管活性藥物及病因治療㈥高血壓原因：⑴并存疾病，如原發(fā)性高血壓，甲亢、嗜鉻細胞瘤⑵麻醉手術(shù)操作，如氣管插管、壓迫腹主動脈全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（5）

⑶CO2蓄積⑷藥物，如潘庫溴胺、氯胺酮診斷：舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%處理：減輕插管反應(yīng)、維持一定麻醉深度、適當應(yīng)用降壓藥㈦心律失常（arrhythmia)原因：麻醉過淺、低血容量、缺氧、手術(shù)牽拉、CO2蓄積表現(xiàn)：心動過速、心動過緩、房早或室早處理：病因治療全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（6）㈧高熱、抽搐和驚厥原因：小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷）引起惡性高熱表現(xiàn)：惡性高熱表現(xiàn)為肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高，

PaCO2迅速升高處理：物理降溫，丹曲洛林㈨蘇醒延遲或不醒（unconciousness)原因：藥物過量、循環(huán)呼吸功能衰竭或水、電解質(zhì)、糖代謝紊亂。低溫。表現(xiàn)：全麻后超過2小時意識仍不恢復(fù)。

靶控輸注系統(tǒng)

TargetControlledCnfusion,TCI）【定義】是以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標，由計算機控制給藥輸注速率的變化，按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的麻醉方法。局部麻醉

（LOCALANESTHESIA)概念：麻醉藥是一類能可逆地阻滯神經(jīng)沖動的發(fā)生和傳導(dǎo)，在意識清醒的條件下，使有關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)暫時性感覺喪失的藥物。用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。特點：病人清醒，操作方便，并發(fā)癥少，費用低廉。(一)局部麻醉作用

effectoflocalanesthesia局麻藥對神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)有阻滯作用

局麻藥阻滯的程度與藥物的劑量、濃度、神經(jīng)纖維的類別以及刺激強度等因素有關(guān)

局麻藥最低麻醉濃度（Cm）：該濃度下局麻藥能在最短時間內(nèi)以最短距離阻滯三個以上的神經(jīng)結(jié)。神經(jīng)纖維可分為A、B、C三型。A型和B型為有髓鞘神經(jīng)，C型為無髓鞘神經(jīng)刺激強度：活動依賴性局麻藥必須與神經(jīng)組織直接接觸后才發(fā)生作用

由于胚胎發(fā)育的原因局麻藥阻滯神經(jīng)時先阻滯近端再阻滯遠端濃度自低而高，痛覺最先消失，依次為溫覺、觸覺和深部感覺，最后是運動覺

要獲得滿意的神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)具備三個條件:conditionofblocking局麻藥必須達到足夠的濃度（Cm）必須有充分的時間，使局麻藥分子到達神經(jīng)膜上的受體部位有足夠的神經(jīng)長軸與局麻藥直接接觸。局麻藥應(yīng)至少接觸1cm的神經(jīng)，以保證傳導(dǎo)的阻滯因為有鞘神經(jīng)的沖動能2-3個Ranvier節(jié)。局麻藥的藥理（PHARMACOLOGY)㈠化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類⒈結(jié)構(gòu)（如圖）：含芳香族環(huán)、胺基團和中間鏈⒉分類：根據(jù)中間鏈分為酯類（esters)和酰胺類(amides)PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈡理化性質(zhì)和麻醉性能⒈解離常數(shù)（pKa)：①pKa越大，起效時間越長；②pKa越大，彌散性能越差⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強⒊蛋白結(jié)合率：血漿蛋白結(jié)合率越高，作用時間越長㈢吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除⒈影響藥物吸收的因素：①藥物劑量②作用部位③藥物性能④血管收縮藥⒉分布：血→肺→血供豐富器官→血供差器官⒊生物轉(zhuǎn)化和清楚：酰胺類在肝中降解，酯類被假性膽堿脂酶降解，少量原型經(jīng)腎排出PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈣局麻藥的不良反應(yīng)⒈毒性反應(yīng)原因：①一次劑量超過病人耐量②誤注入血管③作用部位血管豐富而未減量或未加付腎素④病人體質(zhì)差，耐受力差，用少量也中毒—高敏反應(yīng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在中樞NS和心血管系統(tǒng)

NS

輕度：舌/唇麻木.頭痛.頭暈.耳鳴.視力模糊.嗜睡、眩暈、寒戰(zhàn)、語無倫次.注視困難、驚恐嚴重者：出現(xiàn)面部和四肢肌肉震顫導(dǎo)致驚厥.昏迷.呼吸停止。PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS心血管系統(tǒng)：主要是抑制早期BP升高、HR加快是中樞系統(tǒng)興奮的結(jié)果，其對心肌，傳導(dǎo)系統(tǒng)，血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制、心肌收縮力降低，CO減少,血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯，HR下降直至停止。預(yù)防：1.一次用量不得超過限量.2.注藥前回抽/邊進針邊注藥.

3.個體化用藥/血運豐富部位減量.4.無禁忌者.加腎上腺素

5.術(shù)前用藥用安定/巴比妥類藥物.局麻藥中毒治療:1.停藥

2吸氧

3.輕度可用安定0.1mg/kg靜住/肌注

4.發(fā)生抽搐,驚厥.靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg.或琥珀膽堿1mg/kg5.低血壓用麻黃素.間羥胺

6.心率緩慢;阿托品

7.呼吸心跳停止;心肺復(fù)蘇PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS⒉過敏反應(yīng)

酯類多見，酰胺類少見

表現(xiàn)：出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、

BP降低。

治療：給激素及抗組胺藥，嚴重時靜注腎上腺素0.2-0.5mg㈤常用局麻藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性質(zhì)pKa脂溶性血降蛋白結(jié)合率（%）9.0低5.88.5高75.67.9中等64.38.1高95.6麻醉性能效能彌散性能起效時間作用時間（h)一次限量(mg)表面麻醉局部浸潤神經(jīng)阻滯弱弱－快慢0.75～11000強弱慢－慢2～340（表）80（阻）中等強中等快快1～2100（表）400（局、阻）強中等－快中等5～6150局麻方法作用部位常用藥物并發(fā)癥表面麻醉粘膜表面1～2%丁卡因2～4%利多卡因局麻藥中毒局部浸潤組織內(nèi)神經(jīng)末梢0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒區(qū)域阻滯組織周神經(jīng)纖維0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒神經(jīng)阻滯臂叢阻滯頸叢阻滯肋間神經(jīng)阻滯神經(jīng)干、節(jié)、叢1～1.5%利多卡因0.5%布比卡因局麻藥中毒膈神經(jīng)麻痹Horner綜合征氣胸喉返神經(jīng)麻痹椎管內(nèi)麻醉

（INTRAVERTEBRALANESTHESIA)概念：將局麻藥注入株網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔產(chǎn)生的下半身或部位麻醉稱椎管內(nèi)麻醉。特點：⒈病人神志清醒⒉鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好⒊不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射⒋可能引起生理紊亂椎管解剖（1）㈠脊柱和椎管

四個生理彎曲椎管解剖（2）㈡韌帶

由外至內(nèi)為：棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶椎管解剖（3）㈢脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端：L1下緣或

L2上緣脊膜：軟膜、株網(wǎng)膜、硬膜腔隙：株網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔、硬膜下腔椎管解剖（4）㈣根硬膜、根部株網(wǎng)膜和根軟膜

即硬膜、株網(wǎng)膜、軟膜延脊神經(jīng)向兩側(cè)延伸包裹脊神經(jīng)根的部分，有絨毛結(jié)構(gòu)，作用為引流腦脊液和清除株網(wǎng)膜下腔的顆粒物。㈤骶管椎管位于骶骨內(nèi)的部分，為行骶管阻滯的作用部分。㈥脊神經(jīng)共31對（頸8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由運動和交感傳出纖維組成，后跟由感覺和交感傳入纖維組成。椎管內(nèi)麻醉生理（1）㈠腦脊液

成人總?cè)萘浚?20～150ml，脊株網(wǎng)膜下腔內(nèi)25～30ml

物理性質(zhì)：透明，pH7.35，比重1.003～1.009㈡藥物作用部位主要作用部位為脊神經(jīng)根，其次為脊髓表面藥物擴散途徑：株網(wǎng)膜下腔阻滯為直接作用于脊髓。硬膜外阻滯可能為：①通過蛛網(wǎng)膜絨毛入根部蛛網(wǎng)膜下腔②.藥液滲出椎間孔在椎旁阻滯脊神經(jīng)③.直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，作用于神經(jīng)根和脊髓表面椎管內(nèi)麻醉生理（2）㈢阻滯作用和麻醉平面

各神經(jīng)被阻滯后產(chǎn)生的作用：感覺—鎮(zhèn)痛；交感—減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；運動—肌松各神經(jīng)比阻滯的順序：交感＞感覺＞運動各神經(jīng)比阻滯的平面：交感＞感覺（2～4）＞運動（1～4）麻醉平面：感覺神經(jīng)被阻滯后用針刺法測出的皮膚痛覺消失范圍。椎管內(nèi)麻醉生理（3）脊神經(jīng)節(jié)段的體表分布

T2——胸骨柄上緣

T4——兩側(cè)乳頭聯(lián)線

T6——劍突下

T10——臍

T12——恥骨聯(lián)合上2～3cmL1～3——大腿前面

L4～5——小腿前面和足背

S1～5——大、小腿后面和會陰區(qū)

椎管內(nèi)麻醉生理（4）㈣椎管內(nèi)麻醉對機體的影響⒈呼吸：主要取決于麻醉平面，尤以運動神經(jīng)阻滯范圍為主⒉循環(huán)：交感神經(jīng)阻滯→外周血管擴張→回心血量減少→血壓下降交感神經(jīng)阻滯→迷走神經(jīng)張力↑→心動過緩⒊其它：惡心嘔吐，尿潴留椎管內(nèi)麻醉的方法㈠株網(wǎng)膜下腔阻滯（Subarachnoidspaceblock)

又稱腰麻（Lumbaranesthesia)或脊麻（Spinalanesthesia)⒈分類

⑴按局麻腰比重：重比重液、等比重液、輕比重液⑵按麻醉平面：高平面＞＞中平面＞T10＞低平面⑶按給藥方式：單次法和連續(xù)法⒉腰椎穿刺術(shù)

體位：側(cè)臥屈曲位或坐位（如圖）穿刺間隙：成人—L3～4間隙⒊腰麻常用局麻藥ProcaineTeracaineBupivacaine成人劑量（mg)最高限量（mg)1001220常用濃度(%)50.330.5～0.75起效時間(min)1～55～105～10平面固定時間

(min)52015維持時間(min)45～90120～180120～150配制方法腦脊液或5%葡萄糖2.7ml＋普魯卡因150mg＋0.3ml0.1%腎上腺素腦脊液1ml＋丁卡因10mg＋10%葡萄糖1ml＋3%麻黃素1ml(1；1：1）SubarachnoidSpaceBlock⒋影響麻醉平面的因素

①局麻藥劑量②藥物容積③藥物比重④穿刺間隙⑤病人體位⑥注藥速度⒌并發(fā)癥（Complications)⒈術(shù)中并發(fā)癥⑴血壓下降⑵呼吸抑制⑶惡心嘔吐⒉術(shù)后并發(fā)癥⑴頭痛⑵尿潴留⑶顱神經(jīng)麻痹⑷粘連性株網(wǎng)膜炎⑸馬尾叢綜合征⑹化膿性腦脊膜炎SubarachnoidSpaceBlock⒍適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：2～3小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰區(qū)手術(shù)。

禁忌證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦脊膜炎、顱內(nèi)壓增高等②休克③穿刺部位或附近皮膚感染④敗血癥⑤脊柱外傷或結(jié)核⑥急性心力衰竭或冠心病發(fā)作硬膜外麻醉（Epiduralanesthesia)⒈硬膜外穿刺術(shù)

體位：側(cè)臥屈曲(膝胸位)

穿刺針：16#或18#

穿刺到達部位：硬外腔指征：阻力消失(落空感）毛細管負壓陽性