社區(qū)糖尿病教育課件

糖尿病的診斷與治療

從基礎(chǔ)到臨床

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科陳廣原社區(qū)糖尿病教育AdaptedfromZimmetPetal.DiabetMed.2003;20:693-702.25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.998%

81.8156.191%18.2

35.997%糖尿病：已經(jīng)成為全球21世紀(jì)的流行病2003年全球有1.89億糖尿病患者預(yù)計(jì)到2025年全球?qū)⒂?.24億增長72%社區(qū)糖尿病教育1980 0.67%N=159,900≥20歲over60’4.19%1996 3.21% N=42,751≥20歲over60’11.34%2002 4～5%中國2型糖尿病患病率－－增幅驚人??！在中國，每天有3000名新診斷的糖尿病患者在中國，每年有120萬新診斷的糖尿病患者－－－衛(wèi)生部報(bào)告中國糖尿病特點(diǎn)——患病率高、增長快社區(qū)糖尿病教育中國不同社區(qū)的糖代謝異常患病率調(diào)查北京東城區(qū)n=1570，25-65歲男530女1040上海浦東新區(qū)n=1869，18歲以上男588女1281青島湛山社區(qū)n=2634,20-74歲男766，女1424IGR/IGT(%)IGR:15.6IGT:13.3IGR:12.0糖尿?。?）7.96.610.0中華糖尿病雜志，2004，12(3)；169-172中華糖尿病雜志,2004,12(3)；187-190中華糖尿病雜志,2004,12(3)；177-181社區(qū)糖尿病教育糖尿病患者高血糖類型分布——上海社區(qū)調(diào)查已知糖尿病:6.5%糖尿病患病率:11.4%新診斷糖尿病:4.9%IFH:0.6%IPH:2.4%CH:1.9%DM：單純空腹血糖異常DM：空腹＋餐后血糖異常DM：單純餐后血糖異常社區(qū)糖尿病教育高血糖的相關(guān)概念DM： 糖尿病

IFH： 單純性空腹高血糖

IPH： 單純性餐后高血糖

CH： 復(fù)合性高血糖IGR： 糖調(diào)節(jié)（穩(wěn)態(tài)）受損

IFG： 空腹血糖受損

IGT： 糖耐量受損

I-IFG： 單純性空腹血糖受損

I-IGT： 單純性糖耐量受損

IFG+IGT(CGI)：復(fù)合性糖耐量受損NGT：糖耐量正常社區(qū)糖尿病教育IFG空腹血糖受損CGIIFG＋I(xiàn)GTIGTFPG(mmol/L)75gOGTT2小時(shí)血糖值2hrPPG(mmol/L)7.0（5.6）6.17.811.1DM高血糖的診斷---血糖異常類型NGTIGR(糖調(diào)節(jié)受損):IFG和/或IGTCGI(復(fù)合型糖代謝受損）combined

glucoseimpairmentIFH單純空腹高血糖IPH

單純負(fù)荷后高血糖空腹血糖社區(qū)糖尿病教育高血糖的診斷截點(diǎn)正常血糖的診斷截點(diǎn)（5678）：5.6、7.8空腹血糖：5.6負(fù)荷后血糖：7.8

凡是空腹血糖≥5.6mmol/L的患者，均應(yīng)當(dāng)常規(guī)檢測OGTT糖尿病的診斷截點(diǎn)：7＋11=18空腹血糖：7負(fù)荷后血糖：11.1不同血糖單位之間的換算：mmol/LX18=mg/dl社區(qū)糖尿病教育高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)中一些概念的界定空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入任意時(shí)間：一日內(nèi)任何時(shí)間，不考慮上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量負(fù)荷后血糖OGTT2小時(shí)血糖：在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT：OralGlucoseToleranceTest）中，口服葡萄糖粉后2小時(shí)所測的血糖值餐后2小時(shí)血糖社區(qū)糖尿病教育微血管病變代謝毒性損傷

(神經(jīng)病變)大血管病變糖尿病多種并發(fā)癥造成嚴(yán)重危害社區(qū)糖尿病教育JankaHU.FortschrMed1992;110:637–41.大血管合并癥胰島素敏感性胰島素分泌血糖水平微血管并發(fā)癥糖尿病IGT（糖耐量低減）糖尿病發(fā)病或診斷之前大血管病變已經(jīng)存在糖尿病的病程社區(qū)糖尿病教育隨著血糖的上升心血管危險(xiǎn)顯著增加正常血糖糖尿病前期2型糖尿病心血管病發(fā)生率01234冠心病2-3倍

腦梗死

2-3倍

周圍血管疾病

3-5倍

空腹血糖增高，糖耐量低減代謝綜合征糖尿病患者70%死于心血管疾病社區(qū)糖尿病教育2型糖尿病患者治療原則2型糖尿病治療為一長期過程(數(shù)十年)應(yīng)盡可能防止、延緩胰島素抵抗、胰島素分泌缺陷惡化盡可能防止、延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生長期、良好控制血糖為治療的關(guān)鍵生活方式(飲食、運(yùn)動(dòng))改進(jìn)為最基本治療合理選用口服降糖藥及胰島素，需要時(shí)全天胰島素治療單一藥物效果差時(shí)聯(lián)合用藥全面控制危險(xiǎn)因子高血壓、高血脂、肥胖等社區(qū)糖尿病教育糖尿病管理的五駕馬車藥物治療血糖自我監(jiān)測糖尿病教育及心理治療飲食控制運(yùn)動(dòng)鍛煉社區(qū)糖尿病教育糖尿病的治療：降糖藥的種類口服降糖藥物藥物分類作用機(jī)制雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出磺脲類刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平噻唑烷二酮類促進(jìn)靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)，改善胰島素敏感型α-糖苷酶抑制劑抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，并通過對餐后糖負(fù)荷的改善而改善空腹血糖格列奈類刺激胰島素早期分泌胰島素社區(qū)糖尿病教育IDF餐后血糖管理指南推薦：糖尿病臨床控制血糖目標(biāo)*HbA1c<6.5%餐前血糖（空腹）<5.5mmol/l(100mg/dl)餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/l(140mg/dl)*糖尿病控制的目標(biāo)是將所有血糖參數(shù)盡可能降低到正常安全水平。表中數(shù)值為初始治療和監(jiān)測臨床控制血糖的范圍。血糖控制應(yīng)個(gè)體化，表中數(shù)值不適用于兒童與孕婦。糖尿病的管理：

血糖控制應(yīng)重視血糖總體達(dá)標(biāo)社區(qū)糖尿病教育反映基礎(chǔ)血糖水平HbA1cPPG反映峰值血糖水平

HbA1c=糖化血紅蛋白FPG=空腹血糖PPG=餐后血糖FPG反映平均長期血糖水平糖尿病的血糖管理：強(qiáng)調(diào)三位一體\全面達(dá)標(biāo)HbA1c=FPG+PPG社區(qū)糖尿病教育中國2型糖尿病血糖控制(HbA1c)并不滿意Diabcare-Asia(China)2001studygroupPanCY,etal.ClinJEndociniolMetab.2004;20:420–24.

49個(gè)研究中心2248例糖尿病患者平均年齡(歲）:61.3±11.1 平均發(fā)病年齡（歲）：52.8±11.197％為2型糖尿病 HbA1c

：7.7±1.7%

25.929.544.6051015202530354045<6.5%6.5-7.5>7.5社區(qū)糖尿病教育

HbA1c控制要求越高,餐后血糖越重要黑色:基礎(chǔ)血糖增加值的貢獻(xiàn)率(%)白色:餐后血糖增加值的貢獻(xiàn)率(%)50%線Monnieretal.DiabetesCare2003;26,881-885社區(qū)糖尿病教育基礎(chǔ)和餐后血糖對HbA1c的貢獻(xiàn)餐后血糖對HbA1c的貢獻(xiàn)最多達(dá)70%，最少約45%餐后血糖基礎(chǔ)血糖678910HbA1c（%）Monnieretal.DiabetesCare2003;26,881-885社區(qū)糖尿病教育餐后血糖達(dá)標(biāo)有助于提高總體血糖達(dá)標(biāo)率HbA1c達(dá)標(biāo)（<7.0%）DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280社區(qū)糖尿病教育為什么餐后高血糖會(huì)成為問題？社區(qū)糖尿病教育餐后高血糖的概念

Postprandialhyperglycemia餐后高血糖指食物消化吸收過程中的血糖高峰超越正常范圍；另一種情況為食物消化吸收完畢后的基礎(chǔ)血糖高于正常，一般由空腹血糖測知。23ADA.postprandialbloodglucoseDiabetesCare200124:775-778社區(qū)糖尿病教育RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–686血漿葡萄糖濃度(mg/dl) 0600 1200 1800 2400 0600時(shí)間(小時(shí))餐時(shí)血糖峰值空腹高血糖正常3002001000三餐飲食帶來餐后血糖的明顯波動(dòng)社區(qū)糖尿病教育HallerH.DiabetesResClinPract1998餐后血糖升高的后果穩(wěn)態(tài)代謝效應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化

和晚期并發(fā)癥內(nèi)皮機(jī)能障礙血管效應(yīng)糖尿病前期2型糖尿病進(jìn)餐正常逆向調(diào)節(jié)高血糖

對血管壁的應(yīng)激反應(yīng)社區(qū)糖尿病教育餐后高血糖兩個(gè)值得考慮的問題餐后高血糖

是否導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)病的

驅(qū)動(dòng)因素?餐后高血糖

是否是心血管事件發(fā)病的

驅(qū)動(dòng)因素?ppBG:餐后血糖社區(qū)糖尿病教育

餐后高血糖

是否導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)病的驅(qū)動(dòng)因素?社區(qū)糖尿病教育餐后高血糖加速

細(xì)胞功能衰竭UKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258

細(xì)胞功能(%)020406080100-12-10-8-6-4-20246診斷后年數(shù)UKPDS推測社區(qū)糖尿病教育餐后高血糖加重胰島素抵抗和分泌缺陷餐后高血糖發(fā)病時(shí)間早，歷時(shí)時(shí)間長2型糖尿病胰島素分泌缺陷胰島素抵抗

餐后高血糖毒性作用

糖耐量低減（IGT）胰島細(xì)胞內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體減少胰島細(xì)胞膜K通道異常抑制胰島素基因表達(dá)減少胰島素的合成加重社區(qū)糖尿病教育餐后高血糖加重胰島素分泌缺陷進(jìn)餐時(shí)間正常2型糖尿病2型糖尿病患者胰島素分泌第一時(shí)相消失血漿胰島素社區(qū)糖尿病教育餐后高血糖

是心血管事件發(fā)病的驅(qū)動(dòng)因素?社區(qū)糖尿病教育高血糖通過氧化應(yīng)激造成心血管危害營養(yǎng)過量攝入缺乏運(yùn)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)葡萄糖和FFA超載線粒體內(nèi)氧化應(yīng)激內(nèi)皮細(xì)胞受損肌肉、脂肪組織胰島素抵抗2型糖尿病(DM)β細(xì)胞胰島素分泌減少代謝綜合征心血管事件

糖耐量低減(IGT)CerielloA,ArteriosclerThrombVascBiol.2004;24:816-823.社區(qū)糖尿病教育高血糖導(dǎo)致并發(fā)癥的兩條途徑

——從DECODE研究和UKPDS研究中得到的提示高血糖血糖總負(fù)荷升高

(HbA1c)餐后血糖峰值升高慢性糖毒性即時(shí)糖毒性靶組織損害糖尿病并發(fā)癥大血管病變微血管病變UKPDSDECODEDECODE:DiabetesEpidemiologyCollaborativeAnalysisofDiagnosticCriteriainEurope。UKPDS:UKProspectiveDiabetesStudy社區(qū)糖尿病教育餐后血糖對全因死亡的預(yù)測優(yōu)于空腹血糖DECODE研究經(jīng)年齡、醫(yī)療中心、性別、膽固醇、BMI、收縮壓和吸煙校正DECODEStudyGroup.Lancet1999 <6.16.1–6.937.0空腹血糖(mmol/L)2.5

2.01.51.00.5風(fēng)險(xiǎn)比311.17.8–11.0<7.82h血糖

(mmol/L)0社區(qū)糖尿病教育多項(xiàng)研究證實(shí)：

餐后高血糖與心血管危險(xiǎn)密切相關(guān)4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999DECODE研究19991太平洋和印度洋研究19992Funagata研究19993Whitehall,Paris和Helsinki研究19984糖尿病干預(yù)研究（DIS）19965Rancho–Bernardo研究19986餐后高血糖檀香山心臟研究19877心血管

死亡社區(qū)糖尿病教育心血管死亡率與餐后高血糖具有線性正相關(guān)關(guān)系TuomilehtoJ.UnpublisheddatafromDECODE4321043210患者人數(shù)(x1,000)

0 2 4 6 8 10 12 14 16OGTT2-hour血糖(mmol/L)相對危險(xiǎn)社區(qū)糖尿病教育DECODEStudyGroup,Lancet19997550250100150125心血管死亡危險(xiǎn)的增加(%)

11.1mmol/L2小時(shí)血糖7.8–11mmol/L<7.8mmol/L4166136空腹血糖

7.8mmol/L(n=1,275)DECODE研究：心血管死亡危險(xiǎn)

隨2h血糖增加而增加社區(qū)糖尿病教育中國心臟調(diào)查顯示FPG新診斷DM已診斷DMOGTT新診斷DMI-IFG(5.6mmol/L)I-IGTIGT+IFGNGT80%的冠心病患者合并高血糖中國7個(gè)城市52家醫(yī)院（n=3,513）Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.社區(qū)糖尿病教育DCCT長期隨訪:

血糖控制達(dá)標(biāo)帶來心腦血管收益糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)，可降低心腦血管危險(xiǎn)ADA2005,13June,SanDiego.終點(diǎn)相對危險(xiǎn)降低（%）（95%CI）P心血管事件42(19-63)0.016非致死性心梗、卒中和心血管死亡57(12-79)0.018社區(qū)糖尿病教育國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）餐后血糖管理指南EASD2007,Amsterdam控制血糖可獲心血管收益社區(qū)糖尿病教育

如何控制餐后高血糖社區(qū)糖尿病教育2型糖尿病的預(yù)防–在IGT人群中已完成的臨床試驗(yàn)大慶研究1DiabetesPreventionStudy(DPS)2DiabetesPreventionProgram(DPP)3危險(xiǎn)度下降(%)干預(yù)措施雜志/發(fā)表年試驗(yàn)DiabetesCare1997NEnglJMed2001NEnglJMed2002飲食控制和/或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)二甲雙胍生活方式干預(yù)31–465831581PanXR,etal.DiabetesCare1997;20:537–44.

2TuomilehtoJ,etal.NEnglJMed2001;344:1343–50.3KnowlerW,etal.NEnglJMed2002;346:393–403.

社區(qū)糖尿病教育大慶研究–生活方式干預(yù)降低糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)3143.8飲食控制4246–危險(xiǎn)下降(%)46.041.167.76年糖尿病累積發(fā)病危險(xiǎn)(%)飲食+運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉對照PanXR,etal.DiabetesCare1997;20:537–44.577例中國IGT者,按臨床中心進(jìn)行隨機(jī)分組,隨訪時(shí)間:6年社區(qū)糖尿病教育美國DPP研究–藥物和生活方式干預(yù)能夠降低糖尿病危險(xiǎn)隨機(jī)化分組后時(shí)間(年)糖尿病累積發(fā)病率

(%)2134020301040050安慰劑組

(n=1,082)二甲雙胍組*(n=1,073)–降低糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)31%生活方式干預(yù)組**(n=1,079)–降低糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)58%*p<0.001vsplacebo;**p<0.001vsplacebo,p<0.001vsmetforminDPP:DiabetesPreventionProgram

DiabetesPreventionProgramResearchGroup.NEnglJMed2002;346:393–403.

社區(qū)糖尿病教育控制餐后血糖的主要藥物藥物種類作用機(jī)制上市時(shí)間(年)α-糖苷酶抑制劑與小腸上皮細(xì)胞α-糖苷酶競爭性結(jié)合，延緩碳水化合物吸收1995格列奈類與磺酰脲類作用機(jī)理相似。1998胰島素速效胰島素類似物同胰島素作用機(jī)制1996預(yù)混胰島素同胰島素作用機(jī)制1999吸入式胰島素同胰島素作用機(jī)制2006胰淀素類似物人淀粉樣酶的人工合成類似物，通過延緩胃排空，降低胰高血糖素水平。2005DPP-4抑制劑抑制DPP-4活性，使GLP-1水平升高，抑制胰高血糖素的釋放，延緩胃排空和增加飽腹感。2006GLP-1衍生物與GLP-1作用相同：刺激胰島素的分泌，促進(jìn)β細(xì)胞再生，抑制β細(xì)胞凋亡，抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空。2005社區(qū)糖尿病教育拜唐蘋可對2型糖尿病進(jìn)行全程調(diào)控糖耐量低減（IGT）階段預(yù)防2型糖尿病，恢復(fù)正常糖耐量，并減少心血管并發(fā)癥糖尿病早期糖尿病中后期血糖升高較輕，β細(xì)胞功能尚可，單獨(dú)用藥奏效可與各類口服降糖藥及胰島素聯(lián)合用藥IDF西太區(qū)第三版治療指南中：拜唐蘋在不同階段、不同BMI的糖尿病患者中均為一線治療藥物社區(qū)糖尿病教育Zick,AcarboseFibel2001時(shí)間持續(xù)性血糖監(jiān)測:拜唐蘋?

3x50mg/日治療7周前后比較拜唐蘋?降糖治療－消峰去谷血糖水平(mg/dL)社區(qū)糖尿病教育拜唐蘋的特點(diǎn)獨(dú)特的作用機(jī)制，可與其它降糖藥聯(lián)合使用適合華人飲食結(jié)構(gòu),尤其適用于華人餐后高血糖的特點(diǎn)安全性高，適合老年糖尿病患者僅1-2%吸收入血，單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖不增加體重,長期用藥不會(huì)繼發(fā)失效，降低心血管事件和心肌梗死的發(fā)病危險(xiǎn)目前唯一獲得IGT治療適應(yīng)癥的降糖藥適用于糖尿病各階段患者，是高血糖的基礎(chǔ)用藥拜唐蘋（阿卡波糖）

唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明對2型糖尿病和糖尿病前期人群均具有顯著心血管收益社區(qū)糖尿病教育研究背景STOP-NIDDM是第一個(gè)摘要報(bào)告餐后血糖與心血管危險(xiǎn)的隨機(jī)臨床對照干預(yù)性研究(EASD-2002)STOP-NIDDM研究證明阿卡波糖能夠預(yù)防IGT人群中高血壓、任一心血管事件和心肌梗死的發(fā)生ChiassonJLetal.Lancet2002;359(9323):2072-7

ChiassonJLetal.JAMA.2003Jul23;290(4):486-94;社區(qū)糖尿病教育拜唐蘋?顯著降低IGT人群的2型糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)ChiassonJLetal.Lancet2002;59(9323):2072-7平均治療時(shí)間3.3年以單次OGTT陽性

為標(biāo)準(zhǔn)

以連續(xù)2次OGTT陽性

為標(biāo)準(zhǔn)24.8%(p=0.0015)35.8%(p=0.0017)50社區(qū)糖尿病教育

91%

p=0.0226心肌梗死

34%

p=0.0059高血壓

49%

p=0.0326任一心血管事件ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.拜唐蘋?顯著降