2025重癥急性胰腺炎胰腺壞死組織感染開放手術(shù)

問題，病死率高達(dá)15%~35%[1-2]。自始以來，IPN的治療模式在爭“step-up"治療模式得到迅猛發(fā)展和廣泛認(rèn)同[4],“延遲(Delay),引流(Drain),清創(chuàng)(Debrid機(jī)，仍然是SAP多學(xué)科團(tuán)隊面臨的關(guān)鍵問題[5-8]。2變化，開放手術(shù)的操作過程也應(yīng)與時俱進(jìn)。2012—2021年10年間，筆其中IPN病人1772例(35.6%),308例(17.4%)IPN病人接受了開放手術(shù)。筆者認(rèn)為，新的治療模式下IPN開放手術(shù)須遵循“三個盡量不”1盡量不干擾結(jié)腸下區(qū)腹膜腔胰腺橫臥于第1~2腰椎前方，為后腹膜所覆蓋，是一個腹膜后器官，當(dāng)各種原因引起AP時，大量炎性滲液沿著胰腺及胰周的各個間隙擴(kuò)散，常及結(jié)腸下區(qū)的腹膜腔。結(jié)腸下區(qū)是指橫結(jié)腸及其域，內(nèi)有空腸、回腸、盲腸、闌尾、結(jié)腸以期，一旦炎性滲液和壞死組織感染后所形成的IPN,依靠胃結(jié)腸韌帶、橫那么,如何做到“盡量不干擾結(jié)腸下區(qū)腹膜腔”呢?筆者團(tuán)隊的經(jīng)驗是：(1)經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneouscatheterdrainage,PCD)、經(jīng)皮竇道軟鏡和經(jīng)皮腎鏡等微創(chuàng)引流盡量經(jīng)腹膜后入徑。(2)盡量選擇肋緣下橫切口，不建議選擇腹正中切口轉(zhuǎn)診至中心的SAP病人的觀察，筆者發(fā)現(xiàn)部分術(shù)者會選擇腹正中切口引流IPN。雖然國外亦有學(xué)者推薦選擇此類切口[10],但筆者認(rèn)為選擇該切口最大的問題就是會將網(wǎng)膜囊和腹膜后的感染擴(kuò)散至結(jié)腸下區(qū)腹膜腔，而且還存在以下問題：(1)不能充分暴露胰腺壞死組織。(2)騷擾腸道導(dǎo)致術(shù)后腸功能恢復(fù)延遲。(3)可能因為腸管水腫、腹腔高壓等原因而不能關(guān)腹，需開放腹腔。(4)若因殘余感染、出血等原因再次開放手術(shù)，重新灶的引流，但若同時有胰腺實質(zhì)、胰頭部、脾門附近等部位的壞死組織，采用此類切口，暴露不徹底，引流不充分，而且一旦合并出血等并發(fā)癥，止血將非常困難。還有，部分術(shù)者會經(jīng)臍建韌帶，進(jìn)入網(wǎng)膜囊清除IPN,亦會造成醫(yī)源性的結(jié)腸下區(qū)腹膜腔感染?；谏鲜鲈?，筆者團(tuán)隊自20世紀(jì)90年代成立重癥胰腺炎中筆者認(rèn)為肋緣下切口有如下優(yōu)點：(1)此切口下方即為胃結(jié)腸韌帶，離斷此韌帶后就直接進(jìn)入網(wǎng)膜囊和胰床，向左延露胰頭部、十二指腸外側(cè)的壞死組織。(2)不需進(jìn)入結(jié)腸下區(qū)腹膜腔，不會造成醫(yī)源性的結(jié)腸下區(qū)腹膜腔感染。(3)不騷擾小腸，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快。(4)即使因為殘余感染、出血等原因再次開放手術(shù)時也非常方便，血、腸壞死等。(2)術(shù)后對呼吸功能的影響。(3)容易形成切口疝。但相較而言，筆者認(rèn)為選擇肋緣下切口行IPN清除引流術(shù)利大于弊。(1)每次開放手術(shù)前，都會認(rèn)真閱片，判斷腸管有無缺血、壞死，若疑有則選腹正中切口。(2)離斷胃結(jié)腸韌帶之前，先簡單探查結(jié)腸下區(qū)腹膜括：(1)術(shù)前CT難以發(fā)現(xiàn)的腸管缺血、壞死灶。(2)觀察結(jié)腸系膜有無壞死。(3)若術(shù)前病人有粘連性腸梗阻表現(xiàn)，應(yīng)重點探查并解除粘連。需2盡量不做附加手術(shù)，簡化手術(shù)操作黃疸、膽囊炎、膽管炎，十二指腸瘺，結(jié)腸瘺[13],大部分病人還需繼續(xù)經(jīng)空腸喂養(yǎng)。筆者在臨床實踐中，接診了很多在外院行IPN清除術(shù)的同時，做了一些附加手術(shù)而又出現(xiàn)新并發(fā)癥的病人，如行膽囊切除術(shù)或膽總管切開取石術(shù)而出現(xiàn)膽瘺，十二指腸瘺行胃-空腸吻合術(shù)而出現(xiàn)吻合口瘺，結(jié)腸瘺行近端結(jié)腸拖出造口而出現(xiàn)結(jié)腸造口塌陷、壞死，行胃空腸插管造口術(shù)放置營養(yǎng)管而出現(xiàn)造口瘺等。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，不僅使IPN的治療雪上加霜，更加復(fù)雜，甚至?xí)^續(xù)造成新的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅病人生命安首先，新的治療模式下IPN病人開放手術(shù)時全身狀況往往并不樂觀，很多病人剛剛經(jīng)歷了早期階段的“器官功能障礙”,器官功能剛剛恢復(fù)甚至還未恢復(fù)，開放手術(shù)對病人而言是“二次打擊”,故手術(shù)時間應(yīng)力求短、手術(shù)操作應(yīng)力求簡單，避免長時間的、復(fù)雜的手術(shù)操作給病人造成“機(jī)體生理功能極限”的損傷；其次，IPN病人在早期階段的營養(yǎng)支持治療往往并不順利，很多病人一方面處于高營養(yǎng)風(fēng)險狀態(tài)，另一方面，并發(fā)IPN后機(jī)體高分解代謝狀態(tài)越來越明顯，“負(fù)氮平衡”越來越嚴(yán)重，機(jī)體此時自身修復(fù)、愈合能力短期內(nèi)幾近喪失，因此，此時行過多的組織器官切除、縫合、吻合等操作往往與初心不符，反而增加了膽瘺、胃腸道瘺等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。另外，胃腸道插管造口的營養(yǎng)管引出腹壁時往往位于切口附近，近端結(jié)腸造口時，由于結(jié)腸系膜攣縮，造口也往往不得不置于切口附近甚簡化手術(shù)操作，這是“損傷控制理念”[14]在SAP病人治療中的實際應(yīng)充分引流(放置雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗引流)和經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)(鼻腸管跨道包埋式空腸插管造口";結(jié)腸瘺病人建議做末端回腸造口，一方面手術(shù)操作簡單，另一方面術(shù)后可迅速、安全地實施腸端回腸雙腔造口術(shù)”,其優(yōu)勢在于：(1)由于腸管粘連水腫、系膜攣縮等出現(xiàn)造口塌陷、造口壞死等并發(fā)癥。(2)遠(yuǎn)端造口開放能避免結(jié)腸處于封閉狀態(tài)，預(yù)防因結(jié)腸狹窄、梗阻導(dǎo)致的“盲袢綜合征”發(fā)生。(3)后期行時可提供諸多方便[16]。目前認(rèn)為急性膽源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis,ABP)行膽囊切除術(shù)的時機(jī)應(yīng)因病情輕重而異。對于輕型ABP,在住院期間即行膽囊切除術(shù)能夠降低病人膽囊相關(guān)并發(fā)癥的復(fù)項指南的共識[17-18]。但指南中對重癥ABP(尤其是壞死型ABP)的膽囊切除時機(jī)尚無定論。在無菌性胰腺壞死積囊周圍因炎癥增生形成的粘連，增加了分離操此，美國胃腸病學(xué)會(ACG)2013年發(fā)布的AP處理指南中指出，對于這類病人的膽囊切除術(shù)通常推遲到住院后期(如果住院時間較長),或延遲至出院后[18]。筆者認(rèn)為，對重癥ABP病人，臨床一般情況穩(wěn)定(包括炎癥消退、壞死組織吸收等)是膽囊切除術(shù)的前提條件[19],但其穩(wěn)3盡量不指望首次手術(shù)完全清除干凈筆者所在中心是國內(nèi)最早開展IPN病人“step-up”治療模式的三級轉(zhuǎn)診中心之一，并創(chuàng)造性地提出“四步法”階梯式引流策略(PCD-雙套管負(fù)壓沖洗-內(nèi)鏡-手術(shù))[20]。初期，筆者團(tuán)隊對開放手術(shù)指征把握的比較嚴(yán)然較“step-up”模式應(yīng)用之前明顯下降，但中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病人的病死率反而有所升高。分析其原因，筆者認(rèn)為，一治的SAP病人病情越來越重，重癥和危重癥AP病人的比例逐年升高；另人，很多是出現(xiàn)了危及生命并發(fā)癥的需要緊斷IPN時即已經(jīng)合并有器官功能衰竭(organfailure,OF),或者是在微了修正，提出了“cross-back”的治療策略。“cross-back”治療策略簡IPN開放手術(shù)率已由前幾年的15.7%(2012—2019年)升至目前的22.2%(2020—2021年)。創(chuàng)治療方法解決殘余膿腔，而不是等到出現(xiàn)并發(fā)癥或OF加重再中轉(zhuǎn)開放結(jié)腸后、腸系膜根部、腹膜后盆腔等部位壞死組織的清除，則可能會“鞭長莫及”,因此，既往多會游離結(jié)腸脾曲、肝曲，打開側(cè)腹膜或結(jié)腸系膜對腎脂肪囊周圍、結(jié)腸后、腸系膜根部、腹膜后盆腔等部位壞死組織進(jìn)行徹底清除引流，但由此也帶來一些新的損傷：(1)對結(jié)腸血供的影響。(2)腹膜后感染擴(kuò)散至結(jié)腸下區(qū)腹膜腔?；凇氨M量不指望首次手術(shù)完全清除干凈”的原則，筆者不建議打開側(cè)腹膜或結(jié)腸系膜去清除腎脂肪囊周圍、結(jié)腸后、腸系膜根部、腹膜后盆腔等部位的壞死組織，而是在術(shù)后再充分利用各種微創(chuàng)引流手段進(jìn)行清除。手術(shù)成功不