申請院外教授手術(shù)患者費(fèi)用自付簽字模板

申請院外教授手術(shù)患者費(fèi)用自付簽字模板合同編號：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條院外教授手術(shù)患者費(fèi)用自付確認(rèn)b.乙方確認(rèn)已充分了解患者的病情，并同意按照甲方的請求進(jìn)行手術(shù)。c.雙方同意，患者手術(shù)過程中產(chǎn)生的費(fèi)用，除醫(yī)保報銷部分外，其余費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)。d.①甲方應(yīng)于手術(shù)前向乙方支付手術(shù)預(yù)付款，具體金額由雙方協(xié)商確定。②乙方應(yīng)在手術(shù)完成后，向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，包括但不限于手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)等。③甲方應(yīng)在收到費(fèi)用清單后，按照清單金額支付剩余費(fèi)用。④乙方應(yīng)在收到甲方支付的全部費(fèi)用后，向甲方提供相應(yīng)的發(fā)票或收據(jù)。第二條院外教授手術(shù)患者費(fèi)用支付方式①現(xiàn)金支付；②銀行轉(zhuǎn)賬；③其他雙方協(xié)商一致的方式。b.乙方應(yīng)在收到甲方支付的費(fèi)用后，及時向甲方提供相應(yīng)的發(fā)票或收據(jù)。c.①甲方應(yīng)在手術(shù)前向乙方支付手術(shù)預(yù)付款，具體金額由雙方協(xié)商確定。②乙方應(yīng)在手術(shù)完成后，向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，包括但不限于手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)等。③甲方應(yīng)在收到費(fèi)用清單后，按照清單金額支付剩余費(fèi)用。④乙方應(yīng)在收到甲方支付的全部費(fèi)用后，向甲方提供相應(yīng)的發(fā)票或收據(jù)。第三條保密條款a.雙方對本合同內(nèi)容以及患者病情、手術(shù)方案等涉及敏感信息或商業(yè)秘密的內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本合同內(nèi)容或相關(guān)敏感信息。c.保密期限自本合同簽訂之日起至合同終止后三年。d.如因違反保密義務(wù)導(dǎo)致對方遭受損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第四條合同解除與終止a.如因不可抗力導(dǎo)致本合同無法履行，雙方可協(xié)商解除合同。b.如一方違反本合同約定，導(dǎo)致合同無法履行，守約方有權(quán)解除合同。c.合同解除或終止后，雙方應(yīng)按照本合同約定處理相關(guān)事宜。第五條爭議解決a.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第六條其他a.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方代表簽字：__________乙方代表簽字：___