市婦幼保健院三級婦幼保健院評審工作情況報告

市婦幼保健院三級乙等婦幼保健院評審工作情況報告(202*年11月1日）尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：大家上午好！在這金秋氣爽的美好時節(jié)，某市婦幼保健院全體職工懷著無比激動和感激的心情迎來了省三乙評審專家組，你們的到來既是對我院各項工作的全面檢閱，也是對我們工作的極大支持和鼓舞。首先，我代表醫(yī)院全體干部職工對各位專家的到來表示最誠摯的歡迎和最崇高的敬意！向長期以來關(guān)心、支持、幫助我院發(fā)展的各位領(lǐng)導(dǎo)表示最衷心的感謝！下面，我就三級乙等婦幼保健院創(chuàng)建工作情況匯報如下：一、基本情況某市婦幼保健院始建于1956年，由城南、城北兩個接生站合并建立某縣婦幼保健所。1984年某縣婦幼保健所更名為某縣婦幼保健院。1996年授予“愛嬰醫(yī)院"1998年授予"一級甲等"婦幼保健院。2009年成為內(nèi)江市首家二級甲等婦幼保健院2015年掛牌某縣婦產(chǎn)醫(yī)院，202*年與四川大學(xué)華西二院建立區(qū)域聯(lián)盟醫(yī)院，202*年與四川省婦幼保健院建立婦幼?？坡?lián)盟，202*年6月與市計劃生育服務(wù)指導(dǎo)中心完成機構(gòu)整合。歷經(jīng)62年的發(fā)展，醫(yī)院發(fā)生了巨大的變化，特別是今年5月18日醫(yī)院整體搬遷至人民中路B2段，醫(yī)院的環(huán)境，條件和服務(wù)能力得到極大的改善。新醫(yī)院占地面積37畝，建設(shè)總面積2萬㎡，業(yè)務(wù)用房15000m，由門診樓、住院樓、保健樓、消毒供應(yīng)中心、食堂和地下車庫組成，二期預(yù)留地8畝，將修建兒科綜合大樓。醫(yī)院現(xiàn)有編制床位120張，實際開放床位120張。設(shè)職能科室21個，臨床保健醫(yī)技科室16個：現(xiàn)有在崗職工206人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員165人，占80%，正高職稱4人，副高級職稱22人，高級職稱占衛(wèi)技人員15.7%，中級職稱34人：占衛(wèi)技人員20.6%，本科以上學(xué)歷？？人。醫(yī)院擁有GE-E8四維彩色超診斷儀、日立全自動生化分析儀、貝克曼全自動化學(xué)發(fā)光分析儀、德爾格麻醉機、史賽克腹腔鏡、呼吸機、DR、宮腔鏡等大型醫(yī)療設(shè)備。萬元以上醫(yī)療設(shè)備共？臺，其中10萬元以上設(shè)備共？臺。醫(yī)院始終堅持“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，保健和臨床相結(jié)合，面向群體，面向基層，預(yù)防為主”的方針，以"一切為了婦女兒童健康”為辦院宗旨，秉承“團結(jié)、創(chuàng)新、敬業(yè)、奉獻"的社會主義核心價值觀，“厚德、精醫(yī)、普愛、至善”的院訓(xùn)和"社會滿意、婦兒首選、員工自家"的愿景，作為省衛(wèi)健委認定的新生兒聽力篩查機構(gòu)、全市婚前醫(yī)學(xué)檢查機構(gòu)、兒童入托體檢中心，全市婦產(chǎn)科質(zhì)控中心、全市產(chǎn)前篩查機構(gòu)、全市婦幼衛(wèi)生保健指導(dǎo)和培訓(xùn)中心，努力打造婦幼?？铺厣?wù)品牌，為全市婦女兒童提供優(yōu)質(zhì)的婦幼保健服務(wù)。醫(yī)院先后榮獲《全省對口支援工作先進集體》《市先進單位》《市級最佳文明單位”、《市勞動模范先進單位》《先進基層黨組織》《三八紅旗集體》《巾幗文明崗》等榮譽。202*年業(yè)務(wù)收入4257.18萬元，較202*年3613.37.萬余元增長15.12%;202*年門急診人次109195人次，較202*年95522人次增長12.52%;202*年住院人次5438人次，較202*年4655人次增長14.39%:202*年住院手術(shù)1061例，較202*年926例增長12.72%:202*年分娩人數(shù)1816人，較202*年1599人增長11.5%。202*年、202*年及202*年上半年孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率分別為96.11%、96.91%、97.18%;3歲以下兒童系統(tǒng)管理率分別為91.74%、91.83%、91.08%；住院分娩99.9%，99.97%，100%。高危孕產(chǎn)婦管理率均為100%：住院分娩率均為100%；剖宮產(chǎn)率分別為50.84%、49.88%、50.45%；孕檢覆蓋率分別為98.80%,99.35%，100%；免婚檢率逐年提高，202*年上半年已經(jīng)達到80.97%；出生缺陷發(fā)生率逐年降低，202*年上半年為35.721萬。二、主要做法（一）政府主導(dǎo)，強力引領(lǐng)1、高度重視，保障有力。某市婦幼保健院新院建設(shè)項目得到了市委、市政府的高度重視和大力支持，并被市委、市政府列為2013年重點推進的城市公共基礎(chǔ)建設(shè)項目之一和重點民生工程。市委、市政府還專門成立了新院整體搬遷建設(shè)項目領(lǐng)導(dǎo)小組和項目建設(shè)指揮部，多次召開專題會議討論項目建設(shè)方案，在歷時近3年的建設(shè)過程中，市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)多次親臨工程施工現(xiàn)場指導(dǎo)項目建設(shè)，解決項目建設(shè)過程中的各種疑難問題，保證了新院建設(shè)項目的順利推進為全力保障新院順利完成整體搬遷，市委、市政府專門成立了某市婦幼保健院整體搬遷工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由市委常委、宣傳部部長萬曉燕擔(dān)任總指揮長，副市長張澤銳擔(dān)任指揮長，市衛(wèi)健局局長昌宏等領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副指揮長，前后多次召開籌備會議，不斷細化搬遷方案，在市委、市政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，在全市各部門的積極配合下，醫(yī)院整體搬遷工作于202*年5月17日正式啟動，在不到2天的時間里，全部完成了老院所有病區(qū)、醫(yī)技科室、職能科室的搬遷，安全轉(zhuǎn)運全部患者，做到搬遷前計劃周全，搬遷時快捷有序，搬遷中"老院有人送，路上有人陪，新院區(qū)有人接”的無縫對接，確保了醫(yī)療過程的連續(xù)性和安全性，安全有序地完成了醫(yī)院歷史性的整體搬遷任務(wù)。2、大力支持，正確指導(dǎo)。市委、市政府高度重視保健院三乙創(chuàng)建工作，將醫(yī)院三乙創(chuàng)建納入“十三五”規(guī)劃和202*年衛(wèi)生計生重點工作，從政策、資金、人力保障等諸多方面大力支持，多次召開協(xié)調(diào)會和現(xiàn)場辦公會，多次到醫(yī)院現(xiàn)場指導(dǎo)；內(nèi)江市衛(wèi)健委，市婦幼保健院也對我院三乙創(chuàng)建工作給予了技術(shù)培訓(xùn)，指導(dǎo)和幫助；某市衛(wèi)健局全程跟蹤、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)創(chuàng)建工作：醫(yī)院成立了創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，舉全院之力，全員動員，全體參與，各方面的領(lǐng)導(dǎo)和力量促進醫(yī)院不斷加強自身建設(shè)，持續(xù)改進醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，推進三乙創(chuàng)建工作。（三）多措并舉，全面推進自創(chuàng)建工作開展以來，醫(yī)院始終堅持“以評促建、以評促改評建并舉、重在內(nèi)涵"的要求，把“管理、服務(wù)、安全、質(zhì)量、效率"貫穿創(chuàng)建工作全過程。一是制定了創(chuàng)建方案，成立三乙創(chuàng)建辦公室，明確工作進程，分解了創(chuàng)建任務(wù)，責(zé)任到人，并簽訂了三乙創(chuàng)建目標(biāo)責(zé)任書；二是選派科室骨干參加省衛(wèi)健委舉辦的等級評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)班，做到學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、懂標(biāo)準(zhǔn)、用標(biāo)準(zhǔn)。三是先后多次邀請省、市級專家到院進行標(biāo)準(zhǔn)解析及落實情況的指導(dǎo)，根據(jù)指導(dǎo)梳理出存在的問題，建立臺賬，掛圖作戰(zhàn)，逐項整改；四是組織員工到兄弟單位參觀學(xué)習(xí)先進創(chuàng)建經(jīng)驗，五是建立了創(chuàng)建激勵機制，實時進行獎懲激勵。六是舉辦了“三乙“應(yīng)知應(yīng)會考核，促進創(chuàng)建工作比、拼、趕、超的局面，激勵員工氣勢。全院上下思想統(tǒng)一、目標(biāo)一致、齊心協(xié)力積極投身到創(chuàng)建工作中，朝著三級乙等保健院目標(biāo)奮勇前進。（四）對照標(biāo)準(zhǔn)，全面自查醫(yī)院成立了由院領(lǐng)導(dǎo)為組長的創(chuàng)建督查組，按照評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則先后開展了三次全面細致的督導(dǎo)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，提出整改意見并督促責(zé)任科室認真落實。經(jīng)反復(fù)的學(xué)習(xí)指導(dǎo)、督查整改，醫(yī)院末次自評達到三級乙等婦幼保健院要求，結(jié)果為：三級條款共計566款，我院不適用或未選67款，適用條款499款。標(biāo)準(zhǔn)條款525款，不適用及不合格67款，自評A級98款，占總比例17.31%；自評B級244款，占總比例60.42%；自評C級157款，占總比例88.16%。核心條款41款，自評A級8款，占總比例19.5%：自評B級21款，占總比例70.73%：自評C級12款，占總比例100%。三、主要工作（-）機構(gòu)管理1、強化法治觀念，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行業(yè)各類法律法規(guī)，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無分院、無院外門診部，無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告，無群體性事件、無醫(yī)療事故發(fā)生2、堅持公益性質(zhì)，勇?lián)鐣?zé)任。一是扎實開展健康扶貧工作。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療扶貧政策，為困難患者減免醫(yī)療費用10萬余元，職工貧困捐款5萬余元；二是全面取消藥品加成，202*年11月1日，我院開始實施所有藥品（除中藥飲片外）全部取消加成，累積取消加成金額74.19萬元。三是圓滿完成對口支援任務(wù)。醫(yī)院近三年先后選派6名業(yè)務(wù)骨干長期駐點支援涼山州昭覺縣婦幼保健院、廣安市武勝縣婦幼保健院、涼山州金陽縣蘆稿鎮(zhèn)衛(wèi)生院，免費接收受援單位4名醫(yī)護人員進修學(xué)習(xí)，成績突出受到省衛(wèi)健委表彰。對口支援我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心，近三年派出專業(yè)技術(shù)人員100余人次，幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提升婦幼健康服務(wù)能力。四是開展公益宣傳和健康教育，定期到社區(qū)，鄉(xiāng)村開展黨員義[日及宣傳義診活動，3年來授課60余次，發(fā)宣傳資料15萬余份：五是完成無償獻血任務(wù)，50余人次無償獻血，共獻了18000多毫升血液。3、嚴(yán)格“三重一大”，規(guī)范院務(wù)公開。堅持“集體領(lǐng)導(dǎo)、民主集中、個別醞釀、會議決定”的原則，凡屬“三重一大”事項，都經(jīng)班子集體研究決定，提高決策的民主化、科學(xué)化水平。凡按要求應(yīng)公開的要及時公開，一般事務(wù)常規(guī)性公開每月一次，涉及職工切身利益的重大決策在實施前公開征求意見并按程序制定。4、加強醫(yī)院文化建設(shè)，樹立良好社會形象。一是開展醫(yī)院“明星護士”“優(yōu)秀醫(yī)生"評選，樹立良好醫(yī)護人員形象。二是統(tǒng)籌標(biāo)示標(biāo)牌、美化環(huán)境、優(yōu)化流程，開展婦幼安全文化宣傳，大力營造婦幼保健文化氛圍，為婦女兒童提供整潔、溫馨舒適、便利的診療場所和診療服務(wù)。三是豐富職工業(yè)余文化生活，組織職工開展了“奮進202*文藝展演”“慶祝建院60周年系列活動”，并在“七一”、5.12護士節(jié)、醫(yī)師節(jié)等節(jié)日開展知識技能競賽、主題演講比賽、團隊競技等活動，活躍了醫(yī)院文化氛圍，增強團隊凝聚力。5、強化人才隊伍建設(shè)，增強核心競爭力。一是醫(yī)院本著“想干有機會、能干有崗位"的原則建立了人才建設(shè)機制，制訂了相關(guān)人才培訓(xùn)制度，醫(yī)院組織所有中層干部輪流到四川大學(xué)"翰華大課堂"參加進修學(xué)習(xí)：近三年，選派十余名專業(yè)技術(shù)骨干到重慶、成都、自貢等省內(nèi)等知名醫(yī)院進修；二是引進人才“輸血"培養(yǎng)，在對新引進的人才在績效待遇、發(fā)展提升空間等方面給予制度保障，做到了人才引得進、用得上、留得住，人才梯隊趨于合理。6、加強財務(wù)管理，健全績效考核分配機制。認真執(zhí)行物價政策，實時做好醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項目的公示和宣傳，提供查詢和咨詢服務(wù)；修訂和完善財務(wù)管理制度，持續(xù)改進財務(wù)管理工作；加強資產(chǎn)管理，實行成本核算；嚴(yán)格執(zhí)行大額資金使用經(jīng)集體討論的規(guī)定，并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示；加強預(yù)算管理，做到預(yù)算編制有依據(jù)，完成有分析；完善績效考核和分配機制，突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量等杜絕個人收入與藥品、檢查收入直接掛鉤等違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象。7、完善后勤管理，保障安全生產(chǎn)。一是醫(yī)院建立了完善的后勤保障制度，后勤實行社會化，重點崗位資質(zhì)化，有規(guī)范的環(huán)境秩序維護、設(shè)施設(shè)備維修、洗漿、污水處理、消防安全等相關(guān)制度和措施并加以落實。隨時做到“三下三送”，后勤服務(wù)臨床到位。二是對重點部門、重點環(huán)節(jié)、重要科室定時巡查。對相關(guān)人員進行設(shè)施設(shè)備操作培訓(xùn)、消防培訓(xùn)、器械使用培訓(xùn)并進行了相關(guān)演練。三是規(guī)范醫(yī)學(xué)裝備管理的管理，設(shè)備管理和維護制度健全，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施；全院所有設(shè)備日常使用、維護保養(yǎng)規(guī)范，定期強檢，急救設(shè)備完好率達100%，同時建立了完備的設(shè)備檔案。全院計量設(shè)備建立臺賬，檢定均在有效期內(nèi)。8、構(gòu)建婦幼特色的數(shù)字化醫(yī)院。近年來，醫(yī)院對信息化建設(shè)先后投入資金近400萬元，按照數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，努力將醫(yī)院打造成為工作高效、管理方便、服務(wù)便捷的二星級數(shù)字化醫(yī)院。建立起了運維保障與安全防護體系，采用三層網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)模式。并結(jié)合婦幼?？铺攸c，完備應(yīng)用系統(tǒng)，除了部分霅常規(guī)的HS系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、院感系統(tǒng)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)外，還結(jié)合婦幼?？漆t(yī)院的業(yè)務(wù)特點，量身定制了從婦女婚檢至整個孕期、圍產(chǎn)期、產(chǎn)后復(fù)查的全流程管理系統(tǒng)，和以兒童健康體檢為中心的具有婦幼保健院特色的婦女、兒童保健醫(yī)生工作平臺。同時通過信息化手段大力改善患者就診體驗，醫(yī)院不僅同健康四川實現(xiàn)對接，開通在線掛號預(yù)約，還建立了微信公眾號和醫(yī)院官方網(wǎng)站，定期為全市婦女兒童推送婦幼健康宣傳、門診醫(yī)生坐診時間、孕婦學(xué)習(xí)課程、開展患者滿意度測評以及在線掛號繳費服務(wù)，在全院實現(xiàn)無線網(wǎng)絡(luò)覆蓋，為就診患者提供免費無線上網(wǎng)服務(wù)，為住院患者提供免費網(wǎng)絡(luò)電視服務(wù)。醫(yī)院于今年8月通過信息安全等級保護二級測評，并于今年9月4日通過了省衛(wèi)健委組織的數(shù)字化醫(yī)院評審，并得到評審專家的一致好評和高度肯定。9、改善就診環(huán)境，維護患者合法權(quán)益。一是在設(shè)置哺乳室、兒童活動樂園，為哺乳期媽媽的提供溫馨舒適整潔和便利的哺乳環(huán)境，為兒童提供安全活潑的活動空間，有效保護媽媽隱私，緩解患兒就診的恐懼感。二是公示各種服務(wù)項目費用并為患者提供輪椅、雨傘、便民箱、免費電話等多形式的各種便民服務(wù)。三是重視醫(yī)患溝通制度，實行回訪登記制度，讓患者參與醫(yī)療安全管理。四是重點加強了高危、輸血、麻醉及手術(shù)等的知情告知管理。五是實行“首訴負責(zé)制”，嚴(yán)格落實知情告知制度，保障服務(wù)對象的知情權(quán)、選擇權(quán)等合法權(quán)益。六是在各科室外設(shè)置意見箱，邀請第三方評價機構(gòu)對我院系統(tǒng)、客觀、公正地進行三方評價，患者對醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生工作作風(fēng)、醫(yī)護技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、就醫(yī)環(huán)境、入院手續(xù)辦理流程等滿意度均達到90%以上（二）婦幼保健管理1、圍繞婦幼目標(biāo)，全面實施，成效顯著。一是全面完成政府控制性生命指標(biāo)。近三年來我市無可避免孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡率逐年下降分別為202*年5.8%、202*年為4.2%、202*年為3.19%，嬰兒死亡率202*年為3.67%、202*年為1.93%、202*年上半年為0.69%，全面完成市政府下達我市的目標(biāo)要求；二是孕產(chǎn)婦和兒童保健管理工作質(zhì)量穩(wěn)步提升。近三年我市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率，高危妊娠篩查管理率，住院分娩率，體弱兒管理率，0-6歲保健管理率，3歲以下兒童系管率，集體兒童體檢率，新生兒疾病篩查率，新生兒聽力篩查率等各項指標(biāo)均取得良好成績，并被市衛(wèi)健局授予“婦幼衛(wèi)生工作先進集體稱號”。2、圍繞婦幼服務(wù)，措施具體，規(guī)范管理。一是進一步規(guī)范母嬰保健技術(shù)服務(wù)。近三年分別接受了省市縣衛(wèi)生行政部門的產(chǎn)前篩查、婚前保健，助產(chǎn)技術(shù)和計劃生育技術(shù)執(zhí)業(yè)評審及復(fù)評并順利通過，每年組織我市母嬰保健從業(yè)人員參加準(zhǔn)入培訓(xùn)考試，嚴(yán)格實行持證上崗，依法執(zhí)業(yè)。舉辦轄區(qū)婦幼保健專業(yè)培訓(xùn)班36期，培訓(xùn)轄市婦幼保健人員761人次；二是抓好產(chǎn)兒科急救，進一步規(guī)范產(chǎn)兒科急救工作程序，對高危孕婦加強五色管理，進行孕情追蹤，實行市級危急辦、市級醫(yī)療保健機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室四條線無縫連接管理，縱向到底，橫向到邊，分工協(xié)作，責(zé)任到人，降低了孕產(chǎn)期風(fēng)險。三年來，全市高危篩查管理3401例，個案管理高危94例，高危孕產(chǎn)婦管理率100%,202*年1-9月活產(chǎn)3002人，孕產(chǎn)婦死亡1人，孕產(chǎn)婦死亡率33.31/10萬。三是定期開展全市的孕產(chǎn)婦危重癥、新生兒死亡、5歲以下兒童死亡評審工作，按規(guī)定開展全市孕產(chǎn)婦死亡評審工作，根據(jù)存在的問題及搶救成功經(jīng)驗有針對性地采取干預(yù)措施。202*年-202*年每年兩次對我市發(fā)生的新生兒死亡、5歲以下兒童死亡和孕產(chǎn)婦死亡進行評審，分析了死亡的影響因素，202*年上半年對危重孕產(chǎn)婦進行了評審，分析了存在的問題，總結(jié)了搶救成功的經(jīng)驗，對杜絕孕產(chǎn)婦死亡，降低嬰兒死亡率提出了干預(yù)措施。近三年來共評估新生兒死亡5例、孕產(chǎn)婦死亡一例和危重孕產(chǎn)婦2例；四是加強出生缺陷的防控管理，有效控制非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率。近三年組織各級產(chǎn)兒科急救21次，剖宮產(chǎn)率逐年下降，202*年上半年50.45%，同比下降0.38%。五是加強轄區(qū)婦幼衛(wèi)生指導(dǎo)。對轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理工作進行總結(jié)分析和效果評價，對轄區(qū)內(nèi)提供婦幼保健和計劃生育技術(shù)服務(wù)的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)進行技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、質(zhì)量考核、督促整改，促進轄市婦幼健康服務(wù)持續(xù)改進。近三年實施婦幼工作督導(dǎo)448次，督導(dǎo)面達100%。六是有效開展預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播等重大公共衛(wèi)生項目及免費婚檢、孕優(yōu)檢等民生工程。202*年上半年孕產(chǎn)婦HNV感決者規(guī)：范治療率80.00%、梅毒確診陽性患者規(guī)范治療率66.67%，增補葉彭知識知曉率100.00%，葉酸應(yīng)服服用率99.56%。6、圍繞婦幼信息，強化質(zhì)控，確保質(zhì)量。一是抓婦幼信息組織領(lǐng)導(dǎo)，各醫(yī)療保健機構(gòu)成立了婦幼信息工作領(lǐng)導(dǎo)小組。配備婦幼信息專用電腦，安裝了殺毒軟件，設(shè)置用戶口令；二是認真做好婦幼衛(wèi)生指標(biāo)等相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、報送工作，每季度進行信息質(zhì)量控制，有效分析、利用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為主管部門決策提供可靠依據(jù)。近三年無信息安全事件發(fā)生。7、圍繞婦幼需求，加強宣傳，確保實效。一是豐富宣傳資料，擴大健康教育覆蓋面。結(jié)合各種衛(wèi)生日進行義診宣傳，深入學(xué)校、單位、社區(qū)、托幼機構(gòu)等舉辦講座宣傳婦幼保健知識，印制多種婦幼保健宣傳折頁，三年發(fā)放宣傳資料近15萬份；二是大力開展孕婦學(xué)校、規(guī)范孕婦學(xué)校教材和課程，利用孕婦學(xué)校、微信公眾號等多種載體，開展形式多樣的健康教育宣傳活動。（三）臨床管理1、建立專科聯(lián)盟，落實分級診療。在上級醫(yī)院的大力支持下，在市委、市政府和市衛(wèi)健局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院先后與華西附二院建立區(qū)域聯(lián)盟醫(yī)院，與市婦幼保健院建立三級縱向?qū)？坡?lián)盟，并以此為契機健全分級診療制度，與內(nèi)江市一、院、全市8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，實施雙向轉(zhuǎn)診，通過上下聯(lián)動，建成省、市、縣三級醫(yī)聯(lián)體的模式，有效提升了我院醫(yī)院管理、醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量等方面能力，為全市婦女兒童提供安全、方便、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的婦幼醫(yī)療保健服務(wù)；2、增強質(zhì)量管理意識，完善管理組織及制度。一是醫(yī)院在創(chuàng)建”三級婦幼保健院”的過程中不斷修訂和完善各類制度職責(zé)、工作流程、操作規(guī)范等，共計修訂制度739個，新增167個：修訂職責(zé)223個，新增51個：修訂管理流程224個，新增110個；修訂應(yīng)急預(yù)案136個，新增32個：二是不斷完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)并協(xié)調(diào)全院質(zhì)量與安全管理工作。建立醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會，下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)院感染等十五個質(zhì)量管理委員會；三是進一步完善科室設(shè)置和院科兩級管理模式，將婦女保健科、兒童保健科、急診科等設(shè)置成獨立的一級科室，新增職能科室3個，新增一級臨床科室2個（中西醫(yī)結(jié)合、急診），新開設(shè)預(yù)防接種門診。使三級婦女保健院管理架構(gòu)更標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，管理流程明晰：四是建建立健全了院、科、組的三級質(zhì)量管理組織，共同參與醫(yī)療質(zhì)量，建立醫(yī)療、保健等多部門質(zhì)量安全管理協(xié)作機制，運用PDCA等質(zhì)量管理工具全程質(zhì)量控制。形成各個環(huán)節(jié)的計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制和服務(wù)保障。2、增強質(zhì)量管理手段，提高安全管理能力。一是利用質(zhì)量管理工具對醫(yī)療質(zhì)量進行持續(xù)改進，不斷完善對基礎(chǔ)環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量檢查評估的全過程監(jiān)管體系。并從核心制度執(zhí)行、手術(shù)管理、麻醉安全管理、病歷質(zhì)量、重點病人管理、"危急值報告等方面進行了排查，對查出的問題進行分析并限期整改；二是進一步加強醫(yī)療技術(shù)項目分類和手術(shù)分級管理，加強了對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入和監(jiān)控管理，202*年以來開展新技術(shù)新項目18項；三是加強臨床路徑和單病種管理，目前全院已開展計劃性剖宮產(chǎn)、自然分娩、支氣管肺炎等5個病種的臨床路徑和單種病種管理，從今年6月至10月，進入臨床路徑的病歷200余例；四是加強醫(yī)技管理，提高醫(yī)技水平，室間質(zhì)評合格，產(chǎn)前篩查參加衛(wèi)健委室間質(zhì)評合格率100%。成分輸血100%，無嚴(yán)重輸血不良事件發(fā)生。3、提升醫(yī)患溝通能力，減少醫(yī)療糾紛。一是制定醫(yī)療事故防范措施，完善《醫(yī)院糾紛預(yù)防和處置預(yù)案》，定期組織全體醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)與醫(yī)療密切相關(guān)的核心制度及法律法規(guī)，邀請院外醫(yī)療質(zhì)量管理專家、法律人士來院進行專題講座；二是強化"二基三嚴(yán)”培訓(xùn)，強化核心制度執(zhí)行力。舉辦了“醫(yī)患關(guān)系溝通技能競賽”，模擬患者的心理需求和心理誤區(qū)，掌握和提升醫(yī)患溝通能力，做到預(yù)防在先，防患于未然。從2014年醫(yī)療糾紛投訴15起，賠付16萬元，到202*年醫(yī)療糾紛投訴9起，賠付8000元，醫(yī)療糾紛投訴數(shù)量和賠付金額得到有效控制并逐年下降。截至202*年10月僅3起醫(yī)療糾紛投訴，零賠付。4、規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費用。一是制定了《控制醫(yī)療費用不合理增長方案》，嚴(yán)格遵循“因病施治、合理檢查合理用藥、合理收費"原則，及時告知患者所用藥物的價格、自付比例，降低藥品比例。二是全面接入三醫(yī)監(jiān)管平臺，制定《“醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為"信息監(jiān)管工作實施方案》，對門診處方、用藥規(guī)范、住院病歷、輔助檢查等相關(guān)信息進行嚴(yán)格的審查，切實推動醫(yī)院落實規(guī)范醫(yī)療行為主體責(zé)任。202*年至202*年上半年：平均住院日控制在指標(biāo)要求范圍，分別為202*年5天、202*年4.55天、202*年5天：門診次均費用分別為202*年163.69元、202*年175.09元、202*年180.91元；人均住院費用分別為202*年2405.54元、202*年2474.52元、202*年2188.58元?；颊呔驮\負擔(dān)得到有效控制和逐步降低。5、加強產(chǎn)兒科安全管理，完善院前急救體系。一是在院內(nèi)完善產(chǎn)兒科急救體系建設(shè)，制定危重孕產(chǎn)婦和新生兒急救預(yù)案，實施多學(xué)科協(xié)作，反復(fù)開展急救演練，院前急救與院內(nèi)急救“綠色通道"無縫銜接，確保母嬰安全。二是市衛(wèi)健局將院前急救、產(chǎn)5、加強產(chǎn)兒科安全管理，完善院前急救體系。一是在院內(nèi)完善產(chǎn)兒科急救體系建設(shè)，制定危重孕產(chǎn)婦和新生兒急救預(yù)案，實施多學(xué)科協(xié)作，反復(fù)開展急救演練，院前急救與院內(nèi)急救“綠色通道"無縫銜接，確保母嬰安全。二是市衛(wèi)健局將院前急救、產(chǎn)科急救、兒科急救資源進行了有效整合，統(tǒng)一調(diào)度、統(tǒng)一使用急救資源的產(chǎn)兒科急救服務(wù)模式；三是規(guī)范急診科設(shè)置，完善急診標(biāo)識，添置搶救設(shè)備，暢通急診急救綠色通道，規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)接流程。四是嚴(yán)格執(zhí)行急診管理規(guī)定。醫(yī)院抽調(diào)人員開設(shè)兒科、婦產(chǎn)科24小時專業(yè)急診，落實急診24小時預(yù)檢分診，確保急診救治及時、準(zhǔn)確。五是認真落實首診負責(zé)制，嚴(yán)格急診會診管理，為重危病人設(shè)置專門標(biāo)識，實行急診檢查優(yōu)先，做到先救治、后付費，確保急危重病人的安全.6、促進母乳喂養(yǎng)，鞏固愛姿醫(yī)院成果。一是始終堅持“母親安全，兒童優(yōu)先”的服務(wù)理念，手術(shù)室、產(chǎn)房及病區(qū)認真落實“早接觸、早吸吮、早開奶"等工作；二是通過產(chǎn)前檢查、孕婦學(xué)校、醫(yī)院微信公眾號、各種講座、發(fā)放宣傳資料等形式進行常態(tài)化母乳喂養(yǎng)知識宣教。202*年上半年母乳喂養(yǎng)知曉率達100%，純母乳喂養(yǎng)率100%，母嬰同室率96.4%，早吸吮率100%。7、強化護理質(zhì)量管理，推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。一是建立醫(yī)院－－科室－－病區(qū)三級護理管理體系，逐步實施護理垂直管理。采取護理查房、現(xiàn)場提問、個案追蹤等方法進行全程、全面質(zhì)量控制；二是加強護理管理和專業(yè)知識培訓(xùn)，選派護理骨干到上級單位進修、參加?？谱o士培訓(xùn)，定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和三基考核，提高護理質(zhì)量水平；三是開展"優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范“活動，為病人提供連續(xù)、全程的"治療、護理、康復(fù)和健康教育”為一體的整體護理服務(wù)。全院病區(qū)實施責(zé)任制整體護理，有效開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護理，優(yōu)質(zhì)護理覆蓋率100%。8、強化感染管理，嚴(yán)控醫(yī)院感染風(fēng)險。一是健全的三級醫(yī)院，感染管理組織，完善了醫(yī)院感染管理崗位制度職責(zé)、感控操作標(biāo)準(zhǔn)（SOP）、工作流程和質(zhì)控考核細則；二是開展醫(yī)院感染風(fēng)險評估與管理工作，定期對重點科室、部門和重要環(huán)節(jié)進行督查，對手衛(wèi)生執(zhí)行情況，多重耐藥菌防控措施落實情況及醫(yī)療廢物的分類、收集、暫存、運送等進行檢查、督促；三是加強了手術(shù)室、分娩室、消毒供應(yīng)中心等重點部門流程與布局的合理性管理，四是強化全員職工的院感知識培訓(xùn)、考核和應(yīng)急演練，不斷加強醫(yī)務(wù)人員個人防護意識；五是全院一次性醫(yī)療用品、消毒藥械規(guī)范使用和管理，醫(yī)療廢物集中規(guī)范處置率100%。三年來未發(fā)生院感暴發(fā)事件；六是加強傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理，專人負責(zé)疫情報告管理，對發(fā)現(xiàn)的傳染病在規(guī)定時限內(nèi)進行登記及網(wǎng)絡(luò)直報，杜絕了漏報、緩報、瞞報。各類網(wǎng)絡(luò)直播覆蓋率達100%；近3年無突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生，9、強化藥事管理，推動合理用藥。一是嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》’，加強對藥品采購供應(yīng)、儲存、使用等各環(huán)節(jié)的管理，重點強化對急救藥品、麻醉及精神藥品等特殊藥品的規(guī)范管理；二是嚴(yán)格處方權(quán)的管理。按照規(guī)范授予各級醫(yī)師“麻醉、精神藥品”及抗生素等處方權(quán)，規(guī)范麻醉、精神藥品和抗生素使用；三是每月進行處方點評，按時發(fā)布處方點評信息；四是嚴(yán)格藥品使用動態(tài)監(jiān)測。每月對藥物的使用情況進行匯總分析，對用量超常情況預(yù)警通報；五是嚴(yán)格抗生素的使用。舉辦“抗菌藥物合理應(yīng)用與管理"等專題講座培訓(xùn)，制定了《抗菌藥物分級管理制度》、嚴(yán)格抗菌藥物分級使用授權(quán)、管理、督導(dǎo)、預(yù)警和分析整改。202*年上半年全院藥占比18%左右，基藥采購金額占總金額的58%，政府陽光采購平均每月積分119，抗菌藥物使用強度60.94DDD.10、強化醫(yī)技質(zhì)量管理，提升服務(wù)水平。一是檢驗、影像提供24小時無假日的急診檢查任務(wù)，落實實驗室室內(nèi)質(zhì)控，保障檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性；二是嚴(yán)格執(zhí)行影像診斷報告、復(fù)查及審核制度，規(guī)范出具報告書。三是病理檢查實行外包。規(guī)范開展臨床輸血管理，強化用血評估及