NSTEACS指南更新要點(diǎn)

主要內(nèi)容A.ACS的基本概念；B.最近ESC指南的更新要點(diǎn)（部分）；C.現(xiàn)實(shí)與指南的差距；

1NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025主要內(nèi)容A.ACS的基本概念；B.最近ESC指南的更新要點(diǎn)（部分）；C.現(xiàn)實(shí)與指南的差距；

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ACS

ACS

指的是由于冠狀動(dòng)脈血流急劇減少，引起急性心肌缺血或梗死所導(dǎo)致的一系列癥狀

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隨訪(fǎng)4NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025

Pathophysiology

ofACS5NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025DiagnosisofACS6NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025

隨訪(fǎng)7NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025Etiololgyof

ACS8NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025

Plaquerupture斑塊破裂

9NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025Plaque

Erosion斑塊腐蝕

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CalcifiedNodule:鈣化結(jié)節(jié)

11NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025ACS危險(xiǎn)分層低危！中危?。「呶＃。?！12NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025TIMI危險(xiǎn)評(píng)分根據(jù)TIMI11B試驗(yàn)（n＝1957）獨(dú)立的預(yù)后因素進(jìn)行回歸分析年齡≥65歲≥3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素既往冠脈造影證實(shí)狹窄≥50%發(fā)作時(shí)ST段改變24小時(shí)內(nèi)≥2次心絞痛發(fā)作阿司匹林使用≤7天心肌標(biāo)記指標(biāo)（如TnT）升高0~1:低危2~3:

中危≥4:高危13NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025

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EarlyRiskStratification15NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025

ACS

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17NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025GRACE評(píng)分GRACE評(píng)分18NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025Circulation,2007;116(7):e148-304GRACE評(píng)分GRACE評(píng)分19NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025主要內(nèi)容A.ACS的基本概念；B.最近ESC指南的更新要點(diǎn)（部分）；C.現(xiàn)實(shí)與指南的差距；

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ACS

:NewGuideline21NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025NSTE-ACS：疾病譜廣，早期診斷面臨挑戰(zhàn)臨床表現(xiàn)：可從當(dāng)前無(wú)癥狀到正在出現(xiàn)的缺血癥狀、心電異?；蜓鲃?dòng)力學(xué)異常或心跳驟停心肌水平的病理改變：可有心肌壞死（NSTE-MI）或無(wú)心肌細(xì)胞損傷的心肌缺血（UA）小部分患者可表現(xiàn)為正在進(jìn)行的心肌缺血，出現(xiàn)以下一個(gè)或多個(gè)特征：再發(fā)或持續(xù)胸痛，存在12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低、心衰、血流動(dòng)力學(xué)異?；蛐碾姰惓！offiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1.臨床表現(xiàn)2.心電圖3.肌鈣蛋白4.診斷非心臟疾病其他心臟疾病UANSTEMISTEMIUA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死22NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025新指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）

在NSTE-ACS診斷中的價(jià)值RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320與標(biāo)準(zhǔn)心肌肌鈣蛋白（cTn）相比，hs-cTn：對(duì)急性MI具有較高的陰性預(yù)測(cè)值。減少了“肌鈣蛋白盲期”時(shí)間間隔，可以早期發(fā)現(xiàn)急性MI。使1型MI的檢出率絕對(duì)增加~4%，相對(duì)增加~20%，相應(yīng)降低了UA的診斷率。與2型MI的檢出率增加2倍有關(guān)。hs-cTn應(yīng)作為心肌損傷的標(biāo)記物來(lái)解釋?zhuān)此皆礁撸琈I的可能性越大）：升高超過(guò)5倍正常上限，對(duì)1型MI有高預(yù)測(cè)值（>90%）。升高達(dá)3倍正常上限，對(duì)急性MI僅有50-60%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，且可能與其他多種情況有關(guān)。健康個(gè)體檢測(cè)到循環(huán)水平的肌鈣蛋白也是常見(jiàn)的。cTn水平升高和/或降低可以將急性心肌損傷從慢性心肌損傷中區(qū)分出來(lái)（水平變化越顯著，急性MI的可能性越高）23NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025指南推薦0h/3hhs-cTn算法進(jìn)行早期診斷RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn<ULNhs-cTn>ULN胸痛>6h胸痛<6h3小時(shí)再次測(cè)hs-cTn無(wú)胸痛.hs-cTn無(wú)變化GRACE<140、鑒別診斷除外其他疾病出院/應(yīng)激試驗(yàn)hs-cTn變化a(I值>ULN)侵入治療hs-cTn無(wú)變化進(jìn)一步鑒別診斷高度異常hs-cTn+臨床表現(xiàn)GRACE：冠脈事件全球注冊(cè)評(píng)分；hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；ULN：正常值上限a變化值依賴(lài)于分析方法；高度異常hs-cTn定義為超過(guò)正常上限5倍。24NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025

25NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025結(jié)論26NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025新指南:診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層（1）建議結(jié)合患者的病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查發(fā)現(xiàn)、ECG和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，對(duì)患者進(jìn)行基本診斷以及行短期的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)分層。（I，A）（2）建議患者就診后10min內(nèi)迅速行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，并立即讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生查看結(jié)果。為了防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確，有必要再次行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。（I，B）（3）如果標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)ECG結(jié)果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加ECG導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）（4）建議檢測(cè)心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法），且在60min內(nèi)獲取結(jié)果。（I，A）

RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32027NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025新指南:診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層（5）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果，建議行0h和3h的快速排查方案。（I，B）（6）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果以及確認(rèn)可用0h/1h算法，建議行0h和1h的快速排查和確診方案。如果前兩次肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果陰性但臨床表現(xiàn)仍然提示ACS，建議在3-6h之后再做一次檢查。（I，B）（7）建議使用現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)來(lái)診斷評(píng)估患者病情。（I，B）（8）如果患者預(yù)行冠脈造影，可考慮使用CRUSADE分?jǐn)?shù)量化出血風(fēng)險(xiǎn)。（IIb，B）RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32028NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025新指南強(qiáng)調(diào)：NSTE-MI確診后需要監(jiān)測(cè)心律失常臨床表現(xiàn)醫(yī)院?jiǎn)挝恍穆墒С１O(jiān)測(cè)UA普通病房或出院不需要NSTEMI，心律失常低風(fēng)險(xiǎn)1中級(jí)監(jiān)護(hù)室（Intermediatecareunit）或心臟監(jiān)護(hù)室（CCU）≤24小時(shí)NSTEMI，心律失常中-高風(fēng)險(xiǎn)2ICU（Intensivecareunits）或CCU或中級(jí)監(jiān)護(hù)室（Intermediatecareunit）>24小時(shí)1如果不存在以下情況即為心律失常低風(fēng)險(xiǎn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，主要心律失常，左心室射血分?jǐn)?shù)<40％，再灌注失敗，額外的冠脈大血管狹窄或與PCI相關(guān)的并發(fā)癥。2如果存在以上一種或多種情況即為心律失常中-高危。大多數(shù)心律失常發(fā)生在發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)。NSTE-MI急性期早期血運(yùn)重建、使用抗栓藥和β-受體阻滯劑，可以顯著減少危及生命的心律失常的發(fā)生率至＜3％。（見(jiàn)13頁(yè)）。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32029NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025新指南:監(jiān)測(cè)心律失常疑診

NSTEMI-ACS的患者應(yīng)該立刻送入急診室或胸痛中心監(jiān)測(cè)，直到確診或者排除MI診斷。一旦NSTEMI-ACS被確定，應(yīng)該在早期即施行脂質(zhì)管理策略。除顫器應(yīng)該一直放在患者床旁，直到血運(yùn)重建。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32030NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025新指南進(jìn)一步細(xì)化侵入治療風(fēng)險(xiǎn)分層，

強(qiáng)調(diào)高危患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)盡早行侵入治療對(duì)侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建的推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的極高?；颊?，推薦立即侵入治療（<2h）：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛危及生命的心律失常或心跳驟停心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥急性心衰ST-T動(dòng)態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的高危患者，推薦早期侵入治療（<24h）：肌鈣蛋白水平升高或降低與心梗一致動(dòng)態(tài)ST-或T波改變（有或無(wú)癥狀）GRACE評(píng)分>140IA存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的中危患者，推薦侵入治療（<72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心絞痛近期PCI史之前CABG史GRACE評(píng)分>109且<140IA無(wú)上述風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)且無(wú)再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）。IARoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv32031NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025新指南進(jìn)一步細(xì)化侵入治療風(fēng)險(xiǎn)分層，

強(qiáng)調(diào)高?；颊邞?yīng)在24小時(shí)內(nèi)盡早行侵入治療RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv32032NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025新指南首次以流程圖形式將危險(xiǎn)分層/轉(zhuǎn)運(yùn)策略/介入時(shí)機(jī)有機(jī)結(jié)合

33NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025新指南對(duì)抗栓藥物的重要更新替格瑞洛受到優(yōu)先推薦關(guān)于預(yù)處理：PCI患者不推薦普拉格雷預(yù)治療雙抗療程突破1年限制？？降低了GPIIb/IIIa受體抑制劑的治療推薦抗凝治療推薦級(jí)別有升有降RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv3201234534NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025新指南對(duì)抗栓藥物的重要更新2.抗血小板治療（1）如無(wú)嚴(yán)重出血等禁忌癥，建議聯(lián)用阿司匹林和P2Y12抑制劑12個(gè)月。IA如無(wú)禁忌癥，建議中高危缺血事件患者使用替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，90mgBid），無(wú)論患者之前何種治療策略，無(wú)論是否使用氯匹格雷。IB如無(wú)禁忌癥，建議PCI術(shù)前使用普拉格雷（60mg負(fù)荷量，每日10mg)。IB無(wú)法使用替格瑞洛、普拉格雷或者新型口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300-600mg負(fù)荷量，75mg每天）。IB（2）不建議冠脈解剖結(jié)構(gòu)不清楚者使用普拉格雷IIIBRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32035NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025新指南對(duì)抗栓藥物的重要更新RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32036NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025新指南對(duì)抗栓藥物的重要更新RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32037NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025新指南對(duì)抗栓藥物的重要更新RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32038NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025小結(jié)：新指南的重要更新NSTE-ACS患者：推薦使用hs-cTn進(jìn)行早期診斷介入策略：提倡優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦早期手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫患者抗血小板治療：基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇合適藥物組合CABG患者抗血小板治療：首次明確推薦術(shù)后雙抗治療12個(gè)月二級(jí)預(yù)防管理：明確推薦使用高強(qiáng)度他汀，增加非他汀類(lèi)降LDL-C藥物的推薦RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32039NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025主要內(nèi)容A.ACS的基本概念；B.最近ESC指南的更新要點(diǎn)（部分）；C.現(xiàn)實(shí)與指南的差距；

40NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025RealWorld:

PEACE

**2011to2011;175hospitals;**18631AMI(13815STEMI,11986analysis);**PrimaryPCI10.2%to27.6%**Noreperfusion:44.5%vs45.0%;41NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025

Hospitaladmission

42NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025

PEACE:in-hospitaloutcomes43NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025市一醫(yī)院住院AMI人數(shù)44NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025市一醫(yī)院

住院AMI病死率共統(tǒng)計(jì)2155例AMI,病死率14.8%45NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025WhyDoortoballoontimedelay;Patientcompliance;UndertreatmentinVeryhighriskorhighriskpatient;Moreelderlypatient;Morecomorbidities;46NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025

ACS

47NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025

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49NSTEACS指南更新要點(diǎn)1/22/2025

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GibsonCMetal.AmHeartJ2008;156: