UC治療的難點與中醫(yī)的有效干預

潰瘍性結腸炎治療難點與中醫(yī)干預內容ClicktoaddTitle2UC為難治性、終身性疾病1ClicktoaddTitle2UC治療難點形成原因分析2ClicktoaddTitle2難治性UC的中醫(yī)治療思考3ClicktoaddTitle2中西醫(yī)結合治療的策略4內容ClicktoaddTitle2UC為難治性、終身性疾病11423潰瘍性結腸炎的住院人數和門診人數在穩(wěn)定增長，因此推測中國的患病率約為11.6/10萬。潰瘍性結腸炎患者中結腸炎相關結腸癌的10年發(fā)病率為2%，20年發(fā)病率為8%，30年發(fā)病率為18%。激素和美沙拉嗪仍是治療主要藥物，而美沙拉嗪12周緩解率為37%，1年復發(fā)率國內為11.3%--73%。長期使用激素易產生毒副作用、激素依賴及激素抵抗。生物制劑價格高昂，只是改善了重度患者的預后，整體療效并未提高。87.6%中醫(yī)治療和中西醫(yī)結合治療文獻的療效高于90%。癌變風險高中醫(yī)藥療效確切發(fā)病率逐漸增高，成為臨床常見病難治性疾病潰瘍性結腸炎—世界的研究熱點終身性疾病2017ECCO觀點：UC為一終身性疾病不同地區(qū)UC發(fā)病率和/或患病率。A：1960年以前英國倫敦、瑞典處于高發(fā)區(qū)，冰島、日本、美國為低發(fā)區(qū)，其余地區(qū)尚缺乏數據不同地區(qū)UC發(fā)病率和/或患病率。B：1960至1979年美國、英國倫敦、瑞典、丹麥、冰島處于高發(fā)區(qū)，日本、德國、意大利、西班牙、香港等國家和地區(qū)為低發(fā)區(qū)不同地區(qū)UC發(fā)病率和/或患病率。1980年以后美國、北歐三國、英國、冰島、希臘、意大利、澳洲等歐美處于高發(fā)區(qū)，中國香港、日本、馬來西亞、阿根廷、斯里蘭卡、南非等亞洲和南美、非洲仍為低發(fā)區(qū)發(fā)病率SiewC.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2014歐美國家UC發(fā)病率仍遠遠高于我國。（北美14.4/10萬，西歐10.8/10萬，中國廣州2.22/10萬）患病率SiewC.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2014歐美國家UC患病率亦遠遠高于我國。（北美248/10萬，英國122/10萬，中國7.0/10萬）中國UC趨勢Ka-HoLok.JournalofGastroenterologyandHepatology.2008.中國UC患病率呈現逐年上升的趨勢男性女性整體難治性UC概念及診斷標準1992，美國，Levine1998年，日本，厚生省具有UC的一般臨床表現特征腸鏡檢查腸道病變廣泛而嚴重局部和全身并發(fā)癥多癥狀反復發(fā)作,應用常規(guī)藥物療效不佳曾經嚴密內科治療,仍存在以下情況慢性持續(xù)型再發(fā)后6個月以上活動期反復發(fā)作的病例

難治性潰瘍性結腸炎(intractableulcerative

colitis,IUC)

概念的沿革2017ECCO

激素抵抗：潑尼松龍0.75mg/kg/d持續(xù)應用4周，病情仍處于活動期患者；激素依賴：指雖能達到緩解，潑尼松龍使用3個月不能減至10mg/d或停藥后3個月內復發(fā)者；激素難治性和依賴性結腸炎難治性UC概念及診斷標準2017ECCO

合適劑量巰嘌呤類免疫抑制劑治療3個月后，仍無法控制疾病活動或出現復發(fā)合適劑量巰嘌呤：AZA2-2.5mg/kg/d或6-MP1-1.5mg/kg/d，無白細胞減少免疫抑制劑難治性結腸炎

直腸炎或左半結腸炎，經口服加局部使用激素及5-ASA治療4-8周癥狀仍無法得到緩解難治性遠端結腸炎概念及診斷標準一、西藥治療的局限性二、其他疾病誤診為UC三、機會感染導致治療困難四、疾病特殊性帶來的治療困惑五、患者依從性不佳ClicktoaddTitle2UC治療難點形成原因分析2一、西藥治療的局限性局部和口服治療分別有52/105(49.5%)和64/109(58.7%)的患者未達到臨床緩解，相對危險度(RR)為0.82(95%CI=0.52–1.28)其中一個試驗報道達到臨床緩解的天數局部治療為24.8天，口服治療為25.5，差異無意義局部和口服治療的不良反應發(fā)生率分別為22/105(21.0%)和36/109(33.0%)(RR=0.61;95%CI=0.24–1.52)AlexanderC.AmJGastroenterol20125-ASA誘導緩解中的療效和安全性一項Meta分析對輕中度及緩解期UC進行研究顯示：5-ASA維持緩解療效和不良反應G.R.Lichtenstein，Mesalazine1.5gonce-dailymaintainsUCremission.2012美沙拉嗪1.5gqd口服維持緩解率（試驗組322例，對照組165例）試驗組6月后的維持緩解率僅為78.3%;安慰劑組為58.8%發(fā)生率大于3%的不良反應頭痛腹瀉腹痛上腹痛惡心鼻咽炎WilliamJ.Sandborn.Gastroenterology2015;148:740–750六周緩解率

WilliamJ.Sandborn對布地奈德泡沫劑治療輕中度潰瘍性直腸炎或潰瘍性直乙結腸炎進行研究。共包含2個研究，患者總數為546人，研究周期為6周。

用法：2mg/25mL，前2周bid，后4周qd緩解標準：便血亞評分=0、內鏡亞評分≤1、大便次數減少或無變化研究一:38.3%vs25.8%;P=0.0324;研究二:44.0%vs22.4%;P<0.0001綜合:41.2%vs24.0%;P<0.0001布地奈德泡沫劑治療潰結的III期隨機、雙盲、安慰劑對照試驗WilliamJ.Sandborn.Gastroenterology2015;148:740–750安全性評價：不良反應布地奈德泡沫劑不良反應率較高，達45.9%，主要包括血清皮質醇濃度下降、腎上腺皮質功能不全、頭痛、惡心等安慰劑報道可引起潰瘍性直腸炎試驗組和對照組的嚴重不良反應率類似n=5[1.9%]vsn=3[1.1%]布地奈德泡沫劑治療潰結的III期隨機、雙盲、安慰劑對照試驗AZA/6-MP療效J.P,GISBERT,Meta-analysis:theefficacyofazathioprineandmercaptopurineinulcerativecolitis,AlimentPharmacolTher，2009有效率介于42%-79%之間甲氨蝶呤治療潰瘍性結腸炎的隊列研究隨訪12個月，僅37%口服MTX和30%腸外給MTX的患者可完全停用激素NabeelKhan,MD,AliM.Abbas,MD,MPH,MartinMoehlen,MD,MPH,andLuisBalart,MD.MethotrexateinUlcerativeColitis:ANationwideRetrospectiveCohortfromtheVeteransAffairsHealthCareSystem.InflammBowelDis2013;19:1379-1383生物制劑的療效-META分析中重度UC生物制劑誘導緩解AdrianD.Vickers，etal.NetworkMeta-AnalysisinUlcerativeColitis，PLOSONE,2015（23%）緩解率（10%-21%）（34%-39%）（19%）生物制劑的療效-META分析中重度UC維持緩解AdrianD.Vickers，etal.NetworkMeta-AnalysisinUlcerativeColitis，PLOSONE,2015緩解率（37%-46%）（23%-37%）（50%）（5%）生物制劑黏膜愈合率-META分析誘導中重度UC黏膜愈合維持中重度UC黏膜愈合AdrianD.Vickers，etal.NetworkMeta-AnalysisinUlcerativeColitis，PLOSONE,2015（49%）（29%-49%）（60%）（43%）（60%）（52%-60%）（65%）黏膜愈合率黏膜愈合率二、其他疾病誤診為UC結腸潰瘍內鏡下鑒別CD誤診為UC項目克羅恩病潰瘍性結腸炎臨床表現腹痛、便血、營養(yǎng)不良、消瘦、腸外表現粘液膿血便、組織淤點和肉芽組織形成病變分布呈節(jié)段性，全消化道受累，腸壁深層最明顯病變連續(xù)，結直腸粘膜層直腸受累少見絕大多數受累末端回腸受累多見少見腸腔狹窄多見、偏心性少見，中心性瘺管形成多見罕見內鏡表現縱行或匍行潰瘍、伴周圍黏膜正常或鵝卵石樣改變潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加病理改變細胞應答細胞因子

節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫等Th1疾病IL-1，IL-6，IL-8，IL-12，IL-17，IL-18，TNF-α，IFN-γ病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細胞減少等Th2疾病IL-4，IL-5，IL-9，IL-13CD與UC鑒別診斷典型CD內鏡表現29結核誤診為UC使用生物制劑會顯著增加潰瘍性結腸炎患者體內潛在結核的再激活風險。潛在結核的診斷需結合病史、胸片、PPD、γ干擾素釋放試驗，并且需要將患者所在地域的結核患病率和國家推薦指南納入考慮。在潰瘍性結腸炎初診和生物制劑使用前均應行結核篩查。γ干擾素釋放試驗可作為PPD的補充檢測，尤其在BCG接種人群中更有檢測優(yōu)勢第三版炎癥性腸病機會性感染的預防、診斷和管理的歐洲循證共識.20172017ECCO聲明生物制劑與結核關系《新英格蘭》57例患者結核發(fā)病數與IFX治療時間的關系KeaneJ,GershonS,WiseRP,etal.Tuberculosisassociatedwithinfliximab,atumornecrosisfactoralpha-neutralizingagent.NEnglJMed2001腸結核內鏡表現腸結核分型：潰瘍型、增生型、混合型典型表現：單個病灶、環(huán)形潰瘍、鼠咬狀改變、環(huán)形狹窄非典型表現：節(jié)段性病灶、潰瘍多形性、管狀狹窄淋巴瘤誤診為UC消化道T細胞淋巴瘤內鏡表現JournalofGastroenterologyandhepatology，2014三、機會感染導致治療困難UC與艱難梭菌感染潰瘍性結腸炎是艱難梭菌感染的獨立的危險因素甲硝唑和口服萬古霉素治療對輕中度艱難梭菌感染有效性一致。但對于潰瘍性結腸炎患者感染艱難梭菌上述方法是否仍然有效有待進一步驗證。一旦發(fā)生艱難梭菌感染，建議盡可能停用其他抗生素。對于重癥艱難梭菌感染患者而言，萬古霉素對于無合并潰瘍性結腸炎的患者效果更佳。在艱難梭菌感染相關性疾病中，是否能夠應用免疫抑制劑需要臨床醫(yī)生謹慎評估利弊與風險2017ECCO聲明第三版炎癥性腸病機會性感染的預防、診斷和管理的歐洲循證共識.2017偽膜性腸炎CMV腸炎38發(fā)生機會性感染的原因強有力的免疫抑制劑HIV感染免疫缺陷第三版炎癥性腸病機會性感染的預防、診斷和管理的歐洲循證共識.20172017ECCO

造成機會感染的原因可以分為內源性因素（如藥物、暴露）或外源性因素（如年齡、合并癥、營養(yǎng)不良）39發(fā)生機會性感染的危險因素潰瘍性結腸炎患者群體中容易遭受機會感染的患者主要是使用免疫抑制劑治療者、尤其是生物制劑聯(lián)合免疫抑制劑治療者、以及營養(yǎng)不良患者。此外，伴有合并癥和具有嚴重感染病史的患者也容易遭受機會感染。當然，年齡也是機會感染獨立的危險因素第三版炎癥性腸病機會性感染的預防、診斷和管理的歐洲循證共識.20172017ECCO聲明藥物治療和機會感染的關系潰瘍性結腸炎患者遭受機會感染并非是因為患者本身存在免疫缺陷，而是因為治療原發(fā)病的藥物造成患者免疫抑制TorunerM,LoftusEVJr,HarmsenWS,etal.Riskfactorsforopportunisticinfectionsinpatientswithinflammatoryboweldisease.Gastroenterology2008激素劑量和機會感染的關系RR值為2.33，說明當患者持續(xù)接受每日20mg潑尼松龍治療2周以上即可增加機會感染風險DixonWG,KezouhA,BernatskyS,SuissaS.Theinfluenceofsystemicglucocorticoidtherapyupontheriskofnon-seriousinfectioninolderpatientswithrheumatoidarthritis:anestedcase-controlstudy.AnnRheumDis2011高齡和機會感染的關系隨著年齡增高，感染相關住院的相對危險度逐步上升年齡≥65歲是總感染和特定感染的危險因素高齡是機會感染獨立的危險因素2017ECCO

HaCY.Risksofinfectionamongtheolderinflammatoryboweldiseasepatients.CurrTreatOptionsGastroenterol2014《胃腸病學》四、疾病特殊性帶來的治療困惑粘膜愈合目標的反思：黏膜愈合≠癥狀消失隨著癥狀積分的增長，UC無內鏡下活動的比例下降。但部分內鏡下無活動的患者其癥狀（便血、便頻等）仍十分嚴重對于不同的黏膜愈合標準（內鏡積分≤1或=0或=0且病理陰性），大量患者具有便血、便頻等嚴重癥狀Colombeetl，Discrepanciesbetweenpatient-reportedoutcomes,andendoscopicandhistologicalappearanceinUC，Gut，2016粘膜愈合目標的反思：炎癥控制≠癥狀消失鈣衛(wèi)蛋白是炎癥活動的重要指標。對于符合不同的黏膜愈合標準（內鏡積分=0或=0且病理陰性）且糞鈣衛(wèi)蛋白≤150μg/g的患者，部分仍有便血、便頻等癥狀。其中便頻更為突出。Colombeetl，Discrepanciesbetweenpatient-reportedoutcomes,andendoscopicandhistologicalappearanceinUC，Gut，2016IBS和緩解期IBD的共同發(fā)病機制精神壓力焦慮沮喪節(jié)食腦腸軸紊亂腸黏膜屏障受損腸神經變化抗體及微生物毒素免疫系統(tǒng)活化內臟高敏感及動力障礙腸微生態(tài)失調IBS和緩解期IBD的共同發(fā)病機制RobinSpillerandGilesMajor，IBSandIBD—separateentitiesoronaspectrum，GASTROENTEROLOGY&HEPATOLOGY，2016IBS和IBD癥狀機制IBS和IBD癥狀機制RobinSpillerandGilesMajor，IBSandIBD—separateentitiesoronaspectrum，GASTROENTEROLOGY&HEPATOLOGY，2016疼痛內臟高敏感+++肥大細胞增多黏膜活檢誘發(fā)的疼痛介質前體的釋放腸道神經異常動力異常回腸膽鹽重吸收受損內臟高敏感腸道神經異常動力異?；啬c膽鹽重吸收受損腸道輸送加快，菌群失調IBD的功能改變StephenJ.Halpin，Prevalenceofsymptomsmeetingcriteriaforirritablebowelsyndromeininflammatoryboweldisease，theAmericanJournalofGASTROENTEROLOGY，2012IBD患者中IBS的患病率從上表可以看出，無論活動期、緩解期或者全部的UC或CD患者，IBS的患病率都很高，達31%-50%IBS的病理改變CesareCremon，MucosalImmuneActivationinIrritableBowelSyndrome:Gender-DependenceandAssociationWithDigestiveSymptoms，mJGastroenterol2009與正常對照組相比，IBS患者結腸固有層CD3+、CD4+、CD8+

T細胞、肥大細胞、免疫細胞合計值均明顯更高。兩者CD79+B細胞類似。與正常對照組相比，IBS患者黏膜腸固有層免疫細胞計數明顯更高五、患者依從性不佳患者依從性JoanaMAGALH?ES，ActaMedPort2014138例IBD患者非依從的比例為29.7%（25+16）非依從的主要原因為：年齡小、病程短、教育水平高、病情輕或療效差和局部5-ASA治療ClicktoaddTitle2難治性UC的中醫(yī)治療思考3歷史回顧隋·巢元方《諸病源候論·痢病諸候》（581~618年）凡痢，口里生瘡，則腸間亦有瘡也。此由挾熱痢，臟虛熱氣內結，則瘡生腸間；熱氣上沖，則瘡生口里。然腸間、口里生瘡，皆胃之虛熱也。東晉·葛洪《肘后備急方》（317~420年）記載用新鮮的糞汁或發(fā)酵的糞水治療食物中毒、腹瀉、發(fā)熱并瀕臨死亡的患者。述“飲糞汁一升，即活”。最早使用“糞菌移植”方法描述了IBD類似的臨床表現創(chuàng)立系列有效方藥白頭翁湯葛根芩連湯黃芩湯烏梅丸桃花湯芍藥湯駐車丸開噤散……病機認識活動期以本虛為主，兼有濕熱，且本虛主要為脾虛，兼有腎虧部分患者可出現血虛、陰虛和陽虛的臨床證候特征標實為主，病理因素主要為濕熱，兼有瘀熱傷絡重度以熱毒、瘀熱為主反復難愈應考慮痰濁血瘀的因素緩解期UC的病位在大腸，與脾、肝、腎、肺諸臟的功能失調有關UC的病理性質為本虛標實，病理因素包括濕、熱、瘀、毒、虛治療原則五臟之中，尤重脾肺補脾與補肺運脾與調肺化濕與化痰清肺與清腸木土相侮，腎宜相參清化濕熱，貫徹始終涼血化瘀，修復腸絡斂瘍生肌，護膜為要調暢氣機，慎用兜澀

《史載之方》：“肺金之勝，亦生腹鳴溏泄。肺主清肅之氣，流入于中，變成寒中鶩溏。又肺主少腹，故生斯疾?！藴仄浞?。四味芍藥散”考四味芍藥散（白術、芍藥、桔梗、白芷）又名炙肝散，出于《中藏經》，并廣為方書收錄。注意個體化治療以膿血便為主者，重在清腸化濕，調氣和血以泄瀉為主者，應重視運脾化濕以便血為主者，注意涼血化瘀止血兼有陰虛者，參以養(yǎng)陰涼血氣不攝血者，治以補氣固攝腹痛屬實者，宜調氣行血，通因通用屬虛者，宜調肝健脾，柔養(yǎng)和絡發(fā)熱者，應注重清腸化濕、涼血解毒清腸化濕-控制炎癥清熱化濕是治標之主要治法活動期主以清化濕熱緩解期兼以清化濕熱清腸化濕貫穿始終以祛除病理因素常用藥：黃連（木香）、黃芩、黃柏、苦參（木香）、秦皮、土茯苓、白頭翁、馬齒莧、地錦草、敗醬草、椿根皮、仙鶴草、生苡仁濕熱蘊腸是病情活動的主要病理因素，清腸化濕能有效誘導病情緩解清腸化濕-控制炎癥常用方劑：白頭翁湯、芍藥湯臨證用藥：基本處方黃連：善清濕熱，為治痢要藥黃芩：善清肺與大腸濕熱，有止血之功白頭翁：善清腸胃濕熱及血分熱毒，為治熱毒血痢之良藥濕熱較甚，轉換用藥苦參：善清胃腸濕熱土茯苓：善解濕熱之蘊毒敗醬草：清熱解毒，消癰排膿，又能活血止痛葛根清腸化濕-控制炎癥病機錯雜，疊加用藥便次頻多，白從赤少，清化兼以固澀秦皮：清大腸濕熱，又能收澀止痢椿根皮：清熱燥濕，澀腸止瀉，可用于久瀉久痢赤多白少，血便為主，清化兼以涼血馬齒莧：善清血分熱毒，又能收斂止血地錦草：清血分熱毒，又能活血止血鳳尾草：清熱利濕，解毒止痢，涼血止血舌苔厚膩，濕濁內蘊者藿香：芳香化濁，和中止嘔，發(fā)表解暑蒼術：燥濕運脾，祛風散寒，明目石菖蒲：化濕開胃，開竅豁痰，醒神益智秦皮清腸化濕-控制炎癥臨證要點：清熱不宜過用苦寒，以防損傷脾胃，涼遏熱毒之弊佐以溫通散寒之品，如干姜、炮姜、肉桂、附片以防苦寒傷陽，以助通陽化濕辨別濕熱孰輕孰重，配伍芳香化濕藥（如霍香、蒼術）、甘淡利濕藥（如茯苓、薏苡仁）涼血化瘀-抗栓止血涼血化瘀，寧絡止血，修復腸絡為辨病治療之法地榆、槐花、紫草、茜草、三七、白及、丹皮、赤芍、側柏葉等涼血化瘀止血藥隨證變止血與祛風便血不止可參用風藥：防風、荊芥（穗）止血與酸收白芷、烏梅：《周慎齋遺書?腸風》治腸風下血不止烏梅、僵蠶：《濟生方》烏梅丸治便血止血與溫攝側柏葉湯：干姜黃土湯：附子濕熱致瘀、瘀熱傷絡是血便的主要病機，重視涼血化瘀可提高膿血便的療效涼血化瘀-抗栓止血常用方劑：地榆散、槐角丸臨證用藥：基本處方：地榆：涼血止血，兼收斂止血，善治下焦出血槐花（角）：善清大腸之火熱。茜草：善走血分，涼血止血，又能活血行血地榆涼血化瘀-抗栓止血病機錯雜，疊加用藥便血暗紅，夾有瘀熱者丹皮：善清血分實熱赤芍：散瘀止痛力強紫草：涼血化瘀，又能斂瘍生肌便血鮮紅，虛火傷絡者生地：清熱涼血，養(yǎng)陰生津墨旱蓮：涼血止血、滋補肝腎側柏葉：涼血止血涼血化瘀-抗栓止血潰瘍難愈，便血時作，施以愈瘍止血三七：散瘀止血，消腫定痛,化瘀生新白及：收斂止血，消腫生肌血竭：化瘀止血，斂瘡生肌，活血定痛便血不止，酌加收澀止血之品烏梅：斂肺，澀腸，生津，安蛔。藕節(jié)碳：收澀止血，化瘀仙鶴草：收斂止血，截瘧，止痢，解毒腸風動血，酌用風藥防風：祛風解表，勝濕止痛，止痙荊芥：解表，透疹，止血，消瘡三七健脾益腎-提高黏膜愈合質量，防治復發(fā)健脾益氣以復運化之職，杜生濕之源代表方：參苓白術散常用藥：黃芪：生用有生肌愈瘍之效白術、茯苓：運脾又可化濕山藥：脾腎雙補，有護膜之效補腎以助氣化之功，氣化濕亦化代表方：二神丸、四神丸常用藥：選藥費思量補骨脂：易致肝損，風險與效益？益智仁、菟絲子熟地：配伍蒼術或砂仁黃芪脾腎兩虛是產生濕熱的主要原因，也是病情反復發(fā)作的病理基礎健脾益腎-提高黏膜愈合質量，防治復發(fā)病機錯雜，疊加用藥濕盛困脾，便溏不止，酌加滲濕固腸之品芡實、扁豆、石蓮子、茯苓臟腑相關，綜合用藥脾胃虛弱，肝脾失調，酌加調肝疏和之品白芍、陳皮、防風、木瓜腎元不固，久瀉滑脫，酌加補腎培元之品益智仁、菟絲子，熟地（配伍砂仁）肺氣失調，大腸不固，酌加調肺化痰之品桔梗、貝母、白芷斂瘍生肌-修復黏膜，提高愈合質量口服常用藥：黃芪、當歸、白芷、紫草、白及、白蘞

灌腸常用藥：地榆、血竭、青黛、白及、訶子、兒茶、五倍子、五味子黏膜損傷成瘍是潰結的主要病理表現，通過斂瘍生肌促進潰瘍的愈合地榆調氣和血貫徹治療始終調氣和血常用藥物行氣：木香、枳殼、陳皮；補氣：生黃芪、黨參、白術和血：當歸、芍藥氣血壅滯，腹痛而排便不暢：短期使用大黃

調氣和血的藥隨證變

調氣與調肺：調肺氣以助大腸傳導之職：桔梗、白芷和血與化瘀：丹參、丹皮、赤芍、參三七疏和與收斂：用烏梅、木瓜與白芍、甘草相伍，酸甘相伍功能性改變的治療常用方劑：四逆散、痛瀉要方臨證用藥：基本處方：白術：涼血止血，兼收斂止血，善治下焦出血防風：善清大腸之火熱。陳皮：善走血分，涼血止血，又能活血行血柴胡：疏肝解郁，升陽舉陷

枳實：破氣消積，化痰散痞

可加用蟬衣、炙烏梅、木瓜炭、合歡皮地榆肝脾不調是病情活動的主要病理因素，調肝運脾能有效改善患者癥狀關鍵病機先天腎氣不足，后天脾土失養(yǎng)，運化失健，水谷不化，濕濁內生，蘊滯腸道，氣血不調，瘀滯化熱，腸絡受損成瘍濕熱壅滯腸道，脾胃運化失健，久泄及腎，脾腎兩虛，濕濁留戀不化病理特點脾腎兩虛，氣血同病，寒熱錯雜，虛實并見治療大法健脾、益腎，配合清腸化濕、涼血化瘀、生肌斂瘍、調肝運脾、調氣和血激素抵抗的中醫(yī)藥治療重度UC的中醫(yī)藥治療黃連、黃芩、黃柏、苦參、白頭翁、敗醬草、土茯苓、馬齒莧、秦皮、青黛、銀花、蛇舌草、蒲公英石菖蒲、藿香、椿根皮、薏苡仁清熱化濕解毒祛濁通因通用調氣和血枳殼、木香、徐長卿、檳榔、大黃、白芍、當歸涼血化瘀寧絡止血赤芍、丹皮、地榆、槐花、槐角、紫草、生地、茜草、旱蓮草、側柏葉、人中白口服聯(lián)合灌腸，物理與化學雙重作用，促進黏膜愈合基本方：黃柏、苦參、地榆、青黛、白及

個體治療，酌情用藥化瘀止血，消除血便

三七、血竭、紫珠葉化濁排膿，斂瘍生肌石菖蒲、敗醬草收斂護膜，愈合潰瘍?yōu)趺?、五倍子、紫草清熱解毒，預防癌變蛇舌草、仙鶴草黃柏清熱化濕—控制炎癥：

黃柏、黃連、苦參、青黛、白頭翁、敗醬草、秦皮等收斂護膜—保護黏膜：地榆、訶子、赤石脂、石榴皮、五倍子、烏梅炭、枯礬等生肌斂瘍—愈合潰瘍：

白及、參三七、血竭、兒茶、生黃芪、白蘞、爐甘石等寧絡止血—消除血便：

地榆、槐花、紫草、紫珠葉、紫珠草、蒲黃、血竭、大黃

炭、側柏葉等清熱解毒—預防癌變：

野菊花、白花蛇舌草、生苡仁、仙鶴草等重視灌腸給藥，根據病情選用4—8味中藥組成灌腸處方可聯(lián)合中成藥：錫類散、云南白藥、康復新液等口服與灌腸聯(lián)合應用是活動期最佳的治療方法，能快速緩解病情中藥灌腸，展外治之長穿心蓮療效SandbornWJ,TarganSR,ByersVS,etal.Andrographispaniculataextract[HMPL-004]foractiveulcerativecolitis.AmJGastroenterol2013;穿心蓮內酯治療8周，1800mg穿組的臨床應答率、黏膜愈合率優(yōu)于安慰劑組穿心蓮是一種具有抑制腫瘤壞死因子(TNF)、白介素(IL)1β和NF-κB作用的中草藥。2017ECCO：中醫(yī)治療的特色優(yōu)勢標本分治，標本兼治標：濕熱瘀毒本：脾虛腎虛分層治療，精準用藥治濕：清熱化濕苦溫燥濕運脾祛濕芳化濕濁治血：涼血止血化瘀止血護膜止血溫攝止血養(yǎng)陰止血

氣血同調，寒熱兼顧調氣和血，緩解臨床癥狀；補氣養(yǎng)血，促進潰瘍愈合清熱注意固護脾陽；溫脾兼以清腸化濕臟腑相關，重視整體調和肝脾溫補脾腎調肺固腸最終達到控制炎癥、黏膜愈合、功能重建等多重目標ClicktoaddTitle2中西醫(yī)結合治療的策略42017第三版ECCO共識意見：激素抵抗UC靜脈激素療效的評價時間是3天。對于靜脈激素無應答的患者，可考慮選擇環(huán)孢素、英夫利昔、他克莫司或者手術。如果挽救治療4~7天內病情無改善，推薦行結腸切除術環(huán)孢素補救治療治療急性激素難治性UC的長期療效Tama′sMolna′r,etl.UnitedEuropeanGastroenterologyJournal2014,Vol.2(2)108–1122014年發(fā)表的匈牙利的一項回顧性研究：

53/73(73%)對靜脈使用環(huán)孢素應答20（27%）3個月內接受早期手術治療大于4年隨訪期間，14/53接受晚期手術治療，22/53(42%)由于不耐受停藥死亡率為0總無結腸切除生存率為53%(39)24名患者服用AZA，18名患者使用5-ASA，7名患者使用IFX長期維持環(huán)孢素補救治療治療急性激素難治性UC的長期療效Tama′sMolna′r,etl.UnitedEuropeanGastroenterologyJournal2014,Vol.2(2)108–112療程已有應答后又進行結腸切除術的患者與免于結腸切除患者相比環(huán)孢素使用療程較短（5.4vs.13.3months,p=0.009）2017第三版ECCO共識意見：激素依賴UC糖皮質激素依賴的患者應給予巰嘌呤類藥物、抗TNF（最好與巰嘌呤類聯(lián)用，至少應用英夫利西時要與硫嘌呤聯(lián)用）、維多珠單抗或甲氨蝶呤。如治療失敗，應考慮二線治療方案，使用另一種抗TNF藥物、維多珠單抗或結腸切除術2017第三版ECCO共識意見：口服激素抵抗的UC口服激素抵抗的中度UC患者應給予靜脈激素治療（或抗TNF，至少應用英夫利西單抗時優(yōu)先考慮與硫嘌呤聯(lián)合治療、或維多珠單抗、或他克莫司治療）。二線治療可考慮另一種抗TNF或維多珠單抗，還應考慮結腸切除手術2017第三版ECCO共識意見：免疫抑制劑無效的UC對硫嘌呤治療無效的中度結腸炎患者應予抗TNF（至少應用英夫利昔時要與硫嘌呤聯(lián)合治療）、或維多珠單抗治療。在治療失敗的情況下，應考慮使用不同的抗TNF制劑或維多珠單抗。如果進一步的藥物治療沒有達到明確的臨床效果，則推薦結腸切除手術治療中西醫(yī)結合治療目標中西醫(yī)結合治療理念以整體觀念為中心，既促進臨床緩解，亦著眼黏膜愈合注重個體化治療，通過辨證論治，不斷調整治療方案

——達標治療中西醫(yī)結合治療目標提高療效降低副作用降低治療費用中西醫(yī)結合優(yōu)勢緩解病情，提高療效減少西藥用量及其副作用中西藥結合口服治療既可以減少5-ASA及免疫抑制劑等藥物的不良反應，又可以提高臨床療效，起到減毒增效的作用中西藥藥效優(yōu)勢互補西藥消炎，中藥補虛-標本兼治中西藥給藥方式互補中藥口服+西藥局部治療西藥口服+中藥灌腸中藥灌腸對腸黏膜起到直接修復和保護作用，迅速緩解臨床癥狀，充分體現了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢和特色，配合西藥灌腸治療更能進一步提高療效中西醫(yī)結合模式中藥口服+西藥口服中藥口服+西藥局部治療西藥口服+中藥灌腸西藥局部治療+中藥灌腸中藥與西藥聯(lián)合灌腸，亦可分開使用中西醫(yī)結合時機的選擇與把握根據潰瘍性結腸炎病變程度選擇輕、中度潰瘍性結腸炎：首先采用中醫(yī)或西醫(yī)治療，如癥狀改善不明顯、大便隱血持續(xù)陽性或結腸黏膜達不到愈合標準等，可采用中西醫(yī)結合治療重度潰瘍性結腸炎建議采用中西醫(yī)結合治療根據病變部位選擇直腸、乙狀結腸、左半結腸病變可單用中醫(yī)或西醫(yī)治療廣泛結腸病變可采用中西藥結合治療根據病情分期治療活動期治療采用中西醫(yī)結合方式緩解期可考慮中醫(yī)藥或西藥維持治療難治性UC的中西藥結合治療難治性潰瘍性結腸炎（激素依賴或激