保險(xiǎn)講座課件

保險(xiǎn)服務(wù)簡(jiǎn)介中國(guó)人壽2010.9.26保險(xiǎn)講座目錄保險(xiǎn)保障解析補(bǔ)充醫(yī)療理賠所需材料中國(guó)人壽團(tuán)體保險(xiǎn)體系其他險(xiǎn)種理賠所需材料保險(xiǎn)講座團(tuán)體保險(xiǎn)體系簡(jiǎn)介—中國(guó)人壽意外養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)講座承保方案保險(xiǎn)期間10.9.27︱11.9.26意外身故、意外殘疾Ⅲ燒傷交通工具意外身故、意外殘疾意外傷害醫(yī)療補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)期間：10.1.1—10.12.31保險(xiǎn)講座承保方案之意外身故、意外殘疾、Ⅲ燒傷被保險(xiǎn)人因意外傷害導(dǎo)致的自意外發(fā)生之日起180天內(nèi)身故的，中國(guó)人壽賠償保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元；被保險(xiǎn)人因意外傷害導(dǎo)致的自意外發(fā)生之日起180天內(nèi)殘疾的，中國(guó)人壽根據(jù)中國(guó)人民銀行1998年制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的規(guī)定，按保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。最高給付金額為10萬(wàn)元。被保險(xiǎn)人因意外傷害導(dǎo)致的Ⅲ燒傷，中國(guó)人壽根據(jù)《意外燒傷保險(xiǎn)金給付比例表》的規(guī)定，按保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)燒傷所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。最高給付金額為10萬(wàn)元。

條款所指意外傷害是指包括自駕車、自用機(jī)動(dòng)車、非商業(yè)運(yùn)營(yíng)機(jī)動(dòng)車、非自用機(jī)動(dòng)車、輪船等一切不可預(yù)見(jiàn)的，外來(lái)的、突發(fā)的、非本義的、非疾病的意外傷害事故。保險(xiǎn)講座承保方案之意外傷害醫(yī)療被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害在二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院診療，對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，中國(guó)人壽按100%的比例給付保險(xiǎn)金。若被保險(xiǎn)人已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付，本公司對(duì)剩余未獲補(bǔ)償或給付的部分按上述規(guī)定給付保險(xiǎn)金。中國(guó)人壽最高給付金額為3000元/人·年。保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，中國(guó)人壽承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的期限，自保險(xiǎn)期間屆滿次日起，門（急）診治療最長(zhǎng)不超過(guò)十五日；住院治療至被保險(xiǎn)人出院之日止，但最長(zhǎng)不超過(guò)九十日。

保險(xiǎn)講座承保方案之交通工具意外傷害被保險(xiǎn)人以乘客身份購(gòu)票乘坐商業(yè)運(yùn)營(yíng)的飛機(jī)、軌道交通工具、水上交通工具、商業(yè)運(yùn)營(yíng)的汽車，自踏入航班班機(jī)的艙門、進(jìn)入軌道交通工具車門、踏上水上交通工具的甲板或進(jìn)入汽車車廂起至抵達(dá)目的地走出航班班機(jī)的艙門、軌道交通工具的車門、離開水上交通工具或走出汽車車門為止遭受意外傷害導(dǎo)致身故、殘疾的，中國(guó)人壽承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。被保險(xiǎn)人駕駛7座以下（含7座）非商業(yè)運(yùn)營(yíng)小轎車行駛過(guò)程中發(fā)生交通管理部門認(rèn)定的道路交通事故造成的意外傷害導(dǎo)致身故或殘疾的，中國(guó)人壽承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任保險(xiǎn)講座承保方案之飛機(jī)意外：60萬(wàn)元軌道交通意外：20萬(wàn)元水上交通工具20萬(wàn)元汽車意外：10萬(wàn)元交通工具意外傷害自駕車意外：10萬(wàn)元航班意外：60萬(wàn)元保險(xiǎn)講座承保方案之補(bǔ)充醫(yī)療10.1.1-10.12.31門診：300免賠，90%報(bào)銷住院：0免賠，90%報(bào)銷報(bào)銷范圍：在社保報(bào)銷范圍內(nèi)的，社保不負(fù)擔(dān)的部分補(bǔ)充醫(yī)療用藥范圍：與社保一致保險(xiǎn)講座2010年北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策自2010年5月1日起，北京市基本醫(yī)療新政策正式開始實(shí)施門急診報(bào)銷比例：在職職工非社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例：70%（原為50%）

社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例：90%（原為50%）退休人員社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例：80%（原為70%）住院報(bào)銷限額：統(tǒng)籌基金上限10萬(wàn)元（原為7萬(wàn)元）大額醫(yī)療互助基金20萬(wàn)元（原為10萬(wàn)元）累計(jì)最高報(bào)銷限額30萬(wàn)元（原為17萬(wàn)元）

住院報(bào)銷比例：在職職工85%（原為70%）

退休人員80%（原為70％）

老人及無(wú)業(yè)人員報(bào)銷限額：15萬(wàn)元（原為7萬(wàn)元）

保險(xiǎn)講座社會(huì)保障卡就醫(yī)流程掛號(hào)就醫(yī)交費(fèi)出示社?？?、醫(yī)療藍(lán)本，現(xiàn)金交納個(gè)人自付、自費(fèi)的費(fèi)用出示社?？?、醫(yī)療藍(lán)本，在收費(fèi)窗口辦理交費(fèi)手續(xù)，現(xiàn)金交納個(gè)人自付、自費(fèi)的費(fèi)用出示社?？?、醫(yī)療藍(lán)本及病歷手冊(cè)，按醫(yī)院規(guī)定就醫(yī)保險(xiǎn)講座社會(huì)保障卡相關(guān)政策解釋持卡就醫(yī)仍以選定醫(yī)院為準(zhǔn)

實(shí)行持卡就醫(yī)后，個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍以醫(yī)保手冊(cè)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為準(zhǔn)，A類、中醫(yī)、?？漆t(yī)院可以直接就醫(yī)。就醫(yī)不帶卡不能報(bào)銷

領(lǐng)到社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T在已開通持卡就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須出示社保卡。未出示社?？ǖ模l(fā)生費(fèi)用由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)，醫(yī)保基金不能支付。備注：

參保人員因急診、計(jì)劃生育手術(shù)、企業(yè)欠費(fèi)、補(bǔ)換卡期間、參保后未發(fā)卡等情況就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可由個(gè)人現(xiàn)金墊付后按原流程再到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。社?？ㄑa(bǔ)辦過(guò)程中就醫(yī)須帶《補(bǔ)（換）卡證明》

保險(xiǎn)講座持社?？ň歪t(yī)后現(xiàn)行門診起付線政策不變參保人員持卡就醫(yī)后，門診起付線標(biāo)準(zhǔn)和原來(lái)規(guī)定一樣，即參保人員門診費(fèi)用一個(gè)年度內(nèi)只扣一個(gè)起付線：在職人員1800元，退休人員1300元。政策規(guī)定門診起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人帳戶資金支付，我市的個(gè)人帳戶資金已劃入銀行存折自由支取，因此起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人就醫(yī)時(shí)需要全額付費(fèi)。超過(guò)起付線的部分，按照政策規(guī)定的報(bào)銷比例，個(gè)人只負(fù)擔(dān)應(yīng)自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。

參保人員在使用社?？ㄖ皯?yīng)盡早將手中已發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)報(bào)銷。如持卡就醫(yī)前發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用尚未申報(bào)的，持卡就醫(yī)時(shí)在起付線以內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用需要交全費(fèi)，超過(guò)起付線部分的費(fèi)用，只需交納自己自費(fèi)和自付部分。領(lǐng)卡前未申報(bào)的門診醫(yī)療費(fèi)用需到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按原流程報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)不會(huì)再次扣除起付線。社會(huì)保障卡相關(guān)政策解釋保險(xiǎn)講座理賠流程簡(jiǎn)示被保險(xiǎn)人發(fā)生費(fèi)用填理賠申請(qǐng)書帶相關(guān)資料辦理手續(xù)

審核拒絕付款劃款被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)講座補(bǔ)充醫(yī)療理賠應(yīng)提供的單證門診需提供單證：理賠申請(qǐng)書（單位蓋章）醫(yī)保手冊(cè)首頁(yè)復(fù)印件門診收費(fèi)收據(jù)原件用藥處方計(jì)價(jià)單各項(xiàng)檢查、治療費(fèi)明細(xì)及檢查報(bào)告單（口腔門診需提供：口腔醫(yī)院收費(fèi)明細(xì)通知單）保險(xiǎn)講座補(bǔ)充醫(yī)療理賠應(yīng)提供的單證住院需提供單證：理賠申請(qǐng)書（需單位蓋章）醫(yī)保手冊(cè)登記頁(yè)復(fù)印件診斷證明書住院費(fèi)用清單住院收據(jù)如在起付線下未去醫(yī)保審核及超大額的要另加住院費(fèi)用明細(xì)清單保險(xiǎn)講座日常醫(yī)療理賠注意事項(xiàng)有些單項(xiàng)檢查、治療費(fèi)等費(fèi)用屬于產(chǎn)前檢查項(xiàng)目及其它自費(fèi)項(xiàng)目，不提供明細(xì)不易鑒別。故要求所有的檢查、治療費(fèi)都要提供明細(xì)。如有員工離職，請(qǐng)?jiān)陔x職前務(wù)必提出理賠申請(qǐng)及提交理賠所需材料。該員工離職后，中國(guó)人壽將不能再為此員工操作理賠手續(xù)。保險(xiǎn)講座關(guān)于就診醫(yī)院被保險(xiǎn)人：

“社保藍(lán)本”上指定的四家醫(yī)院十九所北京市放開的A級(jí)醫(yī)院北京市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定的?？漆t(yī)院及中醫(yī)院如果遇到意外事故或其他疾病需緊急治療時(shí)，您可在任一醫(yī)院（含外地縣級(jí)和社保二級(jí)以上醫(yī)院）治療。（須加蓋急診章）連帶子女：連帶子女就診的醫(yī)院與其父母在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中指定的醫(yī)院一致，并可在專門的公立兒童醫(yī)院、婦幼保健院就診（北京市公立兒童醫(yī)院的合作、掛靠醫(yī)院不包括在內(nèi)）保險(xiǎn)講座看病時(shí)，需要注意哪些問(wèn)題？前往就診時(shí),請(qǐng)攜帶社?？ǎɑ蜥t(yī)療藍(lán)本）。就診時(shí)請(qǐng)先向醫(yī)生告知。請(qǐng)醫(yī)生在社保用藥的范圍內(nèi)為您開具診療項(xiàng)目及藥品。請(qǐng)?zhí)嵝厌t(yī)生為您開具社保專用處方。如出差在外地發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用,您需要到當(dāng)?shù)乜h、區(qū)級(jí)（社保二級(jí)）以上指定醫(yī)院就診（需加蓋急診章）?？囱老嚓P(guān)費(fèi)用:拔牙，補(bǔ)牙的費(fèi)用可以索賠，但美容性洗牙、潔齒，裝配假牙、牙冠，牙樁等費(fèi)用不承擔(dān)賠付責(zé)任。

保險(xiǎn)講座日常醫(yī)療理賠常見(jiàn)問(wèn)題醫(yī)療費(fèi)用被延、拒賠可能是由于什么原因造成的？

提供的單據(jù)或資料不齊、資料已被進(jìn)行涂改；提供的病歷日期與收據(jù)日期不符；提供的收據(jù)與實(shí)際索賠人姓名不符；參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的員工在進(jìn)行門診治療時(shí)，未要求醫(yī)生開具醫(yī)保專用處方；參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的員工就診時(shí),未使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡或社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)保險(xiǎn)講座日常醫(yī)療理賠常見(jiàn)問(wèn)題哪些費(fèi)用保險(xiǎn)公司不負(fù)擔(dān)？

人身保險(xiǎn)責(zé)任免除之所列情形；被保險(xiǎn)人健康護(hù)理等非治療性行為；被保險(xiǎn)人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病床、掛床等治療；被保險(xiǎn)人美容性洗牙、潔齒、整容、矯形、驗(yàn)眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽(tīng)器等；被保險(xiǎn)人患艾滋病、精神病、精神分裂癥；被保險(xiǎn)人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)；被保險(xiǎn)人在非指定或者認(rèn)可的醫(yī)院治療；被保險(xiǎn)人未經(jīng)同意的轉(zhuǎn)院治療；被保險(xiǎn)人受保人在中國(guó)境外、臺(tái)灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)講座身故保險(xiǎn)金理賠

被保險(xiǎn)人死亡的，由死亡保險(xiǎn)金受益人作為申請(qǐng)人，填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并憑下列證明和資料向本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金：保險(xiǎn)單或投保人證明；申請(qǐng)人的法定身份證明；公安部門或者二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院出具的被保險(xiǎn)人死亡證明書；被保險(xiǎn)人戶籍注銷證明；申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料；保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。保險(xiǎn)講座殘疾或燒傷保險(xiǎn)金理賠被保險(xiǎn)人殘疾或燒傷的，由被保險(xiǎn)人作為申請(qǐng)人，填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并憑下列證明和資料向本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金：保險(xiǎn)單或投保人證明；被保險(xiǎn)人法定身份證明；二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院、本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人殘疾、燒傷程度的資料或身體殘疾、燒傷程度鑒定書；若由代理人代為申請(qǐng)保險(xiǎn)金，則還應(yīng)提供授權(quán)委托書、代理人法定身份證明等文件；被保險(xiǎn)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。保險(xiǎn)講座身故、殘疾及燒傷理賠注釋對(duì)于理賠證明和資料不完整的，中國(guó)人受將及時(shí)一次性通知申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。中國(guó)人壽收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及相關(guān)證明和資料后，將及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，將在三十日內(nèi)作出核定。經(jīng)核定后確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，中國(guó)人壽在與申請(qǐng)人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，中國(guó)人壽將自作出核定之日起三日內(nèi)向申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說(shuō)明理由。中國(guó)人壽自收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及相關(guān)證明和資料之日起六十日