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診所備案申請(qǐng)表一、基本信息診所名稱：____________________負(fù)責(zé)人姓名：____________________聯(lián)系方式：____________________診所地址：____________________備案日期：____________________二、診所經(jīng)營(yíng)信息1.診療范圍：____________________2.診所類型：□綜合診所□專科診所3.診所規(guī)模（面積、床位等）：____________________4.診所營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)：____________________三、醫(yī)務(wù)人員信息1.主要醫(yī)師姓名：____________________-職稱：____________________-資格證書(shū)編號(hào)：____________________2.其他醫(yī)務(wù)人員信息：-姓名：____________________-職稱：____________________-資格證書(shū)編號(hào)：____________________四、醫(yī)療設(shè)備及設(shè)施1.主要設(shè)備名稱：____________________2.數(shù)量：____________________3.設(shè)備資質(zhì)情況：____________________五、申請(qǐng)理由（請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明診所備案的申請(qǐng)理由及診所的經(jīng)營(yíng)情況）_________________________________________________________________________六、承諾聲明本人承諾所填寫信息真實(shí)有效，符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)要求，愿意接受監(jiān)管。申請(qǐng)人（簽名）：_______

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