腮腺腫瘤影像學(xué)診斷

腮腺腫瘤的影像診斷

腮腺易發(fā)多種類型的良、惡性腫瘤。影像檢查的目的在于確定腫瘤的大小、數(shù)目、位置、形態(tài)、腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及有無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大，并根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)確定腫瘤的性質(zhì)。

WHO涎腺腫瘤組織學(xué)分類（2005年）一、上皮來(lái)源（一）良性腫瘤：多形性腺瘤、腺淋巴瘤、基底細(xì)胞腺瘤、肌上皮瘤、嗜酸細(xì)胞腺癌……15種。（二）惡性腫瘤：粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、上皮-肌上皮癌、嗜酸細(xì)胞腺癌……24種。二、軟組織腫瘤；血管瘤、脂肪瘤、淋巴瘤、神經(jīng)性腫瘤等

。三、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤：淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤）。四、繼發(fā)性腫瘤。

腮腺腫瘤約占涎腺腫瘤的80%，其中75％~80％為良性腫瘤。

一、良性腫瘤（一）上皮性良性腫瘤1、多形性腺瘤

多形性腺瘤是最常見的腮腺腫瘤。約占腮腺良性腫瘤的80％。多發(fā)生于30~50歲（約80%），女性多見。腫瘤中含有腫瘤性上皮組織、粘液樣組織及軟骨樣組織。在生物學(xué)特性上屬臨界瘤，即介于良惡性之間的腫瘤。有惡變可能。多形性腺瘤多為無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)。若生長(zhǎng)迅速、與周圍組織粘連、不活動(dòng)或出現(xiàn)疼痛、面癱、破潰，應(yīng)考慮惡性變。

影像表現(xiàn)：體積相對(duì)較大；密度均或不均；有時(shí)可見斑點(diǎn)狀或較大鈣化（有一定特征性）；腫瘤呈分葉狀（約占25%）、類圓形或橢圓形；邊界較清楚

。增強(qiáng)后呈緩慢漸進(jìn)性強(qiáng)化（輕-中度）

多形性腺瘤-1、2

多形性腺瘤-3……

多形性腺瘤-4……

多形性腺瘤-5

多形性腺瘤-6

2、腺淋巴瘤

較常見，僅少于多形性腺瘤，約占腮腺良性腫瘤的10%。腫瘤起源于腮腺內(nèi)、外淋巴結(jié)內(nèi)異位的唾液腺導(dǎo)管上皮。

老年（50歲以上）男性多見，多有吸煙史。腫瘤可合并感染，抗炎治療后病變可縮小，但不消失。

影像表現(xiàn)：多發(fā)生于腮腺淺葉的后下極（70~80%）；單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)（單側(cè)或雙側(cè)、約占20%）為特征性表現(xiàn)，且呈簇狀分布，無(wú)融合表現(xiàn)；腫瘤相對(duì)較?。ǎ?cm）；形狀規(guī)整（圓形或卵圓形）；密度均勻，直徑大于2cm者，密度多不均勻，低密度區(qū)典型者為裂隙狀，邊緣較清楚。增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化（CT值明顯高于較其他類型的腫瘤、多大于100Hu），靜脈期及延遲期快速流出，呈快進(jìn)快出型，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線較光滑。腫瘤包繞征及貼邊血管征較多見。核素檢查表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”。

腺淋巴瘤-1、2

……

腺淋巴瘤-3

……

腺淋巴瘤-4

……

腺淋巴瘤-5……

腺淋巴瘤-6腺淋巴瘤-73、基底細(xì)胞腺瘤是一種較少見的良性腫瘤。由單一的基底樣細(xì)胞構(gòu)成，又稱為單形性腺瘤。常見于老年（50~60歲）女性（男：女≈1：2）。

影像表現(xiàn)：好發(fā)于腮腺淺葉，尤其是包膜下；一般較?。ǘ嘈∮?cm）；多為類圓形無(wú)或淺分葉狀；邊界清楚；有稍低密度(或低信號(hào))包膜；囊變發(fā)生率高

。腫瘤的實(shí)性部分為T2WI多為低信號(hào)。腫瘤持續(xù)性顯著強(qiáng)化（動(dòng)、靜脈期強(qiáng)化程度基本一致）。，囊壁易見到明顯強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)。

……

基底細(xì)胞腺瘤-1

……

基底細(xì)胞腺瘤-1

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基底細(xì)胞腺瘤-2、3

……

……

基底細(xì)胞腺瘤-4、5

4、肌上皮瘤

是一種較罕見的涎腺腫瘤。由肌上皮及其衍生物組成。50%發(fā)生于腮腺，40%發(fā)生于腭部。好發(fā)于40歲以上的女性。臨床表現(xiàn)類似多形性腺瘤，但具有侵襲性生長(zhǎng)特性及惡性潛能，如切除不徹底可復(fù)發(fā)，并發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。影像表現(xiàn)：呈實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，缺乏特異。增強(qiáng)檢查有兩種強(qiáng)化方式：①動(dòng)脈期顯著邊緣強(qiáng)化或邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，靜脈期可見對(duì)比劑向中心填充，病灶逐漸均勻強(qiáng)化．靜脈期增強(qiáng)幅度略低于動(dòng)脈期，以涎腺病例居多；②動(dòng)脈期、靜脈期均逐漸強(qiáng)化，對(duì)比劑亦逐漸向中心填充，靜脈期增強(qiáng)幅度高于動(dòng)脈期，以腭部病例居多。

肌上皮瘤-1

……

肌上皮瘤-2……

肌上皮瘤-2

5、嗜酸細(xì)胞腺瘤罕見，約占腮腺腫瘤的1%。腫瘤細(xì)胞完全由嗜酸細(xì)胞構(gòu)成并且包膜完整。好發(fā)于50～80歲中老年人，無(wú)明顯性別差異。臨床及影像學(xué)上具有一般良性腫瘤的特征，但有以下兩個(gè)特點(diǎn)：1、病灶中可出現(xiàn)不強(qiáng)化的裂隙樣低密度灶或囊性成分。2、腫瘤較大可通過(guò)莖突下頜間隙延伸到咽旁間隙，以至腫塊的外形被周邊的解剖結(jié)構(gòu)扭曲，表現(xiàn)為不規(guī)則的腫瘤外觀。

嗜酸細(xì)胞腺瘤

（二）非上皮性良性腫瘤幾種比較常見非上皮性良性腫瘤如：血管瘤、淋巴瘤及脂肪瘤等影像表現(xiàn)上具有各自的特征。1、血管瘤腮腺血管瘤發(fā)生于嬰幼兒，是嬰幼兒腮腺最常見的腫瘤（50%以上）。女孩多見。

若腮腺區(qū)皮膚有紅色斑點(diǎn)或呈青藍(lán)色，且腮腺區(qū)腫大明顯，診斷較容易；對(duì)皮膚無(wú)改變，腫大不明顯者，易誤診。腮腺血管瘤的特點(diǎn)：患兒出生時(shí)就有，隨年齡增大而增大；哭鬧時(shí)明顯增大；用力擠壓時(shí)腫脹區(qū)縮小。影像學(xué)表現(xiàn)為外生性，可占據(jù)整個(gè)腮腺，彩色多普勒示血流信號(hào)豐富，患兒頭低位時(shí)，腫塊增大（淋巴管瘤無(wú)上述特）。CT為均勻軟組織密度；MRI呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2WI信號(hào)，并可見不規(guī)則血管流空信號(hào)。增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。

……

……

2、淋巴管瘤腮腺淋巴管瘤常見于兒童。淋巴管瘤分為3型：毛細(xì)管狀淋巴管瘤、蔓狀淋巴管瘤和囊狀水瘤，以囊狀水瘤多見，可出現(xiàn)于頸后間隙、下頜下間隙及腮腺間隙，65%的淋巴管瘤出現(xiàn)于出生時(shí)，90%出現(xiàn)于3歲內(nèi)，成人可因外傷等原因出現(xiàn)此病。病變常呈多房狀，增強(qiáng)后壁及分隔可有輕度強(qiáng)化。3、嗜酸性淋巴肉芽腫嗜酸性淋巴肉芽腫是一種很少見的慢性炎性肉芽腫，特征為嗜酸性粒細(xì)胞增多。其病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是寄生蟲感染或自身免疫性疾病。多見于青年男性，80%發(fā)生于頜面部，其中又以腮腺區(qū)最為常見?？煞磸?fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，多伴有鄰近頸部淋巴結(jié)腫大。可有局部或全身皮膚瘙癢或色素沉著。病理上有大量的炎性細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴細(xì)胞、血管增生及淋巴濾泡形成。

嗜酸性淋巴肉芽腫

影像表現(xiàn)為腮腺?gòu)浡阅[大，常有多個(gè)結(jié)節(jié)，MRIT1WI及T2WI上多為等信號(hào)，但T2WI上也可為高信號(hào)或稍高信號(hào)。腫塊邊緣欠清或較清，無(wú)壞死，明顯不均勻強(qiáng)化，累及皮膚及皮下脂肪層，伴有鄰近頸部淋巴結(jié)腫大（成堆、成串分布）。腫大的淋巴結(jié)密度或信號(hào)均勻，幾乎不融合，應(yīng)注意與腺淋巴瘤、良性淋巴上皮病等鑒別，嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，有助于診斷。

嗜酸性淋巴肉芽腫

嗜酸性淋巴肉芽腫

二、惡性腫瘤（一）上皮源性惡性腫瘤腮腺上皮性惡性腫瘤相對(duì)少見，但種類多，其中以粘液表皮樣癌樣癌最多見，此外相對(duì)較多見的還有腺樣囊性癌、腺泡細(xì)胞癌、腺癌、鱗癌及惡性混合瘤等等。它們的臨床特征為生長(zhǎng)快，結(jié)節(jié)堅(jiān)硬、固定，常無(wú)明確的邊界，易侵及神經(jīng)，甚至累及皮膚或粘膜出現(xiàn)潰瘍、疼痛等。周圍可見轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)。

腮腺上皮性惡性腫瘤因種類及分化程度不同，影像學(xué)表現(xiàn)亦不同。典型者表現(xiàn)為腫塊形狀不規(guī)則、邊界不清楚，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫塊多位于深葉或跨深淺兩葉，腫塊內(nèi)可見邊界不清楚的極不規(guī)則低密度區(qū)，腮腺周圍伴有中央壞死的腫大淋巴結(jié)。但部分低度惡性腫瘤或腫瘤較小時(shí)，常規(guī)影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為良性腫瘤的特征，此時(shí)需結(jié)合特殊成像技術(shù)及臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，如腫塊短期內(nèi)明顯增大或出現(xiàn)疼痛等?？赡転閻盒曰虬l(fā)生惡變。

有研究者指出T1及T2加權(quán)圖像上均表現(xiàn)為低信號(hào)強(qiáng)度的病變應(yīng)懷疑可能是高度惡性的腫瘤。腮腺惡性腫瘤均是富血供，因此表現(xiàn)動(dòng)靜脈期持續(xù)顯著強(qiáng)化（密度明顯高于頸部肌肉，大于50Hu提示惡性腫瘤）。

……

粘液表皮樣癌粘液表皮樣癌……

粘液表皮樣癌粘液表皮樣癌腺樣囊性癌腺樣囊性癌腺樣囊性癌……

腺樣囊性癌……

腺泡細(xì)胞癌……

腺泡細(xì)胞癌……

涎腺導(dǎo)管癌

多形性腺瘤惡變腺癌……

鱗癌（二）非上皮源性惡性腫瘤1、淋巴瘤

腮腺淋巴瘤較少見，約占腮腺腫瘤3％～5％，多為非霍奇金淋巴瘤(90%以上)。繼發(fā)性淋巴瘤多見，原發(fā)性淋巴瘤少見。淋巴瘤多表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊，增長(zhǎng)較快，病程較短，多在半年以內(nèi)。單個(gè)或多個(gè)，質(zhì)地中等，界限尚清楚，但活動(dòng)度較差，皮膚色澤正常。極少數(shù)病例出現(xiàn)面癱。影像表現(xiàn)：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)（單側(cè)或雙側(cè)），腫塊較大，密度均勻，邊界清楚，增強(qiáng)后密度與頸部肌肉密度基本相等。頸淋巴結(jié)多同時(shí)累及，密度均勻，邊界清晰，可相互融合。

腮腺原發(fā)淋巴瘤很少見（僅占淋巴瘤的1%），除腮腺和區(qū)域淋巴結(jié)受侵外，無(wú)其他部位受侵證據(jù)，中老年多見。

腮腺原發(fā)淋巴瘤多以無(wú)痛性腮腺包塊就診，病程往往較長(zhǎng)。影像表現(xiàn)無(wú)特異性，絕大多數(shù)在手術(shù)后通過(guò)組織病理學(xué)確診。但若有以下特點(diǎn)：(1)長(zhǎng)期抗感染治療無(wú)效；(2)包塊持續(xù)性增大而未出現(xiàn)液波感：(3)影像學(xué)診斷不明確；(4)穿刺及膿腫切開引流術(shù)未見膿液。應(yīng)想到淋巴瘤的可能。

……

淋巴瘤

淋巴瘤

2、腮腺轉(zhuǎn)移瘤腮腺轉(zhuǎn)移瘤很少見，主要來(lái)自頭皮和外耳的原發(fā)癌。其他原發(fā)部位有眼眶，眼瞼，副鼻竇，鼻咽部。一般均伴有耳前淋巴結(jié)腫大。遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移至腮腺的較少，原發(fā)癌多為肺癌、胃癌和乳癌。影像學(xué)表現(xiàn)具有惡性腫瘤的特征。

轉(zhuǎn)移瘤

腮腺惡性腫瘤組織學(xué)分類繁多，影像學(xué)上低度與中高度上皮源性惡性腫瘤、上皮源性惡性腫瘤與淋巴瘤間有一定的差異。低度惡性腫瘤影像表現(xiàn)為腫塊邊界清晰或部分清晰，形態(tài)較規(guī)則，密度均勻或欠均勻的，強(qiáng)化后密度高于頸部肌肉密度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。中高度惡性上皮源性腫瘤多表現(xiàn)為腫塊邊界模糊不清，形態(tài)不規(guī)則，并可侵及周圍組織結(jié)構(gòu)，易同時(shí)累及深淺兩葉，密度均勻或不均勻，強(qiáng)化后密度高于頸部肌肉密度。常見大片的壞死區(qū)。頸部常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。惡性淋巴瘤影像表現(xiàn)較有特點(diǎn)，往往呈多發(fā)團(tuán)塊型、結(jié)節(jié)型，密度均勻，邊界清楚，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，病灶強(qiáng)化后密度與頸部肌肉密度基本相等。兩頸淋巴結(jié)多同時(shí)累及。

三、良惡性腫瘤的鑒別（一）臨床表現(xiàn)1、年齡：良性較小；惡性：多數(shù)較大。2、病史：良性較長(zhǎng)；惡性：發(fā)展快、較短。3、疼痛；良性無(wú)；惡性：部分可有。4、面部痙攣或面癱：良性無(wú)；惡性：少數(shù)（12％~14％）可有。

（二）常規(guī)檢查表現(xiàn)1、部位：良性多位于淺葉；惡性多位于深葉或跨深淺兩葉2、大?。毫夹暂^??；惡性可較大。3、密度：良性腫瘤均勻者較多，不均勻者，低密度區(qū)較小、較規(guī)則、邊界較清楚；惡性腫瘤不均勻者較多，低密度區(qū)較大、極不規(guī)則、邊界不清楚。4、形狀：良性規(guī)則，呈圓形、卵圓形或淺分葉；惡性不規(guī)則5、邊界：良性清楚；惡性模糊、不清楚。6、相鄰結(jié)構(gòu)受侵：良性不受累或受壓；惡性受侵蝕。7、腮腺周圍淋巴結(jié)：良性多無(wú)改變，受累者密度均勻；惡性受累者較多，可見中央低密度及相互融合。

8、MRIT2WI：良性者多為較高或不均勻信號(hào)；惡性者多為低、等信號(hào)。低信號(hào)對(duì)診斷惡性腫瘤有意義。9、SPEC：在頭頸部正常影像中，鼻咽部、淚腺有放射性濃聚，而腮腺、甲狀腺則無(wú)放射性攝取，若腮腺區(qū)腫塊存在異常放射性濃聚區(qū)，應(yīng)首先考慮惡性腫瘤的可能。SPECT對(duì)腮腺區(qū)惡性腫瘤的診斷敏感性極高，達(dá)93、4％。但特異性較低，僅為72、4％，炎性腫塊和少數(shù)良性腫瘤也可濃聚。

（三）增強(qiáng)等特殊成像1、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及灌注成像：血流量(BF)、血容量(BV)及血管表面的通透性(PS)惡性腫瘤大于良性腫瘤。魏杰等認(rèn)為（中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用2013年11月第7卷第21期）良惡性腫瘤之間的對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、對(duì)比劑峰值時(shí)間(TTP)值也有明顯差異。

Yerli等的研究結(jié)果為：達(dá)峰時(shí)間：腺淋巴瘤是30S，惡性腫瘤是90S，多形性腺瘤可達(dá)5min后，漸進(jìn)性強(qiáng)化為多形性腺瘤的特點(diǎn)。時(shí)間-密度曲線（TDC）：惡性腫瘤多呈鋸齒狀的速升一速降型；腺淋巴瘤也呈速升一速降型，但其光滑，其他良性腫瘤的TDC多呈鋸齒狀的速升一緩降或速升一緩升型。

2、DWI：ADC值良性者較高（腺淋巴瘤除外）；ADC值惡性者較低。

余強(qiáng)等（中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志3013年第19卷第6期）認(rèn)為多形性