醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 急性硬膜下血腫個(gè)案護(hù)理課件

急性硬膜下血腫個(gè)案護(hù)理光

曼病史35床袁朝陽(yáng)男40歲已婚于2013.1.25入院入院前2小時(shí)從高處墜落致傷頭部及全身，來(lái)時(shí)中度昏迷，雙瞳孔直徑約5mm，對(duì)光反射均消失，首次BP140/89mmhg,P98次/分，R22次/分，T36.6,四肢肌張力高，刺痛左上肢屈曲，余肢無(wú)反應(yīng)，GCS評(píng)分為5分，頭顱CT示：右側(cè)大腦半球硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦腫脹、中線結(jié)構(gòu)明顯左移，環(huán)池消失。勁椎、胸腹盆部CT示：左側(cè)肋骨骨折、左側(cè)腰椎橫突骨折。入院后立即完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，擬急診在氣管內(nèi)麻醉下行右側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。病史第一次術(shù)畢患者雙瞳孔不等大，左側(cè)直徑5mm，右側(cè)直徑3.5mm，對(duì)光反射均消失，復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)大腦半球急性硬膜下血腫清除徹底，左顳頂遲發(fā)性硬膜外血腫，立即予在氣管內(nèi)麻醉下行左顳頂硬膜外血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后淺昏迷，雙瞳孔縮小，直徑2.5mm，光反遲鈍，帶回硬膜外、硬膜下引流管各一根均在位暢，帶回氣管插管，予吸氧，左上肢刺激定位，右上肢刺激過(guò)伸，GCS評(píng)分為7分，術(shù)后醫(yī)囑予止血、抗感染、脫水、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、支持等對(duì)癥治療。于1.26拔氣管插管，呼吸平穩(wěn)，1.28雙瞳孔光反改變呈雙瞳孔光反均敏，醫(yī)師予拔除頭部?jī)筛鞴埽?.29予插鼻飼管予鼻飼流質(zhì)，患者煩躁醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療，1.30醫(yī)師于行氣管切開(kāi)，經(jīng)氣切處吸出中等量黃白色粘痰，氣道濕化持續(xù)，呼吸平穩(wěn),癢飽和度為98%左右。發(fā)熱，予控溫毯控溫?，F(xiàn)生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定。概述硬膜下血腫是顱腦損傷常見(jiàn)的繼發(fā)損害，發(fā)生率約為5%，占顱內(nèi)血腫的40%左右。當(dāng)顱腦損傷導(dǎo)致腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂或橋靜脈破裂出血，使血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間或硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間即形成了硬膜下血腫。硬膜下血腫根據(jù)出現(xiàn)癥狀的時(shí)間不同分為：急性、亞急性與慢性硬膜下血腫。急性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3天以內(nèi)，CT成像示新月形高密度區(qū)。亞急性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3天至3周內(nèi)，CT成像示新月形高密度區(qū)。慢性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）區(qū)。病因

大部分是腦外傷引起，屬?gòu)?fù)合型硬膜下血腫。小部分是原發(fā)損傷引起，屬單純性硬膜下血腫。臨床表現(xiàn)急性、亞急性硬膜下血腫顱內(nèi)壓增高癥狀：急性者主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙加深，生命體征變化突出（血壓升高、脈壓增大、體溫升高、心率及呼吸緩慢），較早出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象；亞急性者往往表現(xiàn)為頭痛、嘔吐加劇、躁動(dòng)不安及意識(shí)進(jìn)行性惡化。局灶體征：傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，出現(xiàn)相應(yīng)體征，如偏癱、失語(yǔ)、癲癇等。也可在觀察過(guò)程中出現(xiàn)新的體征，或原有體征加重，表明有繼發(fā)出血。術(shù)前觀察和護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化，警惕腦疝的發(fā)生。①生命體征：定時(shí)測(cè)量脈搏、呼吸、血壓，并注意三者變化關(guān)系，如果發(fā)現(xiàn)“二慢一高”現(xiàn)象即患者進(jìn)行性血壓升高，脈搏和呼吸減慢，常提示有顱內(nèi)壓增高，腦干受壓，應(yīng)加以注意。低血壓者提示有復(fù)合傷，體溫高者應(yīng)進(jìn)行物理降溫，以減少腦耗氧量。術(shù)前觀察和護(hù)理要點(diǎn)②瞳孔:觀察瞳孔變化對(duì)了解顱腦損傷的病情變化有重要的臨床意義，傷后早期常因眼瞼水腫，觀察瞳孔時(shí)每使瞼結(jié)合膜外翻引起傷員反感，且影響觀察。防止辦法是用拇指尖輕壓上瞼緣再向上推送注意定時(shí)觀察瞳孔的形狀、大小及對(duì)光反應(yīng)，掌握瞳孔的動(dòng)態(tài)變化。如果發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大，或雙側(cè)均擴(kuò)大，或忽大忽小，或形狀不規(guī)則，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，說(shuō)明病情變化，應(yīng)立即給以脫水劑，并報(bào)告醫(yī)生。但后顱凹硬膜外血腫瞳孔變化較晚，且多為雙側(cè)同時(shí)改變，此點(diǎn)與幕上病變不同，因此，須結(jié)合其它表現(xiàn)如意識(shí)變化，不能過(guò)分依賴于觀察瞳孔，此點(diǎn)必須注意。

術(shù)前觀察和護(hù)理要點(diǎn)

③意識(shí)：GCS評(píng)分(語(yǔ)言、睜眼、運(yùn)動(dòng))是目前公認(rèn)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的指標(biāo)，臨床易于操作，實(shí)用性強(qiáng)。通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估GCS評(píng)分，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)惡化。④保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢既可以保證有效的肺通氣，防止腦缺氧；又可解除呼吸道阻力，加快腦血流的回流，減少腦靜脈引流的阻力，縮減顱內(nèi)容物體積，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。方法：徹底清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物、血液；經(jīng)口、鼻腔深入吸痰，動(dòng)作易輕柔，頭偏向一側(cè)；舌后墜者托起下頜，必要時(shí)應(yīng)行氣管插管或氣管切開(kāi)。⑤吸氧：充足的給氧可以升高血氧分壓，彌補(bǔ)因呼吸頻率改變?cè)斐傻姆闻萃饬拷档?，使腦血管床的總體積減少。并做好相關(guān)護(hù)理。

術(shù)前觀察和護(hù)理要點(diǎn)⑥降低顱內(nèi)壓的處理：抬高頭部15°-30°，利靜脈回流，建立靜脈通道，快速靜滴20％甘露醇(低血壓及活動(dòng)性顱內(nèi)出血者慎用)1-2劑，經(jīng)利尿清除腦水腫；避免顱內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素。如有尿潴留者應(yīng)立即留置導(dǎo)尿；躁動(dòng)者應(yīng)鎮(zhèn)靜，注意防止墜床。⑦及時(shí)行術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題1.舒適的改變：頭痛；2.清理呼吸道無(wú)效；3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；4.肢體活動(dòng)障礙；5.便秘；6.有感染的危險(xiǎn)；7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；8.意識(shí)障礙；9.有受傷的危險(xiǎn)；10.潛在并發(fā)癥--腦疝、顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題1.舒適的改變：頭痛；2.清理呼吸道無(wú)效；3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；4.肢體活動(dòng)障礙；5.便秘；6.有感染的危險(xiǎn)；7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；8.意識(shí)障礙；9.有受傷的危險(xiǎn)；10.潛在并發(fā)癥--腦疝、顱內(nèi)壓增高護(hù)理措施一.舒適的改變：頭痛1囑病人絕對(duì)臥床休息，安慰病人，使其消除緊張心理，保持安靜；2耐心向病人解釋頭痛的原因，疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過(guò)程，取得病人配合；3提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛；4密切監(jiān)測(cè)生命體征的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)記錄出入水量，發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)師，并配合搶救；5遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑；6保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時(shí)更換干凈的衣物，關(guān)心病人，滿足病人的基本生活需要，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；7認(rèn)真觀察病人頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀等，并作好記錄。護(hù)理措施二.清理呼吸道無(wú)效:與氣管分泌物增多有關(guān)病人應(yīng)取側(cè)臥位，將頭偏向一側(cè)。防止嘔吐物反流造成誤吸,嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時(shí)吸出，經(jīng)常翻身拍背，合并呼吸節(jié)律或深度改變時(shí)，使呼吸道內(nèi)分泌物及時(shí)吸出，并及時(shí)經(jīng)口鼻腔吸出痰液以確保呼吸道通暢，密切觀察病人的呼吸及血氧飽和度，必要時(shí)建立人工氣道。

護(hù)理措施三.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

1.定期檢查口腔粘膜有無(wú)水腫，充血，潰瘍，定時(shí)給與口腔護(hù)理；

2.定時(shí)檢查骨突出皮膚有無(wú)受壓引起的腫脹發(fā)紅，有無(wú)濕疹，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保護(hù)局部皮膚，如皮膚長(zhǎng)期受壓，更易引起受壓部組織缺血缺氧，導(dǎo)致壞死，給與勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，無(wú)大小便污染。呼吸無(wú)規(guī)律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如氣墊床、水墊等。護(hù)理措施四.肢體活動(dòng)障礙1.保持肢體功能位，防止畸形。注意癱瘓部位的保暖,評(píng)估病人患肢的活動(dòng)能力并制定護(hù)理計(jì)劃。2、將患肢置于功能位，每天進(jìn)行肢體功能鍛煉，防止足下垂、爪形手等后遺癥。3、指導(dǎo)病人積極鍛煉患肢，對(duì)于所取得的成績(jī)給予鼓勵(lì)4、及時(shí)協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)→床上主動(dòng)活動(dòng)→床邊活動(dòng)→下床活動(dòng)的次序進(jìn)行，做到強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)，持之以恒。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)；按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進(jìn)行。5、教會(huì)病人家屬協(xié)助進(jìn)行鍛煉的方法。6、活動(dòng)時(shí)需有人陪護(hù)，防止受傷。7、配合針灸、理療等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。8、鼓勵(lì)病人進(jìn)行生活自理活動(dòng)，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要。護(hù)理措施五.便秘：與長(zhǎng)期臥床.腸蠕動(dòng)減慢.排便反射障礙.飲食種類或成分改變有關(guān)

1、多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)以促進(jìn)排便；2、用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘；3、必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝。護(hù)理措施五.便秘：與長(zhǎng)期臥床.腸蠕動(dòng)減慢.排便反射障礙.飲食種類或成分改變有關(guān)

1、多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)以促進(jìn)排便；2、用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘；3、必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝。護(hù)理措施六.有感染的危險(xiǎn)1.保持病室空氣新穎，每日透風(fēng)2次，每次15—20min;2.保持口腔清潔，口腔護(hù)理bid;3.勤換衣褲，保持患者的清潔;4.操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染;5.給予高蛋白，高維生素的飲食，加強(qiáng)機(jī)體抵抗能力;6.給患者翻身、拍背q2h;7.對(duì)留置導(dǎo)尿管患者，要按期更換尿管、尿袋，尿道口消毒bid，并保持尿管外整個(gè)清潔及尿管暢通。護(hù)理措施七.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腦損傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)等有關(guān)1、評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況，包括毛發(fā)眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組織及肌肉等。2、飲食護(hù)理：以高維生素、高蛋白質(zhì)、高纖維素、易消化的飲食為佳，少量多餐。3、保持大便通暢，防止便秘。4、在接受營(yíng)養(yǎng)治療后，定期進(jìn)行動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法來(lái)評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善。護(hù)理措施八、意識(shí)障礙與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)1、按時(shí)觀察患者神志、瞳孔，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。密切觀察意識(shí)，肢體反應(yīng)，觀察時(shí)采用相同程度的語(yǔ)言和痛刺激，對(duì)病人的反應(yīng)作動(dòng)態(tài)的分析，判斷意識(shí)狀態(tài)的變化。2、遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)。3、每小時(shí)按時(shí)測(cè)量血壓。4、躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。5、鼓勵(lì)家屬多與病人交流，安慰病人，保持情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施九、有受傷的危險(xiǎn)：與病人躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作有關(guān)1.對(duì)昏迷躁動(dòng)的病人應(yīng)安裝防護(hù)欄，應(yīng)用約束帶，防墜床跌倒，加強(qiáng)看護(hù)。2、遵醫(yī)囑正確給藥，如丙戊酸鈉，苯巴比妥。3、對(duì)患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，有精神癥狀者防止自傷或傷人。護(hù)理措施十、潛在并發(fā)癥--腦疝、顱內(nèi)壓增高1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1∽2小時(shí)/次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄；2.掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理；3.急性期病人絕對(duì)臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動(dòng)需嚴(yán)格禁止；4.發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕對(duì)保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用；5.在搶救過(guò)程中，注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液；6.將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸。7.呼吸無(wú)規(guī)律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等備用工具&資料護(hù)理措施九、有受傷的危險(xiǎn)：與病人躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作有關(guān)1.對(duì)昏迷躁動(dòng)的病人應(yīng)安裝防護(hù)欄，應(yīng)用約束帶，防墜床跌倒，加強(qiáng)看護(hù)。2、遵醫(yī)囑正確給藥，如丙戊酸鈉，苯巴比妥。3、對(duì)患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，有精神癥狀者防止自傷或傷人。護(hù)理措施七.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腦損傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)等有關(guān)1、評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況，包括毛發(fā)眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組織及肌肉等。2、飲食護(hù)理：以高維生素、高蛋白質(zhì)、高纖維素、易消化的飲食為佳，少量多餐。3、保持大便通暢，防止便秘。4、在接受營(yíng)養(yǎng)治療后，定期進(jìn)行動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法來(lái)評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善。病史第一次術(shù)畢患者雙瞳孔不等大，左側(cè)直徑5mm，右側(cè)直徑3.5mm，對(duì)光反射均消失，復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)大腦半球急性硬膜下血腫清除徹底，左顳頂遲發(fā)性硬膜外血腫，立即予在氣管內(nèi)麻醉下行左顳頂硬膜外血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后淺昏迷，雙瞳孔縮小，直徑2.5mm，光反遲鈍，帶回硬膜外、硬膜下引流管各一根均在位暢，帶回氣管插管，予吸氧，左上肢刺激定位，右上肢刺激過(guò)伸，GCS評(píng)分為7分，術(shù)后醫(yī)囑予止血、抗感染、脫水、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、支持等對(duì)癥治療。于1.26拔氣管插管，呼吸平穩(wěn)，1.28雙瞳孔光反改變呈雙瞳孔光反均敏，醫(yī)師予拔除頭部?jī)筛鞴埽?.29予插鼻飼管予鼻飼流質(zhì)，患者煩躁醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療，1.30醫(yī)師于行氣管切開(kāi)，經(jīng)氣切處吸出中等量黃白色粘痰，氣道濕化持續(xù)，呼吸平穩(wěn),癢飽和度為98%左右。發(fā)熱，予控溫毯控溫。現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定。病因

大部分是腦外傷引起，屬?gòu)?fù)合型硬膜下血腫。小部分是原發(fā)損傷引起，屬單純性硬膜下血腫。術(shù)前觀察和護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、