咯血診斷和處理新課件

咯血診斷和處理原那么概念

咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺組織出血后，經(jīng)口腔咳出。個(gè)人史有長(zhǎng)期大量吸煙者應(yīng)警惕肺癌。從事有害粉塵作業(yè)者有患?jí)m肺病引起咯血的可能。既往史了解患者的呼吸系統(tǒng)、心血管及其他系統(tǒng)疾病史，傳染病史、外傷史。幼年有麻疹或百日咳病史，長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳濃痰，應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張癥的可能。近期去過(guò)傳染病疫區(qū)，應(yīng)排除流行性出血熱有食用生蟹者，應(yīng)考慮肺吸蟲病的可能。病癥咯血的性狀鮮紅色多見(jiàn)于肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管結(jié)合、出血性疾病。暗紅色多見(jiàn)于二尖瓣狹窄。粉紅色泡沫痰多見(jiàn)于急性左心衰。粘稠暗紅色痰多見(jiàn)于肺梗死。鐵銹色痰多見(jiàn)于大葉性肺炎、肺吸蟲病。磚紅色膠凍樣痰多見(jiàn)于克雷白桿菌肺炎。伴隨病癥大咯血的主要病癥為胸悶、胸痛。伴有發(fā)熱常見(jiàn)于肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、肺梗死、流行性出血熱。伴有胸痛常見(jiàn)肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、支氣管腫瘤。伴膿痰常見(jiàn)于肺膿腫、支擴(kuò)、空洞型肺結(jié)核并發(fā)感染。伴皮膚粘膜出血常見(jiàn)于血液病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、風(fēng)濕病。伴黃疸常見(jiàn)于肺出血型鉤端螺旋體病。體檢注意一般狀態(tài)和生命體征，如血壓、心率、呼吸、神志。一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或大咯血所致的窒息，需立即給予急救處理，迅速穩(wěn)定生命體征。觀察患者皮膚顏色是否正常，是否有出血點(diǎn)或貧血的體征。發(fā)紺：見(jiàn)于急、慢性心肺疾病，先天性心臟病。頸部及其他部位淺表淋巴結(jié)腫大：見(jiàn)于淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤等。肺部體征大咯血的主要陽(yáng)性體征有肺部啰音、呼吸音降低或消失。肺部濕性啰音：見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌繼發(fā)阻塞性肺炎等肺部炎癥性病變，以及氣道血液存積、急性左心衰。極限性哮鳴音：見(jiàn)于腫瘤、支氣管異物引起的支氣管狹窄或不完全阻塞。雙肺散在干濕啰音：提示慢性喘息型支氣管炎。胸膜摩擦音：見(jiàn)于累及胸膜的病變?nèi)绶窝?、肺膿腫、肺栓塞。心臟雜音二尖瓣面容、心律失常、心臟雜音或血管雜音見(jiàn)于循環(huán)系統(tǒng)疾病。杵狀指/趾見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、肺癌、先天性心臟病。2、診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：

-白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增高，伴或不伴核左移，提示有感染可能。

-紅細(xì)胞計(jì)數(shù)有助于估計(jì)失血的程度。

-血小板計(jì)數(shù)異常提示凝血障礙。

-如發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞提示白血病的可能。

-嗜酸粒細(xì)胞增多提示過(guò)敏性疾病或寄生蟲病的可能。凝血功能：凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間異常提示凝血功能障礙。其他血液檢查：血型、血電解質(zhì)、肝腎功能、血D-二聚體、血細(xì)胞壓積、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

-血細(xì)胞壓積有助于估計(jì)失血的程度。

-動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谠u(píng)估病情嚴(yán)重程度。

-血D-二聚體增高時(shí)應(yīng)排除肺栓塞。

-肝腎功能檢查有助于查找導(dǎo)致咯血的其他原因。液檢查：痰涂片及痰培養(yǎng)有助于尋找肺部感染所致咯血的致病原，如細(xì)菌、真菌，寄生蟲卵。-疑心肺結(jié)核時(shí)，直接涂片鏡檢抗酸桿菌是一項(xiàng)重要的檢查。-痰液細(xì)胞學(xué)檢查有助于肺癌的早期診斷。初步影像學(xué)檢查

胸部X線檢查：可初步鑒別潛在病因，例如肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、肺部腫瘤、慢性支氣管炎、塵肺。

-大咯血：除原發(fā)病灶表現(xiàn)外，還可見(jiàn)肺內(nèi)積血實(shí)變、雙側(cè)肺內(nèi)血液播散等表現(xiàn)。心電圖和超聲心動(dòng)圖：可能發(fā)現(xiàn)引起咯血的心臟疾病或肺栓塞。正確判斷出血位置是急診治療咯血的關(guān)鍵排除假性咯血

原因

病史

體檢

輔助檢查

鼻、口咽或下咽部出血

無(wú)或很少咳痰；鼻出血，刷牙時(shí)牙齦出血。牙齦炎：舌、鼻或鼻咽、口咽或下咽部的毛細(xì)血管擴(kuò)張、潰瘍、裂口或靜脈曲張無(wú)特異性檢查項(xiàng)目。

上消化道出血（嘔血）

因與胃酸混合，血呈暗紅色，常無(wú)氣泡或泡沫樣痰；常伴惡心，嘔吐、或既往胃腸病史上腹部觸痛；慢性肝病體征嘔出的血pH呈酸性，鼻胃管吸引有血；必要時(shí)可進(jìn)行鋇餐造影，食管鏡或胃鏡檢查后確診。黏質(zhì)沙雷菌感染既往住院史，應(yīng)用廣譜抗生素，機(jī)械通氣史。陰性紅色痰液中找不到紅細(xì)胞，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)該致病菌。有胸痛等病癥和陽(yáng)性體征、X線胸片異常表現(xiàn)者，出血部位與異常發(fā)現(xiàn)部位大都一致。-根據(jù)患者的既往史，大致能判斷原發(fā)病因，對(duì)判斷出血部位有一定的提示意義。-有些患者的出血部位并不在的原發(fā)病灶一側(cè)或病灶較嚴(yán)重一側(cè)，因此在診療過(guò)程中需不斷確認(rèn)出血部位。3、病情評(píng)估-咯血的評(píng)估原因

出血量常見(jiàn)疾病大咯血24小時(shí)咯血量>500ml(或一次咯血300~500ml；但也有人認(rèn)為一次咯血>100ml即為大咯血)空洞型肺結(jié)核、支擴(kuò)、血管畸形和二尖瓣狹窄中量咯血24小時(shí)咯血量100~500ml肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄小量咯血24小時(shí)咯血量<100ml肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌出血性休克的嚴(yán)重程度分級(jí)

分級(jí)失血量（ml）血壓（mmHg）脈搏（次/分）血紅蛋白（g/l）主要癥狀輕度<500基本正常正常無(wú)變化頭暈中度500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重度>1500<80mmHg>120<70肢冷、尿少、意識(shí)障礙4、病因診斷進(jìn)一步輔助檢查根據(jù)臨床需要，當(dāng)臨床資料提示咯血是某一類病因引起時(shí)，側(cè)選擇該系統(tǒng)的特殊檢查。支氣管鏡檢查：適用于某些氣管支氣管疾病，例如支氣管結(jié)核、支氣管肺癌患者。胸部影像學(xué)檢查：CT掃描〔必要時(shí)注射造影劑增強(qiáng)掃描〕、肺通氣和灌注掃描、肺血管造影有助于確定是否存在肺栓塞。骨髓檢查：可能發(fā)現(xiàn)血液病所致的咯血。呼吸系統(tǒng)疾病的診斷要點(diǎn)支氣管擴(kuò)張癥：局部患者反復(fù)咯血，多有長(zhǎng)期咳嗽、濃痰史。肺結(jié)核：約半數(shù)患者有不同程度咯血，可有結(jié)核中毒病癥及呼吸系統(tǒng)病癥，如慢性咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等?；颊叨嘀夤芊伟嚎┭可倭康街辛浚掷m(xù)性或間斷性咯血。在40歲以上，可伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、消瘦。心血管疾病：咯血量可多可少，患者多有心臟病病史，常見(jiàn)疾病包括風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，急性左心衰竭、肺動(dòng)脈高壓?？┭某Ｒ?jiàn)病因

病因分類

常見(jiàn)疾病

氣管/支氣管疾病支氣管擴(kuò)張癥、支氣管炎、氣管/支氣管結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管腺癌、外傷、支氣管內(nèi)異物。肺部感染肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、（阿米巴、肺吸蟲病、肺棘球蚴病）、肺腫瘤、肺囊腫、肺塵埃沉著病、單側(cè)肺發(fā)育不全心血管疾病肺梗死、肺淤血、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)靜脈瘺。二尖瓣狹窄。血液病白血病、血小板減少性紫癜、血友病。其他疾病急性傳染性疾病（肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱）、肺出血-腎炎綜合征、結(jié)締組織病和風(fēng)濕病（例如血管炎）。窒息和休克的搶救處理大咯血窒息的表現(xiàn)大量的血淹溺肺泡，阻塞氣道所致：患者突感胸悶難忍，煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺；咯血突然減少或中止，呼吸困難，喉部作響，大汗淋漓，甚至意識(shí)喪失。

-因窒息和頑固性低氧血癥常導(dǎo)致患者死亡。大咯血窒息的搶救處理保持呼吸道通暢：立即去除口腔異物及咽喉部血凝塊，用吸引器吸血。-取保持頭低足高45°俯臥位，并輕拍患者健側(cè)背部，以利于血塊咯出或血液流出。-氣管插管或切開：緊急情況時(shí)考慮行氣管插管或切開。靜臥：絕對(duì)臥床休息，盡可能減少搬動(dòng)和長(zhǎng)途傳送，以免途中顛簸加重咯血。吸氧：高濃度吸氧，以快速糾正低氧血癥。密切監(jiān)護(hù)：收入ICU，床旁監(jiān)護(hù)生命體征、心電圖及血氧飽和度等，詳細(xì)記錄咯血量，觀察有無(wú)新鮮出血。-迅速建立靜脈通道，按需補(bǔ)充血容量。-胸部病灶部可放置冰袋。藥物治療：-止血藥：例如垂體后葉素等影響肺部血管的藥物、抗纖溶藥物。

-鎮(zhèn)靜劑：如小劑量的地西泮，用于緩解患者的恐懼、焦慮情緒。

-鎮(zhèn)咳劑：咳嗽劇烈和頻繁者酌情給予。

-抗菌藥物防治繼發(fā)感染。

出血性休克的表現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、少尿或無(wú)尿、意識(shí)障礙、面色蒼白等病癥；心率>100次/分、收縮壓<90mmHg或比平時(shí)血壓降低>30mmHg.出血性休克的緊急處理補(bǔ)充血容量根據(jù)出血程度確定補(bǔ)液量及液體性質(zhì)，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使血紅蛋白水平維持在80g/L以上。-擴(kuò)容應(yīng)迅速而謹(jǐn)慎，過(guò)多擴(kuò)容會(huì)引起再出血和增加病死率。-應(yīng)防止僅應(yīng)用氯化鈉溶液，因其不但會(huì)促進(jìn)再次出血，也會(huì)加重血管外液體的蓄積。開放靜脈通路，備血，通常先輸液，如有以下情況可考慮輸血：-收縮壓<80mmHg，或較根底收縮壓下降>30mmHg；心率增快，>120次/分。-血紅蛋白<50g/l，紅細(xì)胞壓積<25%。病情危重、緊急時(shí)，輸液、輸血宜同時(shí)進(jìn)行。

-不要一開始時(shí)只輸血不輸液，因?yàn)榧毙允а笱簼饪s、較黏稠，此時(shí)輸血并不能改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。

-當(dāng)收縮壓<50mmHg時(shí)，要適當(dāng)加快輸液、輸血速度，甚至需加壓輸血，以盡快使收縮壓升高至80-90mmHg，血壓穩(wěn)定后減慢輸液速度。

-輸入庫(kù)存血較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。其他措施對(duì)于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血過(guò)量、過(guò)快引起的急性肺水腫，最好根據(jù)中心靜脈壓來(lái)確定補(bǔ)液量。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血漿、血小板等。有意識(shí)障礙和排尿困難的患者需留置導(dǎo)尿管。

其他治療措施一般處理措施小量咯血無(wú)需特殊處理，讓患者休息，按需給予對(duì)癥治療；中量以上咯血需嚴(yán)格臥床休息，盡量減少患者的移動(dòng)。正確體位：向患側(cè)臥位以保持健側(cè)肺的氣體交換，并預(yù)防血液進(jìn)入健側(cè)支氣管內(nèi)或誤吸。-出血部位不明時(shí)采取平臥或半臥位。鼓勵(lì)患者輕咳，將氣道內(nèi)積血輕輕咳出吐盡，以免滯留于呼吸道內(nèi)，阻塞呼吸道或造成肺不張。給予心理疏導(dǎo)，消除患者的緊張焦慮情緒。飲食：以溫涼適中、半流質(zhì)或流質(zhì)為主。-大咯血期間暫時(shí)禁食，禁食期間應(yīng)給予足夠熱量以保持體力。保持大便通暢，防止用力排便而加重出血。氣管管理吸氧：呼吸困難、休克、窒息、先兆窒息者，或動(dòng)脈血?dú)鈾z查提示存在低氧血癥者應(yīng)給予氧療。保持患者呼吸道通暢，及時(shí)去除口腔及咽喉部血凝塊。-床邊放置吸痰器等搶救設(shè)備。密切監(jiān)測(cè)中等量以上咯血患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察，定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)狀態(tài)等重要生命體征；危重大出血和老年患者應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、心電圖、血氧飽和度。

-詳細(xì)記錄咯血量、皮膚及甲床顏色、周圍靜脈充盈情況、尿量。大咯血患者血容量已補(bǔ)足的指征：

-四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)；

-神志清楚或意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯脫水貌；

-脈搏有快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力，且<100次/分；

-收縮壓達(dá)90-120mmHg，脈壓差>30mmHg；

-肛溫與皮溫差從3℃轉(zhuǎn)為<1℃；

-尿量>40ml/小時(shí)。藥物治療作用于肺血管的藥物垂體后葉素：含有催產(chǎn)素及加壓素，靜滴后具有收縮小動(dòng)脈的作用，使肺內(nèi)血流量減少、肺循環(huán)壓力降低、血栓形成而到達(dá)止血的效果。-臨床應(yīng)用：對(duì)咯血療效顯著，如無(wú)禁忌應(yīng)首選使用，尤其是大咯血的患者。用于無(wú)高血壓、冠心病、肺心病或心衰的非妊娠患者。-持續(xù)靜脈給藥至咯血停止1-2天后停用。酚妥拉明：短效、非選擇性a-受體阻滯劑，靜滴后可直接舒張血管平滑肌，降低肺動(dòng)脈壓而止血。-臨床應(yīng)用：用于垂體后葉素?zé)o效或有禁忌者，尤其適用于有高血壓的患者。-作用迅速、半衰期短，需屢次靜注或有持續(xù)性靜滴。-一般持續(xù)應(yīng)用5-7天，不適于長(zhǎng)期治療。-血容量缺乏已引起血壓下降，故應(yīng)在缺乏血容量的根底上應(yīng)用。普魯卡因：靜滴后通過(guò)擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力及鎮(zhèn)靜作用而止血。-臨床應(yīng)用：用于垂體后葉素?zé)o效或有禁忌者。-注意用藥量不能過(guò)大，輸注速度不能過(guò)快，否那么可能引起面色潮紅、譫妄、興奮、驚厥。糖皮質(zhì)激素藥理作用：具有非特異性抗炎作用，可抑制病變區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低其血管壁與細(xì)胞膜通透性，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；此外還可以穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，保護(hù)線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機(jī)體的變態(tài)反響所致的免疫損傷，同時(shí)能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣。臨床應(yīng)用：用于一般治療及垂體后葉素?zé)o效的患者，可短期或少量應(yīng)用。-特殊適用于肺結(jié)核所致的咯血。常用藥物:靜脈給予甲潑尼龍。止血藥物抗纖溶藥物：氨基己酸、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸〔止血芳酸〕抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，抑制纖溶酶原激活為纖溶酶，抑制纖維蛋白溶解而發(fā)揮止血作用。-氨甲苯酸的作用比氨基己酸強(qiáng)4-