GEP-NEN病理共識(shí)回顧及華西醫(yī)院病理科部分研究工作分享

GEP-NEN

病理共識(shí)回顧及華西

醫(yī)院病理科部分研究工作分享內(nèi)容

中國

GEP-NEN

病理共識(shí)的產(chǎn)生及應(yīng)用Nordic

GEP-NEN

診斷與治療指南（

2014

）華西醫(yī)院病理科的部分研究工作AJSP

,2010WHO

胃腸胰腺

NET

的分級(jí)

(2010)4NET

G1NET

G2NEC?

Ki-67

(%)?

核分裂

/10

HPF≤2<23

202

20>20>20*

10

HPF:

高倍

視

野

=

2

mm

2

,

在有

絲

分裂密度最高的區(qū)域，至少

評(píng)

價(jià)

40

個(gè)

視

野

(40

倍放大

).**

MIB1

抗體

;

核

標(biāo)記

最高的區(qū)域，

2000

個(gè)

腫

瘤

細(xì)

胞中陽性所占的百分比

.中國

GEP-NEN

病理診斷共識(shí)意見

（

2010

）

2010.11

：在北京召開了中國胃腸胰腺

NET

病理專家共

識(shí)會(huì)，國內(nèi)

8

名專家經(jīng)過討論而達(dá)成了共識(shí)。中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理專家組

.

中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病

理學(xué)診斷共識(shí)意見

.

中華病理學(xué)雜志，

2011,

40(4):

257-262.

根據(jù)共識(shí)意見：

規(guī)范胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理診斷診斷依據(jù)主要參考

WHO

（

2010

）分類參考

WHO

（

2010

）對(duì)

NET

功能診斷和

TNM

分期意見5第一屆中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理專家組朱雄增（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

）鄭

杰（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部）陳

杰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院

北京協(xié)和醫(yī)院）李甘地（四川大學(xué)華西醫(yī)院）陳麗榮（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）王恩華（沈陽中國醫(yī)科大學(xué)）金曉龍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）虞積耀

（海軍總醫(yī)院）2010

中國共識(shí)的主要內(nèi)容

命名與分類

-

組織病理學(xué)診斷

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤

–

NET

神經(jīng)內(nèi)分泌癌

–

NEC

混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌

–

NANEC

部分特異性和功能性

NET

分級(jí)與分期

分級(jí)

–

根據(jù)核分裂象數(shù)

/Ki-67

指數(shù)

G1

；

G2

；

G3

（

NEC

）

分期

–

病理醫(yī)生提供標(biāo)本信息，臨床醫(yī)生進(jìn)行分期，推薦使用

2010

WHO

分類的

TNM

分期系統(tǒng)

免疫組化標(biāo)記

必選

–

CgA

；

Syna

；

Ki-67

可選

–

激素產(chǎn)物等

病理診斷報(bào)告

11

個(gè)方面的內(nèi)容9

規(guī)范化的病理診斷報(bào)告中應(yīng)包含的信息1.

標(biāo)本類型：手術(shù)標(biāo)本

或

穿刺標(biāo)本2.

（標(biāo)本的解剖學(xué)）部位3.

腫瘤大?。ㄖ辽侔畲笾睆剑?/p>

*4.

腫瘤浸潤(rùn)深度、血管

/

脈管累及情況

*5.

與腫瘤的

TNM

分期相關(guān)的病理學(xué)資料

*6.

腫瘤距切緣的距離

*7.

腫瘤分級(jí)（

NET:

G1,

G2;

NEC

）

Ki-67

標(biāo)記指數(shù)（核分裂指數(shù)）8.

嗜鉻粒蛋白（

CgA

）染色9.

突觸素（

Syn

）染色10.

功能相關(guān)免疫組化染色（在特定情況下，

insulin

、

gastrin

等）11.

診斷（根據(jù)

WHO

分類標(biāo)準(zhǔn)，

2010

）：

部位

+

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤

1

級(jí)

/2

級(jí)

/

神經(jīng)內(nèi)分泌癌

+

第二診斷*

在穿刺標(biāo)本中不必進(jìn)行?

對(duì)

NEN

分化成的重視與界定?

發(fā)現(xiàn)了難以歸類的“灰區(qū)病例”?

Ki-67

的

cut-off

值?

新近研究結(jié)果的引用與評(píng)價(jià)?

強(qiáng)調(diào)規(guī)范病理診斷報(bào)告?

與臨床診治共識(shí)的呼應(yīng)

2013.04.11:

在

北

京舉行了第二屆“中國神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(shí)專家研討會(huì)”經(jīng)過反復(fù)討論和斟酌，一

致認(rèn)為有必要對(duì)

2011年版“中國共識(shí)”的內(nèi)容進(jìn)行更新和補(bǔ)充2013

版共識(shí)的產(chǎn)生第二屆中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理專家組

朱雄增（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

）

鄭

杰（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部）

陳

杰（中國醫(yī)科院北京協(xié)和醫(yī)院）

盛偉琪（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

）

孫保存（天津腫瘤醫(yī)院）

曹登峰（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）

陳麗榮（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附二院）

金曉龍（上海交大附屬瑞金醫(yī)院）

李甘地（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

李增山（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）

劉衛(wèi)平（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

劉艷輝（廣東省人民醫(yī)院）

呂

寧（中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）

趙

坡（中國人民解放軍總醫(yī)院）周曉軍（南京軍區(qū)總院）2013.04.11

北京

命

名神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

（

neuroendocrine

neoplasm

，

NEN

）分類：根據(jù)分化程度的不同

-

高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（

neuroendocrine

tumor

，

NET

）

中文譯名為“神經(jīng)內(nèi)分泌瘤”-

低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（

neuroendocrine

carcinoma

，

NEC

）

中文譯名為“神經(jīng)內(nèi)分泌癌”關(guān)于

“類癌”

：建議常規(guī)病理診斷時(shí)不再使用該名稱混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（

mixed

adenoneuroendocrine

carcinoma

，

MANEC

）

-

同時(shí)具有傳統(tǒng)的腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤形態(tài)特點(diǎn)的上皮性腫瘤

;

-

兩種成分至少各占腫瘤的

30%

，均為惡性，應(yīng)分別進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)

;

-

不建議使用“腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化”的診斷術(shù)語分類和分級(jí)“

中國共識(shí)”推薦使用

2010

年

WHO

消化系統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)分化程度將

GEP-NEN

分為

4

類：（

1

）高分化

NET（

2

）低分化

NEC（

3

）

MANEC（

4

）部位特異性

/

功能性

NEN

：

含產(chǎn)

5-

羥色胺

NET

、產(chǎn)胃泌素

NET

、節(jié)細(xì)胞副神經(jīng)節(jié)瘤、產(chǎn)高血糖素樣肽和產(chǎn)

PP/PYY

NET

，產(chǎn)生長(zhǎng)抑素

NET

、杯狀細(xì)胞類癌、小管狀類癌、胃泌素瘤、高血糖素瘤、胰島素瘤、生長(zhǎng)抑素瘤、血管活性腸肽瘤等。高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET

的組織病理學(xué)特征

低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NEC

的組織病理學(xué)特征小細(xì)胞癌大細(xì)胞癌混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（

MANECs

）

腫瘤由腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌兩種成分組成，每種成分至少占

30%應(yīng)分別進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)預(yù)后比單一成分的癌要差“

高增殖活性的

NET

”

Scoazec

et

al

.

(JCO,

2012)

分析了

778

例

GEP-NEN

，有

20%

的

G3

病例瘤細(xì)胞分化良好，

Ki-67

指數(shù)在

25%

60%

，按照

WHO

（

2010

）分類標(biāo)準(zhǔn)無法歸類。Yachida

et

al.

(AJSP,

2012)

比較了胰腺的小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌和NET

，發(fā)現(xiàn)大、小細(xì)胞

NEC

有相似的臨床病理表現(xiàn)，預(yù)后及基因改變；而

NEC

和

NET

則不同。

界定：

瘤細(xì)胞分化良好，

Ki-67

指數(shù)在

25%

60%

的

NET

病理診斷為

，以便于與

NEC

相區(qū)別。Tumour

proliferative

activity

is

a

strong

predictorof

progression

VariableKi-67

cut-offMulticentre,

retrospective

analysis

of

202

patients

with

advancedpancreatic

NET

HR

for

diseaseprogression95%

CIp

valuePoor

differentiation3.592.29

?5.61<0.001Grade

(according

to

WHO

criteria)2

v

13

v

13

v

2

3

?20%

v

≤2%

>20%

v

≤2%>20%

v

3

?20%1.523.432.110.96

?2.421.89

?6.231.38

?3.22

0.074<0.001<0.001WHO

Ki-67

grading

cut-off

failed

to

distinguish

between

Grade

1

and

Grade

2Risk

of

progression

increased

by

2%

for

each

increasing

Ki-67

unit

Panzuto

F,

et

al.

J

Clin

Oncol

2011;29:2372

?7

VariableKi-67

cut-offA

higher

cut-off

for

Ki-

67

(≤5%)

is

a

better

predictorof

disease

progression

HR

for

diseaseprogression95%

CIp

valueGrade2

v

13

v

13

v

2

6

?20%

v

≤5%

>20%

v

≤5%>20%

v

6

?20%1.702.851.791.16

?2.501.80

?4.511.12

?2.87

0.006<0.001<0.015Ki-

67

≤5%

effectively

distinguished

between

patientswith

Grade

1

and

Grade

2

tumoursFurther

data

support

the

use

of

5%

Ki-67

as

thecut-off

for

distinguishing

prognosis

in

patientsat

the

same

stage

of

disease

2

1

Panzuto

F,

et

al.

J

Clin

Oncol

2011;29:2372

?7;

2.

Scarpa

A,

et

al.

Mod

Pathol

2010;23:824?33胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)

G1

G2

G3

核分裂象（個(gè)

/10HPF*

）

<2

2

20

>20Ki67

陽性指數(shù)

（

%

）

≤2

3

20

>20內(nèi)容

中國

GEP-NEN

病理共識(shí)的產(chǎn)生及應(yīng)用情況Nordic

GEP-NEN

診斷與治療指南（

2014

）華西醫(yī)院病理科的部分研究工作Nordic

NET

groupGEP-NEN

Classification,

WHO,

2010

?

Diagnosis

?

Treatment?

流行病學(xué)?

病理學(xué)?

生化標(biāo)志物?

影像學(xué)?

治療?

特殊部位

NET?

NET

肝轉(zhuǎn)移的處理時(shí)間發(fā)病率1973

19771.0/1000002003

20073.65/100000流行病學(xué)

Epidemiology?

NEN

約占所有

GEP

腫瘤的

1.0

1.5%

，平均發(fā)病年齡為

65

歲，

闌尾和直腸

NEN

患者除外。?

GEP-NEN

的發(fā)病率：發(fā)病率增加的可能原因：

臨床及病理醫(yī)生對(duì)

NEN

知曉度的增加

分

類

的

改進(jìn)

診斷方法的提高

人口統(tǒng)計(jì)的變化

發(fā)

病

率

確實(shí)增加病理學(xué)

Pathology

用于病理診斷的樣本類型：粗針穿刺、手術(shù)樣本

病理診斷：組織構(gòu)象

+

細(xì)胞形態(tài)

+

IHC

免疫組織化學(xué)：

-

CgA;

Syna;

Ki67;-

CD56

和

NSE

非特異，不宜用于

NEN

的診斷

分類與分級(jí)：采用

WHO

（

2010

）關(guān)于

GEP-NEN

的分類系統(tǒng)生化標(biāo)志物

biochemical

markers

p-CgA

檢測(cè)有助于

NET

的診斷、療效評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤演進(jìn)與復(fù)發(fā)：

60%

80%

有殘余

NET

患者

p-CgA

升高

高水平

p-CgA

提示預(yù)后不良

p-CgA

升高并非

NET

特有：

慢性萎縮性胃炎，質(zhì)子泵抑制劑（

PPIs)

治療者，肝、腎、心功能不全

，某些非神經(jīng)內(nèi)分泌惡性腫瘤患者

根據(jù)原發(fā)瘤的部位、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和臨床綜合征，檢測(cè)相關(guān)的特殊標(biāo)

記物

VIP

，

PP

，

insulin

，

ACTH

，

calcitonin

，

5HIAA

，等

NSE

檢測(cè)的敏感性只有

18%

54%

，但是一個(gè)有用的預(yù)后標(biāo)記影像學(xué)

介紹了

CT

，

MRI

，

US

，

EUS

和

PET-CT

在

NET

診斷中的應(yīng)用及其特點(diǎn)Somatostatin

receptor

imaging

(SRI)SRI

用于檢測(cè)原發(fā)腫瘤、腫瘤分期、腫瘤復(fù)發(fā)的診斷，以及對(duì)肽受體放射性核素治療者的篩查。影像學(xué)檢查在腫瘤隨訪中的應(yīng)用注重檢查的敏感性，并考慮到射線對(duì)患者的影響治療

Treatment

overview

外科治療

Surgery化學(xué)治療

Chemotherapy

in

NET生長(zhǎng)抑素

Somatostatin

analogues干擾素

Interferon

alpha肽受體放射性核素治療

Peptide

receptor

radianuclide

therapy

(PRRT)mTOR

抑制劑

mTOR

inhibitorsSunitinib不同部位

NET

specific

part

不同解剖部位

NET

（

G1

；

G2

）

食管，胃，十二指腸，小腸，闌尾，結(jié)腸和直腸

胰腺

杯狀細(xì)胞類癌

伴

NET

的遺傳綜合征：

VHL

；

NF1包括臨床表現(xiàn)、診斷流程、治療、隨訪、預(yù)后NET

肝轉(zhuǎn)移的處理

手術(shù)切除

減少腫瘤負(fù)荷射頻

/

微波消融

減少腫瘤負(fù)荷肝動(dòng)脈或其分支栓塞治療放射性栓塞（樹脂；

90

Y

包被的玻璃小球）肝移植內(nèi)容

中國

GEP-NEN

病理共識(shí)的產(chǎn)生及應(yīng)用情況Nordic

GEP-NEN

診斷與治療指南（

2014

）華西醫(yī)院病理科的部分研究工作

回顧性研究

P-NEN

的臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后相關(guān)因素探討不同的分級(jí)、分期系統(tǒng)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值目的?

2006.01

2012.12

間（

7

年）華西醫(yī)院病理科診斷為“胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”

的病例；臨床病史、病理標(biāo)本齊備材料方法類型胰

島

素瘤胰

高

血糖素瘤胃

泌

素瘤AC