肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)校結(jié)核病控制工作

肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)校結(jié)核病控制工作黑龍江省結(jié)核病防治所閆興錄肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)病癥：全國(guó)流調(diào)：活動(dòng)性肺結(jié)核85.8%有病癥，涂陽(yáng)病人93.3%有病癥；在所有病癥中咳嗽頻度94.2%〔涂陽(yáng)95.1%〕，咯痰77.8%〔涂陽(yáng)84.4%〕局部病癥:咳嗽、咳痰≥2周，或咯血及血痰為肺結(jié)核的可疑病癥。此外，胸痛，背部酸痛，氣短、呼吸困難，兩頰潮紅、耳輪發(fā)熱全身病癥：間斷或持續(xù)午后發(fā)熱、盜汗、心悸，疲乏、食欲不振、體重減輕、兒童發(fā)育緩慢，女性伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)患者起病緩慢，局部患者早期無明顯病癥，還有局部患者反復(fù)發(fā)作的上呼吸道病癥少數(shù)患者起病急劇，特別是在急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎以及結(jié)核性胸膜炎時(shí)，多伴有中、高度發(fā)熱，胸痛和不同程度的呼吸困難當(dāng)有支氣管結(jié)核時(shí)，咳嗽較劇烈，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管阻塞氣道或支氣管結(jié)核導(dǎo)致氣管或支氣管狹窄，可伴有氣喘和呼吸困難；當(dāng)肺結(jié)核合并肺外結(jié)核時(shí)，還可表現(xiàn)肺外器官相應(yīng)病癥。肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)肺結(jié)核合并其他病源菌感染時(shí)，多有中、高發(fā)熱，咳痰性狀會(huì)有相應(yīng)的變化，如咳黃、綠色痰等；少數(shù)患者還可伴有結(jié)核變態(tài)反響引起的過敏表現(xiàn)，如：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)核風(fēng)濕癥等，一般發(fā)生在初染患者；患者可以以一個(gè)或多個(gè)病癥為主要表現(xiàn)，有少局部患者即使肺內(nèi)出現(xiàn)空洞也無自覺病癥肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)體征：早期肺部體征不明顯，當(dāng)病變?yōu)榇笕~性干酪性肺炎時(shí)，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音，有空洞合并感染或合并支氣管擴(kuò)張時(shí)，可聞及干濕性羅音。少局部患者延誤診治時(shí)間較長(zhǎng)或合并一側(cè)肺不張時(shí)，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰?、聽診呼吸音減弱或消失；健側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、叩診為過清音等。當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，患者除呼吸系統(tǒng)病癥外，還可表現(xiàn)面色萎黃、結(jié)膜、甲床和皮膚蒼白以及消瘦等相應(yīng)部位體征。肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎時(shí)，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\呼吸音減弱或消失。當(dāng)積液吸收后，假設(shè)有胸膜增厚、粘連，那么氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)胸部影像學(xué)檢查：原發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)為原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大；急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺廣泛均勻分布的，大小、密度一致的粟粒狀陰影；亞急性或慢性病變以上、中肺野為主，病灶可相互融合；肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性肺結(jié)核胸片表現(xiàn)多樣，輕者可僅在肺尖部呈現(xiàn)斑點(diǎn)狀、索條狀陰影或鎖骨下浸潤(rùn)、或邊緣清晰的結(jié)核瘤，重者可呈大葉浸潤(rùn)、空洞形成、支氣管播散、大葉或小葉性干酪性肺炎。反復(fù)進(jìn)展到晚期病變，胸片常顯示單發(fā)或多發(fā)纖維厚壁空洞及病齡不同的新舊支氣管播散灶，多伴有胸膜肥厚、心臟氣管移位、肺門上提、肺紋理呈垂柳狀、代償性肺氣腫等改變。肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核性胸膜炎分為干性和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎X無明顯陽(yáng)性征象。滲出性胸膜炎可有小量胸腔積液，影像學(xué)表現(xiàn)為橫隔陰影增厚、肋膈角變淺。中等或大量胸腔積液，可表現(xiàn)為外高內(nèi)低分布均勻的大片致密陰影。肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：痰涂片檢查〔三份痰標(biāo)本：夜間痰、清晨痰和即時(shí)痰〕檢查方法：直接涂片法〔陽(yáng)性率30-50%〕、集菌痰涂片法染色方法：萋-尼氏抗酸染色法、熒光染色法分枝桿菌別離培養(yǎng)法：改進(jìn)羅氏培養(yǎng)基〔4-8周〕，Bactec-MGIT-960系統(tǒng)〔快速培養(yǎng)〕肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核菌素試驗(yàn)：采用結(jié)核菌純蛋白衍化物〔PPD〕，72小時(shí)〔48-96〕查驗(yàn)反響。以局部皮下硬結(jié)為準(zhǔn)。陰性：硬結(jié)平均直徑＜5MM或無反響；一般陽(yáng)性：硬結(jié)平均直徑5MM-9MM；中度陽(yáng)性：硬結(jié)平均直徑10MM-19MM;強(qiáng)陽(yáng)性：硬結(jié)平均直徑≥20MM(兒童≥15MM〕或局部出現(xiàn)水泡、壞死及淋巴管炎肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核菌素試驗(yàn)的假陰性反響：變態(tài)反響前期：從結(jié)核菌感染到產(chǎn)生過敏反響約需1個(gè)多月，在過敏反響前期，結(jié)素試驗(yàn)無反響；免疫系統(tǒng)受干擾：急性傳染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有過敏反響暫時(shí)受到抑制，呈陰性反響；免疫功能低下：急性、重癥結(jié)核病，如急性粟粒型結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎或病人瀕危時(shí)，腫瘤，結(jié)節(jié)病和艾滋病等結(jié)素反響可降低或無反響；但隨著病情好轉(zhuǎn)，結(jié)素試驗(yàn)可轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反響；結(jié)核菌素試劑失效或接種方法錯(cuò)誤，也可呈陰性反響。肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)纖維支氣管鏡及其他內(nèi)窺鏡檢查：吸取分泌物、刷檢、活檢，以及支氣管或支氣管灌洗液檢查?？商峁┎±韺W(xué)及細(xì)菌學(xué)證據(jù)；．胸膜、肺的活體組織檢查：經(jīng)皮針吸活檢、經(jīng)胸腔鏡行胸膜、肺活檢以及開胸胸膜、肺活檢等，其中最常用也是最易被接受的是經(jīng)胸壁皮膚針刺活檢。肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)分子生物學(xué)及免疫學(xué)檢查：聚合酶鏈反響〔PCR〕，血清學(xué)檢測(cè)，細(xì)胞因子檢查。診斷性、試驗(yàn)性治療：診斷性治療不要用既抗炎又抗結(jié)核的藥物；試驗(yàn)性治療要注意抗結(jié)核治療3～4周仍不退熱者，應(yīng)考慮有無繼發(fā)感染或藥物熱、或系耐藥結(jié)核菌感染和抗結(jié)核治療過程中可能發(fā)生的“暫時(shí)惡化〞的鑒別。流行病學(xué)：大多不易查出其傳染源。

肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷：浸潤(rùn)性肺結(jié)核應(yīng)與細(xì)菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生蟲病相鑒別；肺結(jié)核球與周圍性肺癌、炎性假瘤、肺錯(cuò)構(gòu)瘤和肺隔離癥相鑒別；血行播散性肺結(jié)核與支氣管肺泡細(xì)胞癌、含鐵血紅素沉著癥和彌漫性肺間質(zhì)病相鑒別；肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌、淋巴瘤和結(jié)節(jié)病相鑒別;肺結(jié)核空洞與癌性空洞、肺囊腫和囊性支氣管擴(kuò)張相鑒別；結(jié)核性胸膜炎與各種漏出性胸腔積液、癌性胸腔積液和肺炎旁胸腔積液相鑒別。肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷原那么：肺結(jié)核的診斷是以細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查為主，結(jié)合胸部影像學(xué)、流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)、必要的輔助檢查及鑒別診斷，進(jìn)行綜合分析作出。肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診病例：包括涂陽(yáng)肺結(jié)核、僅培陽(yáng)肺結(jié)核和肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者三類。1〕涂陽(yáng)肺結(jié)核：凡符合以下三項(xiàng)之一者為涂陽(yáng)肺結(jié)核病例。①2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性。②1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性加肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)。③1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2〕僅培陽(yáng)肺結(jié)核：同時(shí)符合以下兩項(xiàng)者為僅培陽(yáng)肺結(jié)核病例。①痰涂片陰性；②肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。3〕肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例：凡符合以下條件之一者為臨床診斷病例〔涂陰肺結(jié)核〕。1〕三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑病癥。2〕三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。3〕三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性。肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)4〕三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者。5〕三次痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。符合臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)，但確因無痰而未做痰菌檢查的未痰檢肺結(jié)核按涂陰肺結(jié)核注：胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變指：與原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎任一種肺結(jié)核病變影像學(xué)表現(xiàn)相符。肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：凡符合以下條件之一者為疑似病例。1〕5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑病癥同時(shí)有與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史，或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。2〕僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核性胸膜炎診斷要點(diǎn)1.在胸水中查到結(jié)核分枝桿菌或胸膜活檢病理學(xué)檢查為結(jié)核病變可確診。2.具有典型的胸膜炎病癥及體征，同時(shí)符合以下輔助檢查指標(biāo)中至少一項(xiàng)者或臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液，可診斷為結(jié)核性干性或滲出性胸膜炎。〔1〕結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)反響≥15mm；〔2〕血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；〔3〕肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；〔4〕胸水常規(guī)及生化檢查符合結(jié)核性滲出液改變。

結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核包括急性血行播散性肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)、亞急性血行播散性肺結(jié)核及慢性血行播散性肺結(jié)核結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)

繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型，包括浸潤(rùn)性、纖維空洞及干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎及結(jié)核性膿胸其他肺外結(jié)核：按部位及臟器命名結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)

分為初治和復(fù)治初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時(shí)間少于一個(gè)月的新發(fā)病例復(fù)治：凡既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物一個(gè)月以上的新發(fā)、復(fù)發(fā)、初治失敗病例關(guān)于結(jié)核病控制的現(xiàn)代觀點(diǎn)結(jié)核病的傳染源：痰涂片檢查陽(yáng)性的肺結(jié)核病人關(guān)于結(jié)核病控制的現(xiàn)代觀點(diǎn)傳播途徑：呼吸道傳染〔最主要途徑〕，飛沫傳播〔最主要的方式〕，當(dāng)排菌肺結(jié)核病人在咳嗽〔約3500個(gè)/每次〕噴嚏〔約100萬/每次〕或說話〔5分鐘相當(dāng)1次咳嗽〕時(shí)向空氣中排出大量含結(jié)核菌的飛沫，直徑大于10μm的飛沫隨即落地，1～10μm的飛沫在空氣中懸浮，水分蒸發(fā)成為懸浮于空氣中的含有結(jié)核菌的微滴核〔飛沫核〕，被正常人吸入而感染。關(guān)于結(jié)核病控制的現(xiàn)代觀點(diǎn)再生氣溶膠〔塵埃〕傳染，隨地吐痰，枯燥后形成再生氣溶膠，被吸入感染。結(jié)核桿菌在枯燥的痰中可存活6～8個(gè)月，隨塵土飛揚(yáng)空氣中的結(jié)核桿菌可保持傳染性8～10天。消化道傳染多由飲用未經(jīng)消毒的患結(jié)核病牛牛乳引起，人的消化道對(duì)結(jié)核菌有較強(qiáng)的抵抗力，少量進(jìn)入，易被胃酸殺滅，大量進(jìn)入，有可能感染。關(guān)于結(jié)核病控制的現(xiàn)代觀點(diǎn)易感者未受結(jié)核感染的人是結(jié)核病的易感人群，一旦受到結(jié)核桿菌的傳播，具有普遍的易感性。關(guān)于結(jié)核病控制的現(xiàn)代觀點(diǎn)現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的核心措施：通過發(fā)現(xiàn)涂片陽(yáng)性病人，實(shí)施全程督導(dǎo)下的化學(xué)療法，提高病人規(guī)律用藥，減少耐藥病例的發(fā)生，到達(dá)提高治愈率，從而使健康人群減少受到結(jié)核桿菌的感染的可能，逐步減少發(fā)病–控制傳染源。新生兒接種BCG，減少兒童重癥結(jié)核病的發(fā)生〔結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核〕。預(yù)防性治療：對(duì)結(jié)核菌感染者進(jìn)行關(guān)于結(jié)核病控制的現(xiàn)代觀點(diǎn)化療的原那么：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用肺結(jié)核病人不住院治療和住院治療效果一樣，且不增加家庭接觸者的感染時(shí)機(jī)初治肺結(jié)核病人使用標(biāo)準(zhǔn)化療方案，規(guī)律服藥6個(gè)月，治愈率可達(dá)90%以上間歇服藥和每日服藥效果一樣頓服效果好于分次服藥痰涂片檢查時(shí)判斷治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)在各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)：對(duì)所有的肺結(jié)核可疑病癥者和疑似肺結(jié)核病人免費(fèi)檢查〔X線胸片、痰檢和PPD試驗(yàn)〕對(duì)所有活動(dòng)性肺結(jié)核病人免費(fèi)提供國(guó)家統(tǒng)一采購(gòu)的抗結(jié)核藥物各級(jí)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和農(nóng)村基層預(yù)防保健組織免費(fèi)對(duì)肺結(jié)核病人落實(shí)全程督導(dǎo)管理學(xué)校結(jié)核病控制工作學(xué)校結(jié)核病控制工作開展經(jīng)常性的肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)工作定期組織開展結(jié)核病健康檢查：在按要求對(duì)教職員工和學(xué)生進(jìn)行健康檢查時(shí)，肺結(jié)核應(yīng)列為必檢內(nèi)容。認(rèn)真執(zhí)行晨檢和因病缺勤追查制度，在晨檢、因病缺勤追查和日常工作中發(fā)現(xiàn)結(jié)核病可疑病癥者要及時(shí)推薦到轄區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查學(xué)校結(jié)核病控制工作學(xué)校結(jié)核病控制工作學(xué)校結(jié)核病控制工作結(jié)核病防控措施涂陽(yáng)肺結(jié)核患者在排菌期休學(xué)，在家隔離治療，由家庭所在結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)落實(shí)全程督導(dǎo)化療；重癥需要住院治療的肺結(jié)核病人，到結(jié)核病?？漆t(yī)院住院治療，出院后回家庭所在結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)落實(shí)全程督導(dǎo)化療，待期傳染性消失〔痰菌檢查陰性〕后，可以復(fù)學(xué)；涂陰肺結(jié)核結(jié)核病患者，可以在學(xué)校醫(yī)生的全程督導(dǎo)化療管理下，繼續(xù)上學(xué)；學(xué)校結(jié)核病控制工作對(duì)患者的痰液嚴(yán)格進(jìn)行消毒〔可用1000mg/L～2000mg/L有效氯消毒液，作用30～60分鐘〕；對(duì)患者學(xué)習(xí)、生活或居住的環(huán)境，如教室、宿舍等定期進(jìn)行消毒〔可用0.5%～1.0%過氧乙酸溶液薰蒸或過氧化氫復(fù)方空氣消毒劑噴霧；也可用紫外線照射消毒〕，并要加強(qiáng)開窗通風(fēng)換氣，保持空氣流通。對(duì)患者使用的被褥等物品要進(jìn)行晾曬。學(xué)校結(jié)核病控制工作對(duì)密切接觸者：對(duì)PPD試驗(yàn)結(jié)果強(qiáng)陽(yáng)性、胸片正常密切接觸者，在自愿的情況下〔不主張統(tǒng)一組織〕可以在當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)或校醫(yī)的指導(dǎo)下予以抗結(jié)核預(yù)防性服藥，并安排專人負(fù)責(zé)預(yù)防服藥的督導(dǎo)管理和服藥過程中副反響的處理。預(yù)防性服藥推薦方案：假設(shè)采用異煙肼和利福平聯(lián)合服藥，那么為3個(gè)月方案；異煙肼和利福噴丁，每周服藥兩次，共服3個(gè)月；對(duì)其它密切接觸者建議定期進(jìn)行隨訪復(fù)查，或一旦出現(xiàn)肺結(jié)核的可疑病癥，應(yīng)立即到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診檢查。學(xué)校結(jié)核病控制工作定期開展結(jié)核病健康教育活動(dòng)至少每學(xué)期一節(jié)結(jié)核病健康教育課定期以板報(bào)、播送、宣傳單等多種形式開展結(jié)核病宣傳，使教職員工了解結(jié)核病、認(rèn)識(shí)結(jié)核病、遠(yuǎn)離結(jié)核病。讓我們結(jié)核病防治系統(tǒng)與教育系統(tǒng)攜起手來，共創(chuàng)無結(jié)核病的和諧校園！

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