急救護理學(xué)第八章理化因素急癥患者的救護講解

急救護理學(xué)第八章：理化因素急癥患者的救護掌握常見意外傷害的救護措施。熟悉常見意外傷害的概念和病情評估內(nèi)容。了解常見意外傷害的病因和發(fā)病機制。知識目標(biāo)丨ZHISHIMUBIAO技能目標(biāo)丨JINENGMUBIAO能在臨床實踐中對不同的意外傷害患者實施相應(yīng)的緊

急救護措施。CONTENT中暑溺水0102電擊傷03第一節(jié)中暑患者，男，60歲，在烈日下勞動4

h后感到頭暈、乏力，隨即神志不清，暈倒在地，被家人緊急送往醫(yī)院急診。入院查體：體溫41

℃，心率130次/min，血壓90/60mmHg，深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑1.5mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音正常，未聞及干、濕啰音，心律齊，雙下肢陣發(fā)性抽搐，大、小便失禁。頭顱CT未見異常。患者既往體健。請思考：1．該患者最可能的診斷是什么？2．應(yīng)采取哪些緊急處理措施？案例導(dǎo)入6中暑（heatillness）是指在高溫環(huán)境下，體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，從而引起以心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主要表現(xiàn)的一種急性熱損傷性臨床綜合征。一、病因與發(fā)病機制7（一）病因1．機體產(chǎn)熱增加2．機體散熱減少3．機體熱適應(yīng)能力下降在高溫或烈日暴曬等環(huán)境下，長時間從事強體力勞動或運動強度較大，產(chǎn)熱﹥散熱。在溫度高（﹥32℃）、濕度大（﹥60%）、輻射強和通風(fēng)不良的環(huán)境中，機體散熱減少，散熱<產(chǎn)熱。老年人、產(chǎn)婦、糖尿病患者、心血管疾病患者、下丘腦病變者以及久病臥床者，處于通風(fēng)不良、空氣潮濕、溫度較高的室內(nèi)，機體的調(diào)節(jié)能力下降，對熱適應(yīng)能力下降，易發(fā)生代謝紊亂。一、病因與發(fā)病機制8（二）發(fā)病機制1.人體適宜溫度20～25℃，相對濕度為40%～60%。2.散熱輻射、傳導(dǎo)、對流（70%）、蒸發(fā)（14%）、其他。3.產(chǎn)熱與散熱處于動態(tài)平衡，體溫維持37℃左右。產(chǎn)熱增加體溫調(diào)節(jié)中樞皮膚血管擴張心跳加快，心肌收縮力增強心排出量增加經(jīng)皮膚血管的血流增加散熱增加一、病因與發(fā)病機制9（二）發(fā)病機制而當(dāng)周圍環(huán)境溫度超過體表溫度時，人體散熱受到嚴(yán)重影響，造成體內(nèi)熱量蓄積，從而引起中暑。高溫強體力勞動環(huán)境下，機體大量出汗，引起失水、失鹽，若以失鹽為主或單純補水未補鹽則導(dǎo)致血液中鈉、氯濃度降低，引起肌肉痙攣，發(fā)生熱痙攣；若大量失水則導(dǎo)致血液濃縮、血容量不足，易引起周圍循環(huán)衰竭，發(fā)生熱衰竭。當(dāng)外界環(huán)境溫度升高時，機體散熱不足，體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，體內(nèi)熱量蓄積，體溫急劇上升，則發(fā)生熱射病。二、護理評估10（一）健康史詢問患者有無引起機體產(chǎn)熱增加、散熱減少或熱適應(yīng)能力下降的原因存在，如有無在高溫環(huán)境下長時間工作、勞動，未及時補充水分或含鹽飲料等。11（二）臨床表現(xiàn)1．中暑先兆2．輕度中暑3．重度中暑在高溫環(huán)境下工作、勞動一定時間后，患者出現(xiàn)大汗、口渴、頭暈、眼花、胸悶、全身乏力、注意力不集中、體溫正?；蚵愿撸ú怀^38

℃）等癥狀。及時脫離高溫環(huán)境，安靜休息，補充水、鹽，短時間內(nèi)可恢復(fù)正常。除有先兆中暑癥狀外，患者又兼有以下癥狀表現(xiàn)：體溫上升到38

℃以上，面色潮紅，胸悶、心悸，或有早期周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，如面色蒼白、四肢皮膚濕冷、脈搏細速、血壓下降等。經(jīng)及時有效處理，3～4

h可恢復(fù)正常。

患者除具有輕度中暑的癥狀外，還伴有痙攣、暈厥或昏迷。重度中暑在臨床上包括熱痙攣、熱衰竭和熱射病三種類型。12（二）臨床表現(xiàn)類

型發(fā)病人群臨床表現(xiàn)熱痙攣健康青壯年體溫?zé)o明顯升高，四肢無力，肌肉痙攣，以腓腸肌痙攣最為多見，也可因腸道平滑肌痙攣出現(xiàn)急性腹痛熱衰竭老年人、兒童、慢性病患者及熱適應(yīng)能力差者最常見的類型。體溫輕度升高，頭痛、頭暈、面色蒼白、出冷汗、脈搏細數(shù)、血壓下降、暈厥或意識障礙熱射病高溫環(huán)境下從事體力勞動時間較長者最嚴(yán)重的類型。體溫迅速升高，達41

℃以上。出現(xiàn)“三聯(lián)征”，即高熱、無汗、意識障礙。分為勞力性熱射病和非勞力性熱射病熱痙攣、熱衰竭和熱射病的區(qū)別13（三）輔助檢查1．血液檢查外周血白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞比例升高伴核左移，血鈉、血氯降低，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度增高，血尿素氮、血肌酐升高。2．尿常規(guī)檢查尿液中出現(xiàn)不同程度的蛋白尿、血尿和管型尿。三、救治原則141．脫離高溫環(huán)境迅速將患者搬離高溫環(huán)境，安置到陰涼、通風(fēng)的地方，解開或脫去外衣，讓患者平臥休息。2．降溫對輕癥患者，用冷水反復(fù)擦拭全身，直至體溫降至38

℃以下。對體溫持續(xù)在38.5

℃以上者，給予口服解熱鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、吲哚美辛等。3．補充液體如患者神志清楚，無惡心、嘔吐，可飲用含鹽清涼飲料或淡鹽水脫離高溫環(huán)境、迅速有效降溫、對癥處理保護重要臟器功能院內(nèi)救護15院內(nèi)救護保持快速、有效降溫是搶救重度中暑的關(guān)鍵，通常應(yīng)在lh內(nèi)使直腸溫度降至38℃左右。（1）物理降溫：①環(huán)境降溫。②體表降溫。③體內(nèi)降溫。（2）藥物降溫：1．降溫16院內(nèi)救護密切觀察病情，保持呼吸道通暢，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，積極防治并發(fā)癥。①中暑衰竭：糾正失水、失鈉、血容量不足，輸入5%葡萄糖鹽水1500-2000ml。②中暑痙攣：補充足量液體，監(jiān)測血電解質(zhì)，使用葡萄糖酸鈣靜脈注射。③中暑高熱：糾正高熱，注意生命體征、神志變化及各臟器功能狀況。④日射?。簢?yán)密觀察意識、瞳孔等變化，保持呼吸道通暢。2．對癥處理四、護理措施17（一）保持有效降溫①環(huán)境降溫。將患者安置在20～25

℃的房間內(nèi)。②體表降溫?？煞胖帽诨颊叩念^部、腋窩、頸部、腹股溝等處，或用冰水或酒精擦拭患者全身，或?qū)⒒颊咧糜?

℃的冷水中浸浴?；?5℃冷水浸浴。③體內(nèi)降溫。體表降溫?zé)o效者，用4-10℃冰鹽水洗胃或灌腸，或用4

℃葡萄糖生理鹽水1

000

-2000mL靜脈滴注。有條件者10℃低溫透析液透析。四、護理措施18（2）藥物降溫：①解熱劑降溫，如阿司匹林，柴胡注射液；25～50mg氯丙嗪加入500mL的4

℃葡萄糖生理鹽水中快速靜脈滴注。②水合氯醛加冰鹽水低壓灌腸；③氯丙嗪或地塞米松，加入500毫升葡萄糖鹽水中靜脈滴注，2小時內(nèi)滴完。四、護理措施19（二）密切觀察病情變化降溫效果觀察：監(jiān)測肛溫15～30min測量一次，低于38℃停止降溫；觀察末梢循環(huán)；血壓下降低于80mmHg停止降溫。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，密切注意神志、瞳孔的變化及皮膚出汗情況。觀察與高熱同時存在的其他癥狀，（三）加強基礎(chǔ)護理口腔護理、防止壓瘡、加強營養(yǎng)支持等。20（四）健康指導(dǎo)進行預(yù)防中暑的衛(wèi)生宣傳。補充含鹽清涼飲料與營養(yǎng)。改善勞動環(huán)境與居住條件。重視老、弱、病、孕的夏季保健。執(zhí)行有關(guān)高溫作業(yè)禁忌證規(guī)定。第二節(jié)溺水患者的救護患兒，男，8歲，在水塘邊玩耍時不慎落入水塘。5min后被救起，出現(xiàn)昏迷，身體濕冷，面唇發(fā)紫，口、鼻腔內(nèi)有大量泡沫液，呼吸淺慢、不規(guī)則，雙肺布滿濕啰音，心率40次/min，心音弱。請思考：對該患兒應(yīng)如何進行急救？案例導(dǎo)入23淹溺是指人淹沒于水或其他液體中，由于液體、污泥、雜草等物堵塞呼吸系統(tǒng)或由于受強烈刺激造成反射性喉痙攣，引起窒息、缺氧、血液滲透壓改變、電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重者最后造成呼吸停止和心臟停搏而死亡。從水中救出后暫時性窒息，尚有大動脈搏動者稱為近乎淹溺。淹溺后窒息合并心臟停搏者稱為溺死。一、病因與發(fā)病機制241.不會游泳者意外落水、潛水意外、交通事故、功勞災(zāi)害或投水自殺2.游泳時間過長力氣耗竭、或受冷水刺微發(fā)生肢體抽搐，或肢體被植物纏繞而淹沒于水中。3.在跳水時頭撞硬物發(fā)生顱腦外傷4.人水前過量飲酒或使用過量自的鎮(zhèn)靜藥物，或患有心臟、腦血管癲癇及其他不能勝任游泳的疾病，或游泳時疾病急性發(fā)作而導(dǎo)致淹溺。（一）病因一、病因與發(fā)病機制25（二）發(fā)病機制1．干性淹溺當(dāng)人被淹沒后，由于強烈的刺激，如驚慌、恐懼、驟然寒冷等，引起喉頭發(fā)生反射性痙攣，導(dǎo)致聲門關(guān)閉，造成呼吸道完全梗阻而窒息死亡。呼吸道和肺泡內(nèi)很少或無水吸入。干性淹溺約占淹溺者的10%。2．濕性淹溺當(dāng)人淹沒于水中后，為避免水進入呼吸道，進行本能的屏氣和掙扎，但由于缺氧，被迫深呼吸，使大量的水或其他雜物進入呼吸道和肺泡，堵塞氣道，引起窒息，使肺失去通氣、換氣功能，引起嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，導(dǎo)致發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。濕性淹溺約占淹溺者的90%。一、病因與發(fā)病機制26（二）發(fā)病機制1．淡水淹溺一、病因與發(fā)病機制27（二）發(fā)病機制2．海水淹溺28淡水淹溺與海水淹溺的病理生理特點比較淡水淹溺海水淹溺血容量增加減少血液性狀血液稀釋血液濃縮紅細胞損害大量很少血漿電解質(zhì)變化低鈉、低氯、高鉀、低蛋白血癥高血鈉、高血鈣、高血鎂心室顫動常見極少發(fā)生主要致死原因急性肺水腫、腦水腫，心力衰竭、心室顫動急性肺水腫、腦水腫、心力衰竭二、護理評估29向淹溺者的陪同人員詳細詢問淹溺發(fā)生的時間、地點，水源性質(zhì)等，以及有無采取急救措施。（一）健康史30（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀近乎淹溺者可有頭痛或視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰。海水淹溺者口渴感明顯,最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。2.體征：皮膚發(fā)紺,顏面青紫腫脹,眼球結(jié)膜充血,口鼻充滿泡沫、泥沙、雜草等。近乎淹溺者常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)改變,如煩躁不安、昏迷、抽搐、肌張力增高等。呼吸淺快、不規(guī)則或停止。肺部布滿濕啰音,偶有喘鳴音。脈搏細速或不能觸及、心律失常、心音微弱或消失。腹部膨脹，四肢厥冷。有時可合并骨折或頭、頸部損傷。31（三）輔助檢查1．動脈血氣分析和pH測定淹溺患者表現(xiàn)出不同程度的低氧血癥和酸中毒。白細胞輕度增高。淡水淹溺者可出現(xiàn)血滲透壓降低、溶血，血漿低鈉、低氯、高鉀血癥,血和尿中出現(xiàn)游離血紅蛋白。海水淹溺者出現(xiàn)血液濃縮,血鈣、血鎂增高,可出現(xiàn)輕度高鈉、高氯血癥。2．血液、尿檢查3．心電圖檢查常表現(xiàn)為竇性心動過速、非特異性ST段和T波改變,病情嚴(yán)重時出現(xiàn)室性心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯。淹溺患者胸部X線檢查常顯示有斑片狀浸潤，有時出現(xiàn)典型的肺水腫征象。4．X線檢查三、病情判斷32有確切的淹溺史和/或下列癥狀,如面部青紫腫脹、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止;口、鼻充滿泡沫或污泥;腹部膨脹,胃內(nèi)充滿水呈胃擴張,即可診斷為淹溺。四、救治原則33（一）現(xiàn)場救護1．迅速將淹溺者救出水面救護者保持冷靜，脫去衣褲、鞋靴，迅速游到淹溺者附近，盡量從背面接近淹溺者，用一只手從淹溺者腋下插入握住其對側(cè)的手，或從背后抱住其頭頸，以仰泳的方式游向岸邊。如果淹溺者沉入水底，救護者應(yīng)潛入水底，接近淹溺者，由背后拖腋將淹溺者帶出水面。拖拉淹溺者時，盡量保證其頭、面部露出水面。脫離水面，暢通氣道，心肺復(fù)蘇，對癥處理34352．保持呼吸道通暢清醒者須進行倒水處理。倒水時間控制1分鐘以內(nèi)。（1）膝頂法；（2）肩頂法；（3）抱腹法清除淹溺者口、鼻中的淤泥、雜草等異物，有義齒者取出義齒，松解衣領(lǐng)和腰帶。對嘔吐者，將其頭偏向一側(cè)去除嘔吐物，以確保呼吸道通暢。3．心肺復(fù)蘇4．迅速轉(zhuǎn)運36膝頂法肩頂法抱腹法37（二）院內(nèi)救護1.維持呼吸、循環(huán)功能2.防治低體溫換下濕衣褲，蓋被子保暖3.維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒海水淹溺：絕不可輸鹽水?？奢?%GS或血漿或低分子右旋糖酐；淡水淹溺：靜滴2%～3%NS500ml以糾正血液稀釋。4.對癥處理四、護理措施381．輸液護理2．復(fù)溫護理：主動復(fù)溫、被動復(fù)溫3．病情觀察4．防治并發(fā)癥5．心理護理6．健康教育第三節(jié)電擊傷患者，男，38歲，在車間整理操作用品時不慎觸碰到掉在地上的一根電線，立即倒地，失去意識。請思考：應(yīng)如何對該患者進行救護？案例導(dǎo)入41電擊傷俗稱觸電，是指一定量的電流通過人體引起全身或局部的組織損傷及功能障礙，嚴(yán)重者發(fā)生心搏和呼吸驟停。包括超高壓電或雷擊傷、高壓電傷和低壓電傷三種類型。一、病因與發(fā)病機制42（一）病因①人體直接接觸電源②電流或靜電負荷經(jīng)空氣或其他介質(zhì)電擊人體一、病因與發(fā)病機制431.電流種類交流電與直流電。2.電流強度50mA以上心室顫動或心臟停搏。3.電壓高低直流電壓380V以下極少引起傷亡事故，交流電65V以上造成觸電危險。（二）發(fā)病機制一、病因與發(fā)病機制444.人體電阻小→大為血管→神經(jīng)→肌肉→皮膚→脂肪→肌腱→骨組織。若皮膚潮濕、過水，電阻就會大大減低。

5.通電途徑凡電流流經(jīng)心臟、腦干、脊髓可致嚴(yán)重后果。6.電流接觸時間電流損傷與時間成正比。（二）發(fā)病機制二、護理評估45（一）健康史具有直接或間接接觸帶電物體的受傷史46（二）臨床表現(xiàn)→1．全身表現(xiàn)鑒別點輕

型重

型發(fā)病情況觸電者瞬間接觸電壓低、電流弱的電源，引起肌肉強烈收縮，人體被彈離電流多發(fā)生在電壓高、電阻小、電流強的情況下，電擊后未能及時脫離電源，遭受電損害時間較長臨床表現(xiàn)精神緊張、面色蒼白、表情呆滯、呼吸和心跳加快；敏感者可出現(xiàn)暈厥、短暫意識喪失神志清醒者表現(xiàn)為恐懼、驚慌、呼吸頻率增快；神志不清者表現(xiàn)為肌肉抽搐、呼吸不規(guī)則、血壓下降、心律失常，心臟停搏。電擊傷全身表現(xiàn)的分型47（二）臨床表現(xiàn)→2．局部表現(xiàn)電擊傷的局部表現(xiàn)鑒別點低壓電引起的電燒傷高壓電引起的電燒傷燒傷面積和深度損傷面積小，呈橢圓形或圓形，焦黃或灰白色，創(chuàng)面干燥，邊緣整齊，與正常皮膚分界清楚損傷面積不大，但可深達肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼，有“口小底大，外淺內(nèi)深”的特征進出口一處進口，一處出口一處進口，多處出口燒傷程度不損傷內(nèi)臟可造成血管壁變性、壞死或血管栓塞，引起繼發(fā)性出血或組織繼發(fā)性壞死50（二）臨床表現(xiàn)→3．并發(fā)癥精神異常、心律失常、肢體癱瘓、繼發(fā)性性出血、急性腎功能衰竭、內(nèi)臟破裂或穿孔、周圍神經(jīng)病51（三）輔助檢查電擊傷早期可出現(xiàn)肌酸磷酸激酶及其同工酶的活性增高，如尿液呈茶褐色表示血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。實驗室檢查三、救治原則52（一）現(xiàn)場救護1．迅速脫離電源迅速脫離電源是電擊傷急救至關(guān)重要的第一步。應(yīng)根據(jù)觸電現(xiàn)場的情況，選擇最安全、最合適的脫離電源的方法。（1）關(guān)閉電源。（2）挑開電線。（3）切斷電線。（4）拉開觸電者2．檢查病情對輕型觸電者，就地休息觀察1～2

h；對無意識、心搏和呼吸驟停者，需立即進行心肺復(fù)蘇。迅速脫離電源、呼吸心跳驟停者給與心肺復(fù)蘇，處理創(chuàng)面53（一）現(xiàn)場救護3．創(chuàng)面和損傷處理對局部