趙丹膠質(zhì)瘤卒中診治討論

THANKYOU膠質(zhì)瘤卒中診治討論神經(jīng)外科趙丹2016年4月長沙THANKYOU李XX，女，56歲2015-03-09突發(fā)癲癇小發(fā)作，持續(xù)約15秒急診查顱腦CTTHANKYOU2015-04-01完善顱腦MR+C懷疑腫瘤性病變，病人及家屬不同意進(jìn)一步檢查及治療THANKYOU2015-06-03復(fù)查顱腦MR+C（較上次間隔2個(gè)月）懷疑惡性腫瘤，入院準(zhǔn)備手術(shù)治療THANKYOU完善術(shù)前檢查準(zhǔn)備限期手術(shù)手術(shù)前夜突發(fā)意識不清，癲癇大發(fā)作約30秒，惡心、嘔吐，右側(cè)瞳孔固定光反應(yīng)消失急查顱腦CT(2015-06-09)：病灶出血，量約70mlTHANKYOU急診行血腫清除，腫瘤切除，去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后病人右側(cè)瞳孔光反應(yīng)回復(fù)，術(shù)后病人清醒，左上肢肌力2級，左下肢肌力3級術(shù)后即刻復(fù)查顱腦CT（2015-06-09）THANKYOU術(shù)后康復(fù)鍛煉，出院前左上肢肌力3級，左下肢4級術(shù)后病理結(jié)果（因腫瘤卒中破壞腫瘤結(jié)構(gòu)，病理送檢腫瘤組織少）由于腫瘤組織太少無法行腫瘤組織送檢基因檢測THANKYOU術(shù)后1個(gè)月復(fù)查顱腦MR+C（2015-07-03）術(shù)后1個(gè)月開始Stupp方案治療替莫唑胺6個(gè)周期的5/28方案維持性化療替莫唑胺75mg/m2同步放化療治療6周術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顱腦MR+C（2015-09-04）病人康復(fù)鍛煉后，左上肢近端肌力5級，遠(yuǎn)端4級，左下肢肌力5級，生活自理。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查顱腦MR+C（2015-11-30）術(shù)后10個(gè)月復(fù)查顱腦MR+C（2016-04-2）顱內(nèi)腫瘤出血的概率為2%~5%【1】，以腦卒中為首發(fā)征兆病例更少，僅為0.6%【2】。惡性腫瘤出血概率會高一些，約為6%【3】，膠質(zhì)瘤的的出血概率約為6.5%~8%【2,3】。在神經(jīng)上皮組織腫瘤當(dāng)中，混合性膠質(zhì)瘤和間變少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤出血概率相對高一些【2，3】。【1】CemilB,TunK:Glioblastomamultiformemimickingarteriovenousmalformation.TurkNeurosurg19:433-436,2009【2】WakaiS:Spontaneousintracranialhemorrhagecausedbybraintumor:itsincidenceandclinicalsignificance.Neurosurgery10:437-444,1982【3】KondziolkaD:Significanceofhemorrhageintobraintumors:clinicopathologicalstudy.JNeurosurg67:852-857,1987腫瘤出血發(fā)生率腫瘤出血原因腫瘤出血源自腫瘤壞死區(qū)域周圍的異常新生血管【2】或腫瘤對大血管的破壞性浸潤【4】，導(dǎo)致血管壁的薄弱和破裂。脆弱的腫瘤血管缺乏神經(jīng)膠質(zhì)網(wǎng)狀組織，使其對腦剪切力的抵抗能力減弱【5】。腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞擴(kuò)增導(dǎo)致局部管腔閉塞或瘤內(nèi)出現(xiàn)動靜脈畸形血管導(dǎo)致腫瘤出血【6】?！?】WakaiS:Spontaneousintracranialhemorrhagecausedbybraintumor:itsincidenceandclinicalsignificance.Neurosurgery10:437-444,1982【4】ZimmermanRA:Computedtomographyofacuteintratumoralhemorrhage.Radiology135:355-359,1980【5】CanSM:Giantcellglioblastomamanifestingastraumaticintracerebralhemorrhage--casereport.NeurolMedChir(Tokyo)42:568-571,2002【6】SchraderB:Spontaneousintracranialhaematomascausedbyneoplasms.ActaNeurochir(Wien)142:979-985,2000疑難討論

Li,X.;Zhou,F.

:ApplicationofComputedTomographyforDifferentialDiagnosisofGliomaStokeandSimpleCerebralHemorrhage.AsianPacificJournalofCancerPrevention,15(8):3425-3428,2014Li,X.;Zhou,F分析45例膠質(zhì)瘤卒中病例和50例腦出血病例CT影像非典型性腫瘤出血與高血壓腦出血鑒別。非典型性腫瘤出血與高血壓腦出血鑒別。（因出血延誤腫瘤診療病例）急診手術(shù)術(shù)前完善顱腦MR+C？術(shù)后清除的組織送病理么？疑難討論術(shù)前術(shù)后3周術(shù)后3個(gè)月立體定向活檢，病理為：星形細(xì)胞瘤WHOⅢ級。給與stupp方案放化療治療，6個(gè)月后病人死亡。后續(xù)治療Choi,GoPark：GliomaMimickingaHypertensiveIntracerebralHemorrhage.JournalofKoreanNeurosurgicalSociety54:125-127,2013膠質(zhì)瘤卒中病人的病理診斷與影像學(xué)及病程進(jìn)展矛盾疑難討論2015-04-012015-03-09抽搐起病2015-06-032015-06-09腫瘤卒中2015-04-012015-03-092015-06-032015-06-0923天63天6天/1.120.5/3.759/16腫瘤卒中腫瘤/水腫體積（單位cm3）腫瘤18倍/水腫4倍出血水腫3倍膠質(zhì)瘤卒中病人的病理診斷與影像及病程進(jìn)展矛盾疑難討論

Kothbauer,PJellinger,KFalment,H：Primarybraintumourpresentingasspontaneousintracerebralhaemorrhage.Actaneurochirurgica,49,35-45,1979Kothbauer,P對430例自發(fā)性腦出血病例尸檢，44例病理診斷為腫瘤出血轉(zhuǎn)移癌膠質(zhì)瘤卒中病人的病理診斷與影像及病程進(jìn)展矛盾疑難討論

Li,X.;Zhou,F.

:ApplicationofComputedTomographyforDifferentialDiagnosisofGliomaStokeandSimpleCerebralHemorrhage.AsianPacificJournalofCancerPrevention,15(8):3425-3428,2014Li,X.;Zhou,F回顧分析2009-2013的45例膠質(zhì)瘤卒中病人膠質(zhì)瘤卒中病人的病理診斷與影像及病程進(jìn)展矛盾該病例病理診斷為星形細(xì)胞瘤Ⅱ級？病理學(xué)還有那些新技術(shù)能幫助診斷？疑難討論膠質(zhì)瘤卒中病人，術(shù)中腫瘤組織少，如何完善基因檢測？疑難討論癌癥基因圖譜計(jì)劃（TCGA）●前神經(jīng)原型●神經(jīng)原型●經(jīng)典型●間質(zhì)型

Purdom,EWang,V：IntegratedgenomicanalysisidentifiesclinicallyrelevantsubtypesofglioblastomacharacterizedbyabnormalitiesinPDGFRA,IDH1,EGFR,andNF1.CancerCell,17(1):98-110,2010膠質(zhì)瘤卒中病人，術(shù)中腫瘤組織少，如何完善基因檢測？疑難討論

Ohgaki,HKleihues,P.Thedefinitionofprimaryandsecondaryglioblastoma.ClinCancerRes,19(4):764-772,2013Ohgaki,H等的研究發(fā)現(xiàn)基因檢測可以鑒別原發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和繼發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤并指導(dǎo)后期治療膠質(zhì)瘤卒中病人，術(shù)中腫瘤組織少，如何完善基因檢測？疑難討論膠質(zhì)瘤卒中病人，術(shù)中腫瘤組織少，如何完善基因檢測？疑難討論中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南（2015）膠質(zhì)瘤卒中病人，術(shù)中腫瘤組織少，如何完善基因檢測？疑難討論膠質(zhì)瘤卒中病人，術(shù)中腫瘤組織少，如何完善基因檢測？如何克服腫瘤組織極少的困擾？（增敏方法）是否可以通過病人其它樣本檢驗(yàn)？（血液、毛發(fā)等）疑難討論是否需要行顱骨修補(bǔ)和手術(shù)時(shí)機(jī)病人術(shù)后顱骨缺損，并間斷癲癇發(fā)作（口服德巴金仍約2個(gè)月1次）是否性顱骨修補(bǔ)？何時(shí)行顱骨修補(bǔ)？疑難討論是否需要行顱骨修補(bǔ)和手術(shù)時(shí)機(jī)疑難討論

Broughton,ElliePobereskin：Sevenyearsofcranioplastyinaregionalneurosurgicalcentre.BritishJournalofNeurosurgery,28(1):34-39,2014%總體并發(fā)癥20%死亡2%硬膜外出血6%感染10%其它2%Broughton等，觀察性研究2004-2011年87例顱骨修補(bǔ)的病例，發(fā)現(xiàn)顱骨修補(bǔ)術(shù)并不是低風(fēng)險(xiǎn)操作，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。是否需要行顱骨修補(bǔ)和手術(shù)時(shí)機(jī)疑難討論

Paredes：Cranioplastyafterdecompressivecraniectomy.Aprospectiveseriesanalyzingcomplicationsandclinicalimprovement..Neurocirugia,26(3):115-125,2015

Paredes等，觀察性研究2009-2013年55例顱骨修補(bǔ)的病例結(jié)論：顱骨修補(bǔ)與其它神經(jīng)外科手術(shù)相比是并發(fā)癥高的手術(shù)（18.9%）。高齡、較差的神經(jīng)功能狀態(tài)、早起修補(bǔ)手術(shù)（≤85天）是獨(dú)立的并發(fā)癥危險(xiǎn)因素是否需要行顱骨修補(bǔ)和手術(shù)時(shí)機(jī)疑難討論

Paredes：Cranioplastyafterdecompressivecraniectomy.Aprospectiveseriesanalyzingcomplicationsandclinicalimprovement..Neurocirugia,26(3):115-125,2015

Paredes等，觀察性研究2009-2013年55例顱骨修補(bǔ)的病例結(jié)論：顱骨修補(bǔ)手術(shù)可以完善顱骨保護(hù)功能和外觀改善帶來很大的臨床好處。

早期修補(bǔ)手術(shù)和大骨窗缺失修補(bǔ)手術(shù)可以加強(qiáng)臨床功能恢復(fù)。是否需要行顱骨修補(bǔ)和手術(shù)時(shí)機(jī)病人由于術(shù)后需完成腦放療，并且放療后腦水腫，未行早起修補(bǔ)手術(shù)病人目前術(shù)后10個(gè)月，每日口服德巴金500mg日二次+開普蘭500mg日一次，間斷癲癇發(fā)作，平均2個(gè)月1次。目前復(fù)查腫瘤未復(fù)發(fā)，是否完善顱骨修補(bǔ)手術(shù)？疑難討論本病例已完成6次5/28維持性化療，是否考慮繼續(xù)行長周期化療?疑難討論

Seiz：Long-termadjuvantadministrationoftemozolomideinpatientswithglioblastomamultiforme:experienceofasingleinstitution.JournalofCancerResearchandClinicalOncology,136(11):1691-1695,2010

Seiz等，對114例替莫唑胺化療病例研究：長周期替莫唑胺化療是安全的、有效的。替莫唑胺長周期化療是膠質(zhì)瘤病人預(yù)后重要的的獨(dú)立的受益因素。本病例已完成6次5/28維持性化療，是否考慮繼續(xù)行長周期化療?疑難討論Mannas：Long-termtreatmentwithtemozolomideinmalignantglioma.JournalofClinicalNeuroscience,21(1)